醫(yī)療暴力事件如何影響醫(yī)患信任*
——基于認(rèn)知與歸因的視角

池上新

一、問題的提出

2022年7月9日，上海某三甲醫(yī)院一男子持刀砍傷4名醫(yī)護(hù)人員和群眾，再次將醫(yī)患關(guān)系問題推至公眾面前。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，成千上萬醫(yī)護(hù)人員逆向而行，盡顯醫(yī)者風(fēng)骨。然而，據(jù)人民日報(bào)健康客戶端記者的不完全統(tǒng)計(jì)，僅僅從疫情爆發(fā)到2020年3月30日這段時(shí)間，全國多地就發(fā)生至少7起造成極大負(fù)面社會(huì)影響的暴力傷醫(yī)事件。①王艾冰：《新冠肺炎康復(fù)患者毆打醫(yī)生 疫情期間已發(fā)生至少7起傷醫(yī)事件》，健康時(shí)報(bào)網(wǎng)，http://www.jksb.com.cn/html/2020/jjxxgzbd_0330/161181.html，2022-10-08。近年來，諸如此類的患者或其家屬?zèng)_擊、打砸醫(yī)院，傷害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件不斷發(fā)生，嚴(yán)重破壞了我國正常的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序。造成這些醫(yī)療暴力現(xiàn)象的因素眾多，醫(yī)患之間信任機(jī)制的缺失是其中一個(gè)關(guān)鍵因素。反而言之，醫(yī)療暴力事件是否又進(jìn)一步降低了醫(yī)患雙方之間的信任呢？有學(xué)者指出，醫(yī)療暴力增加時(shí)，醫(yī)患雙方都表現(xiàn)出不安以及對對方的懷疑，誘使醫(yī)方產(chǎn)生過分謹(jǐn)慎、消極自保的言行，甚至將“慎言守密”作為醫(yī)患溝通的首要原則以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。①李瓏等：《醫(yī)患不信任問題對醫(yī)方醫(yī)療行為的影響及對策分析》，《中國醫(yī)院管理》2012年第1期；賴凱聲等：《網(wǎng)民醫(yī)患關(guān)注與態(tài)度研究：基于中國95城市微博證據(jù)》，《中國社會(huì)心理學(xué)評論》2017年第2期。同時(shí)，醫(yī)生對患者信任度的降低也會(huì)反作用于患者，刺激患者產(chǎn)生過激行為，進(jìn)一步加劇醫(yī)患之間的矛盾。②Tucker, J.D., Wong, B., Nie, J., Kleinman, A., “Rebuilding Patient-Physician Trust in China”, The Lancet, Vol.388, No.10046, 2016,p.775; 徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2008年第1期。如此，醫(yī)患關(guān)系將陷入醫(yī)患雙方互不信任的惡性循環(huán)。盡管相關(guān)媒體或?qū)W者斷言，醫(yī)療暴力事件將帶來醫(yī)患雙方的不信任，但該結(jié)論尚缺少實(shí)證研究證實(shí)。醫(yī)療暴力事件真的會(huì)降低醫(yī)患雙方對彼此的信任水平嗎？如果會(huì)，又是如何降低的？具有怎樣的作用機(jī)制？再有，面對脆弱的醫(yī)患信任關(guān)系，有哪些修復(fù)路徑？本研究將基于認(rèn)知和歸因的角度，深入探討醫(yī)療暴力行為與醫(yī)患信任的關(guān)系，并嘗試回答以上問題。

二、文獻(xiàn)回顧與評述

（一）醫(yī)患信任的概念及影響因素

廣義的醫(yī)患信任包括醫(yī)患雙方在人際水平上的信任、對整體醫(yī)療體制的制度信任，以及醫(yī)患群體之間態(tài)度預(yù)期與刻板印象的群際信任，但最重要的是人際層面的信任。③Ozawa, S., Sripad, P.,“How do You Measure Trust in the Health System? A Systematic Review of the Literature”, Social Science& Medicine, Vol.91, 2013, pp.10-14.就以往研究來看，一些學(xué)者將“醫(yī)患信任”等同于“患者信任”，但筆者認(rèn)為“醫(yī)患信任”是醫(yī)患雙方間的相互信任，囊括了“醫(yī)生信任”和“患者信任”兩個(gè)方面。關(guān)于患者信任，目前研究的定義多是基于醫(yī)患間的互動(dòng)，即患者相信醫(yī)方不會(huì)加害于患者的一種預(yù)期判斷。④池上新：《制度抑或文化：中國患者信任的影響因素及其演變趨勢》，《社會(huì)學(xué)研究》2022年第2期。關(guān)于醫(yī)生信任，一般指醫(yī)生對患者的人際信任態(tài)度，具體體現(xiàn)在醫(yī)生是否感受到了配合并信任醫(yī)生的患者行為，以及尊重理解醫(yī)生的患者態(tài)度。⑤陳志霞、趙夢楚：《醫(yī)患信任關(guān)系的結(jié)構(gòu)和測量及其整合模型》，《心理科學(xué)》2018年第1期。

患者信任的影響因素是以往醫(yī)患信任研究的主要聚焦領(lǐng)域，可歸納為以下三個(gè)方面：第一，患方因素，比如個(gè)人特征、心理因素、患者醫(yī)療滿意度等。有研究者發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對患者信任具有負(fù)向影響。⑥朱博文、羅教講：《互聯(lián)網(wǎng)使用會(huì)影響公眾對醫(yī)生的信任嗎?——基于數(shù)據(jù)CSS2013的實(shí)證分析》，《江蘇社會(huì)科學(xué)》2017年第3期；池上新、陳誠：《社會(huì)資本有利于城鄉(xiāng)居民對醫(yī)生的信任嗎?——基于CGSS2012數(shù)據(jù)的實(shí)證研究》，《人文雜志》2018年第1期。患者的過高期待和醫(yī)療事故中的歸因偏差會(huì)對患者信任產(chǎn)生明顯的負(fù)向影響?；颊哚t(yī)療滿意度是患者信任的重要因素，并發(fā)揮積極效應(yīng)。⑦Alrubaiee, L., Feras Aikaa’ ida, “The Mediating Effect of Patient Satisfaction in the Patients’ Perceptions of Healthcare Quality–Patient Trust Relationship”, International Journal of Marketing Studies, Vol.3, No.1, 2011, pp.103-127；池上新、譚文清、黃琰淋：《文化價(jià)值觀和醫(yī)療滿意度對患者信任的影響》，《中國社會(huì)心理學(xué)評論》2020年第18期。此外，患者對尊重、尊嚴(yán)和信任的需求也導(dǎo)致了醫(yī)患之間以及患者與其他醫(yī)務(wù)工作者之間緊張和沖突的增加。⑧Yunxiang Yan, “The Ethics and Politics of Patient-Physician Mistrust in Contemporary China”, Developing World Bioethics, Vol.18,No.1, 2018, pp.7-15.第二，醫(yī)方因素，如醫(yī)生個(gè)體因素、醫(yī)院性質(zhì)及等級等。小澤和斯里帕德（S.Ozawa & P.Sripad）認(rèn)為，醫(yī)生的誠實(shí)、信心、盡責(zé)、公平、溝通能力、專業(yè)能力和保護(hù)患者隱私等個(gè)體特征影響患者信任。⑨Ozawa, S., Sripad, P.,“How do You Measure Trust in the Health System? A Systematic Review of the Literature”, Social Science& Medicine, Vol.91, 2013, pp.10-14.不同性質(zhì)及等級的醫(yī)院，其醫(yī)療技術(shù)、硬件設(shè)施以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面的差異，使得醫(yī)患信任的建立過程及程度表現(xiàn)出不同。第三，社會(huì)環(huán)境因素，包括相關(guān)法律法規(guī)體系、政策制度、社會(huì)媒體的影響等。醫(yī)患糾紛處理機(jī)制的阻塞不利于化解醫(yī)患矛盾，反而為替代性的非制度化維權(quán)手段應(yīng)用創(chuàng)造了條件。帶有“媒體偏見”的負(fù)面報(bào)道也會(huì)強(qiáng)化不良醫(yī)患關(guān)系的刻板印象，并直接破壞醫(yī)患信任。⑩朱博文、羅教講：《互聯(lián)網(wǎng)使用會(huì)影響公眾對醫(yī)生的信任嗎?——基于數(shù)據(jù)CSS2013的實(shí)證分析》，《江蘇社會(huì)科學(xué)》2017年第3期；池上新、陳誠：《社會(huì)資本有利于城鄉(xiāng)居民對醫(yī)生的信任嗎?——基于CGSS2012數(shù)據(jù)的實(shí)證研究》，《人文雜志》2018年第1期。

關(guān)于醫(yī)生信任的研究相對較少，目前的研究主要從以下三方面來討論醫(yī)生信任的影響因素：個(gè)體特征、職業(yè)因素和社會(huì)文化因素。孫江潔等研究發(fā)現(xiàn)，年齡小、職稱低、年收入水平低是醫(yī)生對患者信任水平的保護(hù)因素。①孫江潔、何成森、張利萍：《醫(yī)生信任患者的相關(guān)因素》，《中國心理衛(wèi)生雜志》2018年第5期。醫(yī)生所在醫(yī)院類別、工作時(shí)間、對工作環(huán)境的滿意度、與患者或家屬發(fā)生沖突或不愉快的頻率等對醫(yī)生信任患者的程度均有重要影響。②汪新建、王叢：《醫(yī)患信任關(guān)系的特征、現(xiàn)狀與研究展望》，《南京師大學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2016年第2期。除了客觀的職業(yè)環(huán)境，醫(yī)生的職業(yè)倦怠對醫(yī)患關(guān)系也有負(fù)向影響。③Huang, C.H., Pu, C., Huang, N., Chou, Y.J., “Resident Burnout in Taiwan Hospitals—and Its Relation to Physician Felt Trust from Patients”, Journal of the Formosan Medical Association, Vol.118, No.10, 2019, pp.1438-1449.此外，中國傳統(tǒng)社會(huì)中的醫(yī)患信任機(jī)制建立在中國文化傳統(tǒng)、宗族和社區(qū)倫理秩序以及熟人關(guān)系法則之上。然而，改革開放以來，“熟人社會(huì)”主導(dǎo)的“家本位—人際信任”模式受挫衰落，這些文化和觀念的變遷促成了醫(yī)生與患者之間的思想隔膜，使醫(yī)生信任的建立面臨思想鴻溝。④程國斌：《中國傳統(tǒng)社會(huì)中的醫(yī)患信任模式》，《東南大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2017年第1期；任學(xué)麗：《信任模式變遷視閾下的醫(yī)患信任困境及出路》，《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2018年第3期。

（二）醫(yī)療暴力與醫(yī)患信任

1.醫(yī)療暴力的概念

WHO在《醫(yī)療領(lǐng)域工作場所暴力指導(dǎo)框架》報(bào)告中把“工作場所暴力”定義為：在工作場所發(fā)生的辱罵、威脅、攻擊從業(yè)人員并給其帶來身心傷害的事件。具體到醫(yī)療領(lǐng)域，趙敏等認(rèn)為暴力傷醫(yī)是指通過暴力威脅或其他手段，致使醫(yī)務(wù)人員身心受到傷害或?qū)ζ涔ぷ鲌鏊斐韶?cái)產(chǎn)損失的行為。⑤趙敏等：《暴力傷醫(yī)事件大數(shù)據(jù)研究——基于2000年～2015年媒體報(bào)道》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2017年第1期。徐昕、盧榮榮認(rèn)為醫(yī)療暴力的實(shí)質(zhì)是患方單方面認(rèn)定權(quán)利遭受侵害，依靠自身或私人暴力解決醫(yī)療糾紛，以實(shí)現(xiàn)權(quán)利。⑥徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2008年第1期。可見，醫(yī)療暴力是一種患方或其家屬通過暴力行為自行處理沖突的糾紛解決機(jī)制，并有心理暴力和身體暴力之分，前者指語言性辱罵、威脅醫(yī)務(wù)人員等符號(hào)性行為，后者指攻擊醫(yī)務(wù)人員軀體致其受傷、死亡等嚴(yán)重后果，或破壞醫(yī)療領(lǐng)域工作場所物品及財(cái)產(chǎn)的物理性行為。

2.醫(yī)療暴力與醫(yī)患信任的關(guān)系

醫(yī)療暴力頻發(fā)直接影響醫(yī)務(wù)人員的人身安全、心理健康、工作壓力和職業(yè)倦怠感等，進(jìn)而影響醫(yī)患信任關(guān)系。當(dāng)然，對醫(yī)療暴力與醫(yī)患信任之間的關(guān)系眾說紛紜，主要觀點(diǎn)有三種：第一種認(rèn)為二者相互影響。例如，巴尼科特（K.Barnicot）等發(fā)現(xiàn)：長期處于暴力環(huán)境中會(huì)降低個(gè)體的人際信任水平，影響其對環(huán)境中暴力信息的認(rèn)知與接受程度，并容易導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生反社會(huì)動(dòng)機(jī)和行為。⑦Barnicot, K., Wampold, B., Priebe, S., “The Effect of Core Clinician Interpersonal Behaviors on Depression”, Journal of Affective Disorders, Vol.167, 2014, pp.112-117.換而言之，低人際信任個(gè)體暴露于暴力環(huán)境中可能更容易誘發(fā)攻擊性信念，從而更傾向于做出反社會(huì)行為，這是一個(gè)“暴力暴露—降低人際信任感—攻擊性行為增加”的過程。國內(nèi)學(xué)者張林等也發(fā)現(xiàn)，個(gè)體在日常環(huán)境中接觸到的暴力刺激越多，對外界和他人的信任感就越低，隨之而來對攻擊性行為方式的接受和認(rèn)可度越高，表現(xiàn)出更多的攻擊性行為。⑧張林等：《日常環(huán)境中的暴力暴露對攻擊行為的長期影響：一個(gè)有調(diào)節(jié)的中介模型》，《心理學(xué)報(bào)》2017年第1期。醫(yī)療暴力與醫(yī)患信任問題是存在于日常生活里的一個(gè)特殊領(lǐng)域，其關(guān)系也同樣遵循日常暴力與信任的規(guī)律。由此可見，醫(yī)療暴力的發(fā)生與醫(yī)患間的信任相互影響，且存在較為緊密而復(fù)雜的聯(lián)系。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療暴力是因，醫(yī)患信任是果，即醫(yī)療暴力的發(fā)生降低了醫(yī)患信任。涉醫(yī)暴力嚴(yán)重傷害了醫(yī)務(wù)人員的身心健康，增加醫(yī)生群體的恐慌情緒，影響醫(yī)生信任水平；也使得醫(yī)生因害怕出錯(cuò)而在診療時(shí)過度謹(jǐn)慎，致使患者醫(yī)療費(fèi)用增加，就醫(yī)滿意度降低，進(jìn)而影響患者信任水平。同時(shí)，患者在醫(yī)院的消極經(jīng)歷越多，越認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張，則越有可能忽略或者違背醫(yī)生的囑托，使得醫(yī)患關(guān)系更加緊張。⑨鐘智錦：《醫(yī)患關(guān)系如何影響遵循醫(yī)囑行為：人際溝通的視角》，《學(xué)術(shù)研究》2018年第4期。休梅克（K.Shoemaker）等人在對美國各地的已分娩女性調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦護(hù)理中的不良事件會(huì)降低患者對醫(yī)生的信任度。⑩Shoemaker, K., Smith, C.P., “The Impact of Patient-Physician Alliance on Trust Following an Adverse Event”, Patient Education& Counseling, Vol.102, No.7, 2019, pp.1342-1349.徐昕、盧榮榮表示暴力行為一再發(fā)生，最后會(huì)成為“慣例”，外化為一種結(jié)構(gòu)性因素，進(jìn)一步加深醫(yī)患之間的不信任，繼而影響人們解決醫(yī)療糾紛的行為選擇，產(chǎn)生循環(huán)往復(fù)的惡性因果鏈。①徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2008年第1期。

第三種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患信任是因，醫(yī)療暴力是果，即醫(yī)患信任的缺失催生了醫(yī)療暴力。汪新建、王叢表示我國醫(yī)患信任關(guān)系正在持續(xù)惡化，具體表現(xiàn)在醫(yī)患糾紛與暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生頻次等維度上。②汪新建、王叢：《醫(yī)患信任關(guān)系的特征、現(xiàn)狀與研究展望》，《南京師大學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2016年第2期。張斌認(rèn)為目前醫(yī)患雙方相互猜疑、互不信任，當(dāng)患者利益受損時(shí)就會(huì)自主尋求解決辦法，而當(dāng)法律意識(shí)和道德意識(shí)缺失時(shí)，患者及家屬就會(huì)以暴力行為“解決問題”。③張斌：《對醫(yī)院工作場所暴力事件的思考》，《中國醫(yī)院管理》2006年第3期。田豐指出，由于醫(yī)方片面追逐經(jīng)濟(jì)利益，嚴(yán)重降低了患者對醫(yī)生權(quán)威性的信任度，導(dǎo)致部分患者最終訴諸暴力。④田豐：《醫(yī)療暴力：原因及應(yīng)對》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2014年第8期。齊曉霞也認(rèn)為暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)源于醫(yī)患信任缺失，她發(fā)現(xiàn)三起醫(yī)暴事件發(fā)生的共同源頭是患方對醫(yī)方的不信任，“溫嶺事件”便是其中最為典型的一個(gè)事例。⑤齊曉霞：《醫(yī)患糾紛“激化”的成因分析與法律應(yīng)對——以三起暴力襲醫(yī)事件為關(guān)切》，《求是學(xué)刊》2020年第1期。

醫(yī)療暴力事件與醫(yī)患信任可能相互影響，但本研究擬探討的是公共危機(jī)事件對公眾態(tài)度的影響，即少數(shù)人參與的醫(yī)療暴力事件發(fā)生并經(jīng)媒體放大后對多數(shù)公眾的醫(yī)患信任態(tài)度產(chǎn)生的影響。因此，在邏輯上更支持第二種觀點(diǎn)。

(三)研究評述

醫(yī)療暴力事件日益增多，對醫(yī)患信任關(guān)系產(chǎn)生了沖擊。國內(nèi)外不少學(xué)者對此高度關(guān)注并取得一定的研究成果，但已有研究也存在一些局限：第一，在研究對象上，既往研究多集中于患方角度，將研究重心聚焦于患方信任，對醫(yī)方信任的關(guān)注較少。第二，在研究視角上，以往的研究更多關(guān)注個(gè)體、制度或者文化因素對醫(yī)患信任的作用，缺乏認(rèn)知與歸因等其他理論視角。有很多國外學(xué)者指出，歸因理論特別適用于信任修復(fù)的研究，例如公眾的歸因偏見、對公共危機(jī)事件的責(zé)任歸屬等都可能會(huì)影響信任的修復(fù)效果。⑥Tomlinson, E.C., Mryer, R.C., “The Role of Causal Attribution Dimensions in Trust Repair”, Academy of Management Review,Vol.34, No.1, 2009, pp.85-104; Kim, P.H., Dirks, K.T., Cooper, C.D., et al., “When More Blame Is Better Than Less: The Implications of Internal vs.External Attributions for the Repair of Trust After a Competence- vs.Integrity-based Trust Violation”, Organizational Behavior & Human Decision Processes, Vol.99, No.1, 2006, pp.49-65.第三，在研究內(nèi)容上，對醫(yī)療暴力與醫(yī)患信任二者關(guān)系的理論探討較多，但缺少實(shí)證研究。本文將在以往研究的基礎(chǔ)上，采用定量研究方法，同時(shí)關(guān)注患方信任和醫(yī)方信任，考察對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知與歸因是否會(huì)影響患方和醫(yī)方信任，如果有影響，又具有怎樣的作用機(jī)制。

三、研究假設(shè)

醫(yī)療暴力事件作為醫(yī)療糾紛中較為嚴(yán)重的一種，更容易受到大眾的關(guān)注。大眾通過媒體報(bào)道或身邊親友對醫(yī)療暴力事件的描述，會(huì)形成對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知，即大眾獲得與此類事件相關(guān)的信息并加工整理形成自身對該事件的認(rèn)知。

在已有研究中，不少學(xué)者從媒體報(bào)道的角度入手，發(fā)現(xiàn)媒體在醫(yī)患關(guān)系中起到了一定的作用。例如汪新建、王驥認(rèn)為，媒體塑造了醫(yī)方的消極刻板印象，而公眾作為潛在患者，在沒有就醫(yī)經(jīng)歷的情況下關(guān)注或參與“他人”的醫(yī)患糾紛事件，極易因消極刻板印象的影響產(chǎn)生認(rèn)知偏差，從而歪曲和夸大醫(yī)患沖突的嚴(yán)重程度，惡化醫(yī)患信任水平。⑦汪新建、王驥：《媒體中的醫(yī)方形象及其對醫(yī)患信任的影響》，《南京師大學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2017年第2期。該角度的研究實(shí)質(zhì)上承認(rèn)了對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知會(huì)影響醫(yī)患信任。

人的生活需要一定的安全感和信任感，當(dāng)信任消失時(shí)，由此產(chǎn)生的焦慮和憤怒會(huì)促使人們訴諸暴力。而暴力的發(fā)生，又反過來削弱人的安全感和信任感，這樣就形成一個(gè)“不信任—暴力—不信任”的惡性因果鏈。⑧徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2008年第1期。醫(yī)療暴力事件頻發(fā)，不可避免地加劇了患者和醫(yī)生心底的焦慮和憤怒，而如吉登斯所說焦慮和憤怒是不信任的根源，所以從認(rèn)知角度上看，公眾對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知加工在一定程度上加劇了醫(yī)患雙方對彼此的不信任甚至恐懼，而認(rèn)知的程度將對醫(yī)患信任水平有不同程度的負(fù)面影響。據(jù)此，我們提出第一組假設(shè)：對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知會(huì)影響醫(yī)患信任水平。本研究對醫(yī)療暴力事件認(rèn)知的操作化是基于格魯尼格（J.Grunig）的公眾情境理論。①Gruning, J.E., “A Situational Theory of Publics: Conceptual History, Recent Challenges and New Research”, in Moss, D., et al.(eds.), Public Relations Research: An International Perspective, International Thompson Business Press, 1997.公眾情境理論表明，公眾類型由社會(huì)情境（或稱為議題）決定，可以借由對特定情境的知覺、認(rèn)知差異界定出不同的公眾以及不同的態(tài)度行為。特定情境的認(rèn)知可以通過問題認(rèn)知（problem recognition）、涉入度認(rèn)知（involvement recognition）和受限認(rèn)知（constraint recognition）三個(gè)維度來測量：問題認(rèn)知是指當(dāng)人們意識(shí)到因某些事情缺失而形成一個(gè)問題，且未能立即解決的一種狀態(tài)；涉入度是指人們感知到自己與某一問題情境的關(guān)聯(lián)程度；受限認(rèn)知是指人們意識(shí)到在某一問題情境中的束縛，這種束縛本身限制了人們解決問題的能力，即人們感知到在解決問題時(shí)所面臨困難的大小。本文的醫(yī)療暴力問題屬于“特定情境”，基于格魯尼格的公眾情境理論將公眾對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知?jiǎng)澐譃槿齻€(gè)維度，因此第一組假設(shè)可以操作化為：

假設(shè)1.1：患者對醫(yī)療暴力事件的問題認(rèn)知程度越高，則患者信任水平越低。

假設(shè)1.2：患者對醫(yī)療暴力事件的涉入度認(rèn)知程度越高，則患者信任水平越低。

假設(shè)1.3：患者對醫(yī)療暴力事件的受限認(rèn)知程度越高，則患者信任水平越低。

假設(shè)1.4：醫(yī)生對醫(yī)療暴力事件的問題認(rèn)知程度越高，則醫(yī)生信任水平越低。

假設(shè)1.5：醫(yī)生對醫(yī)療暴力事件的涉入度認(rèn)知程度越高，則醫(yī)生信任水平越低。

假設(shè)1.6：醫(yī)生對醫(yī)療暴力事件的受限認(rèn)知程度越高，則醫(yī)生信任水平越低。

此外，我們還關(guān)注到個(gè)體對醫(yī)療暴力事件的歸因可能對醫(yī)患信任也會(huì)產(chǎn)生影響。歸因是指人們對自己或他人的行為進(jìn)行原因分析，推斷行為產(chǎn)生的原因以及過程。歸因理論最早由海德（F.Heider）提出，他認(rèn)為一般有兩種原因會(huì)導(dǎo)致行為的發(fā)生：一是行為者的內(nèi)在因素，二是外界因素。同時(shí)，海德認(rèn)為，如果人們將該行為歸因于行為者的內(nèi)在因素時(shí)，其會(huì)推斷出行為者的各類特征并預(yù)測行為者行為。但如果人們將行為歸因于外在因素時(shí)，其就會(huì)推斷這是由外力作用引起的行為，該行為者將來是否會(huì)發(fā)生該行為是難以確定的。由此我們可知，海德認(rèn)為人們對于行為的歸因和行為者行為的預(yù)測是緊密聯(lián)系的。②Shoemaker, K., C., Smith, C.P., “The Impact of Patient-Physician Alliance on Trust Following an Adverse Event”, Patient Education& Counseling, Vol.102, No.7, 2019, pp.1342-1349.

在海德歸因理論和成就動(dòng)機(jī)理論的基礎(chǔ)上，韋納（B.Weiner）提出了自己的歸因理論。韋納提出的歸因理論將歸因劃分為三個(gè)維度：歸因位置（個(gè)體與他人環(huán)境）、歸因穩(wěn)定性和可控性，不同的歸因維度可導(dǎo)致不同的情緒和行為反應(yīng)。在大量理論和實(shí)證研究基礎(chǔ)上，韋納建構(gòu)了“結(jié)果歸因→控制性→責(zé)任推斷→情感反應(yīng)→行為序列”的人際歸因模式。③參見瞿雯等：《大眾偏見對醫(yī)療糾紛中歸因和責(zé)任推斷的影響》，《中國臨床心理學(xué)雜志》2016年第2期。人們從媒體等途徑了解身邊發(fā)生的醫(yī)療暴力事件后，會(huì)對事件進(jìn)行結(jié)果歸因和可控性判斷，進(jìn)而對該事件進(jìn)行責(zé)任推斷，然后會(huì)發(fā)生情感反應(yīng)（如生氣或同情），產(chǎn)生一系列行為（如忽視或報(bào)復(fù)），進(jìn)而影響醫(yī)患雙方信任水平。這一模型從觀察者的角度對發(fā)生的醫(yī)療暴力事件進(jìn)行判斷，我們可以發(fā)現(xiàn)可控性歸因和責(zé)任推斷在此起著十分重要的作用，這也會(huì)決定觀察者在此之后對行為者的情感和行為。若事件是不可控的，那說明事件的發(fā)生不包含人的影響因素或是人受種種限制不可達(dá)到的結(jié)果，我們會(huì)更愿意接受事件的結(jié)果。但倘若事件是可控的，說明我們本可以得到其他的結(jié)果，但由于人為的因素出現(xiàn)了不好的結(jié)果，這樣的情況就會(huì)引起人們的責(zé)備。④汪新建：《“醫(yī)怒”如何產(chǎn)生?——消極醫(yī)療事件的責(zé)任歸因?qū)挤焦粜缘挠绊憽?，《南京師大學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2020年第3期。在醫(yī)患關(guān)系中，當(dāng)患者認(rèn)為此醫(yī)療暴力事件是可控時(shí)，會(huì)將責(zé)任歸因于醫(yī)療事件的行動(dòng)方醫(yī)方，當(dāng)認(rèn)為此事件不可控時(shí)，會(huì)將責(zé)任歸因于非醫(yī)方。同樣，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)事件可控性將責(zé)任歸為患方和非患方?？梢姡徽撌腔颊哌€是醫(yī)生，如果被推斷為醫(yī)療暴力事件的責(zé)任方，則會(huì)降低對其的信任水平，若兩者均非責(zé)任方，則醫(yī)患信任水平不受影響。因此，我們提出第二組假設(shè)：醫(yī)療暴力事件的不同歸因會(huì)影響醫(yī)患信任水平。具體操作化為：

假設(shè)2.1：醫(yī)方歸因會(huì)降低患者信任，非醫(yī)方歸因（如患方、制度因素）并不會(huì)降低患者信任。

假設(shè)2.2：患方歸因會(huì)降低醫(yī)生信任，非患方歸因（如醫(yī)方、制度因素）并不會(huì)降低醫(yī)生信任。

四、數(shù)據(jù)及變量測量

（一）數(shù)據(jù)

本研究使用了兩套數(shù)據(jù)，一套是患者數(shù)據(jù)，一套是醫(yī)生數(shù)據(jù)，分別在兩個(gè)不同的時(shí)間段獲得?；颊邤?shù)據(jù)是筆者主持的課題組于2019年7—8月在深圳收集的數(shù)據(jù)。該調(diào)查采用兩階段分層抽樣方法：首先，采用立意抽樣方法，考慮行政區(qū)域、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級因素，在深圳市的8個(gè)行政區(qū)內(nèi)共抽取了25家醫(yī)院；其次，經(jīng)提前與院方聯(lián)系，由經(jīng)過培訓(xùn)的深圳大學(xué)社會(huì)學(xué)系本科生前往抽中的醫(yī)院，在院方接待人的協(xié)助下，隨機(jī)抽取就診大廳的患者進(jìn)行問卷填答，一共發(fā)出800份問卷，回收787份，剔除無效問卷后，有效問卷為773份。醫(yī)生數(shù)據(jù)為筆者主持的課題組在2019年7—10月收集，調(diào)查同樣采用兩階段分層抽樣方法：首先，采用立意抽樣方法，考慮行政區(qū)域、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級因素，在深圳市的8個(gè)行政區(qū)內(nèi)共抽取了37家醫(yī)院；其次，經(jīng)提前與院方聯(lián)系，由經(jīng)過培訓(xùn)的訪問員前往抽中的醫(yī)院，隨機(jī)抽取不同科室的醫(yī)生進(jìn)行問卷填答，一共發(fā)出500份問卷，但被訪問的醫(yī)生閑暇時(shí)間有限，因此僅回收370份，剔除無效問卷后，有效問卷為350份。

（二）變量

1.患者信任

患者信任是患者對醫(yī)生的人際信任。 1990年安德森和德里克（L.Anderson & R.Dedrick）構(gòu)建的對醫(yī)生信任的測量量表被認(rèn)為是首個(gè)系統(tǒng)性的患者信任測量工具。①Anderson, L.A., Dedrick, R.F.,“ Development of the Trust in Physician Scale: A Measure to Assess Interpersonal Trust in Patient-Physician Relationships”, Psychological Reports, Vol.67, No.3, 1990, pp.1091-1100.霍爾（M.Hall）等提出了“維克森林醫(yī)師信任量表”（Wake Forest Physician Trust Scale，WF），②Hall, M.A., Dugan, E., Zheng, B., Mishra, A.K.,“Trust in Physicians and Medical Institutions: What Is It, Can It Be Measured,and Does It Matter?”, Milbank Quarterly, Vol.79, No.4, 2002, pp.613-639.主要包括忠實(shí)性、能力、誠實(shí)性和整體信任4個(gè)維度，共10個(gè)條目，因具有較好的信度和效度，后被國內(nèi)外學(xué)者廣泛使用。 2012年，董恩宏等對“維克森林醫(yī)師信任量表” 進(jìn)行了中文版修訂。③董恩宏、鮑勇：《患者信任對健康成果影響的實(shí)證研究》，《中華醫(yī)院管理雜志》2012年第5期。本研究采用修訂后的“維克森林醫(yī)師信任量表”測量患者信任水平，具體條目見表1，答案分成“很難認(rèn)同、有些懷疑、不知道、比較認(rèn)同、非常認(rèn)同”5個(gè)等級,分別賦值為1—5分。為了解患者信任的內(nèi)部差異，我們首先運(yùn)用主成分法對10個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的結(jié)果進(jìn)行因子分析，但結(jié)果顯示提取了2個(gè)維度的因子，且在歸類上比較雜亂，于是我們選擇采用加總求均值方法求得患者信任的得分，得分越高意味著患者對醫(yī)生的信任水平越高。由表1的均值分析發(fā)現(xiàn)，患者信任的均值為3.24分，并且患者對醫(yī)生的整體信任水平高于對醫(yī)生的醫(yī)術(shù)及醫(yī)德等具體維度的信任水平。筆者在此前曾利用全國性數(shù)據(jù)（CGSS 2011）分析患者信任的水平，發(fā)現(xiàn)我國患者信任呈現(xiàn)內(nèi)部分化，整體信任高、具體信任低，二者存在巨大差異。④陳誠、池上新：《削弱抑或促進(jìn)：媒介使用與患者信任——兼論醫(yī)療環(huán)境中的媒介管理》，《東南大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2019年第2期。本研究的發(fā)現(xiàn)與其保持一致。

表1 患者信任的描述統(tǒng)計(jì)① 由于第2，3，7是負(fù)向問題，因此我們將答案賦值進(jìn)行了對調(diào)。

2.醫(yī)生信任

醫(yī)生信任是醫(yī)患信任的一環(huán)，對于它的測量，最早是托姆博士（D.Thom）于2011年開發(fā)的醫(yī)師信任患者量表（Physician Trust in the Patient），②Thom, D.H., Wong, S.T., Guzman, D., et al., “Physician Trust in the Patient: Development and Validation of a New Measure”,Annals of Family Medicine, Vol.9, No.2, 2011, pp.148-154.該量表分為患者角色、尊重人際關(guān)系兩個(gè)維度，患者角色包括8個(gè)條目，尊重人際關(guān)系包括4個(gè)條目，共12個(gè)條目，采用李克特五點(diǎn)計(jì)分法，得分越高，表明信任度越高。該量表在國外研究中具有較高的內(nèi)部一致性。董照倫、陳長香將該量表翻譯成中文版，發(fā)現(xiàn)在中國也有較好的信度與效度，同樣包含患者角色與尊重人際關(guān)系兩個(gè)維度，但條目歸屬上與托姆博士有所差異，第1—6個(gè)條目歸屬患者角色因子，而第7—12個(gè)條目歸屬尊重人際關(guān)系因子。③董照倫、陳長香：《醫(yī)師信任患者量表中文版的效度和信度初步研究》，《中國心理衛(wèi)生雜志》2016年第7期。本研究采用的是中文版的醫(yī)師信任患者量表，見表2，答案分成“完全不贊同、不贊同、一般、贊同、完全贊同”5個(gè)等級，分別賦值為1—5分。為了解醫(yī)生信任的內(nèi)部差異，我們也運(yùn)用主成分法對12個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的結(jié)果進(jìn)行因子分析。這12個(gè)項(xiàng)目的Cronbach’s Alpha信度系數(shù)為0.924，具有很高的信度，經(jīng)最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取了兩個(gè)因子——患者角色信任因子和尊重人際關(guān)系信任因子。因子分析結(jié)果與以往國內(nèi)外研究也保持一致。為了更為直觀地呈現(xiàn)醫(yī)生信任的水平，我們運(yùn)用公式把這兩個(gè)因子轉(zhuǎn)換為1到100之間的指數(shù)。④轉(zhuǎn)換公式是：轉(zhuǎn)換后的因子值=（因子值+B）?A。其中，A=99/（因子最大值—因子最小值），B=（1/A）—因子最小值。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者角色信任的均值為61.552分，要高于尊重人際信任的49.426分?？梢?，醫(yī)生信任的兩個(gè)維度也存在著分化，患者角色信任更高，尊重人際信任較低。為了用一個(gè)綜合指標(biāo)來表示醫(yī)生信任，我們將兩個(gè)因子的值分別乘以其方差后相加，即醫(yī)生信任水平=患者角色信任因子*0.36038+尊重人際信任因子*0.31112，得到的新變量，即醫(yī)生信任的均值為37.560，標(biāo)準(zhǔn)差為8.521，最小值為8.48，最大值為55.22。

表2 醫(yī)生信任因子分析

（續(xù)表）

3.醫(yī)療暴力事件認(rèn)知

本研究對醫(yī)療暴力事件認(rèn)知的測量是基于格魯尼格的公眾情境理論。我們設(shè)計(jì)了三組認(rèn)知題項(xiàng)，各組題項(xiàng)答案包括“很不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，依次賦值1—5分。三組認(rèn)知題項(xiàng)見表3，其中1—3條屬于問題認(rèn)知維度；4—6條屬于受限認(rèn)知維度①第4和第5條是反向設(shè)問，我們計(jì)算時(shí)將其賦值調(diào)整。；7—10條屬于涉入度認(rèn)知維度。研究測得，針對患者和醫(yī)生，該量表的Cronbach’s Alpha信度系數(shù)分別為0.83、0.65，說明均具有較好的內(nèi)部一致性，適合因子分析。通過主成分分析法進(jìn)行因子分析，發(fā)現(xiàn)患者醫(yī)療暴力認(rèn)知上，“了解醫(yī)院預(yù)防和解決醫(yī)療暴力事件的舉措”這項(xiàng)提取的共量值小于0.4，因此剔除該項(xiàng)，保留其他的9項(xiàng)，通過最大方差旋轉(zhuǎn)后，提取出三個(gè)因子，分別命名為問題認(rèn)知、涉入度認(rèn)知和受限認(rèn)知因子，與原理論假設(shè)吻合。分析醫(yī)生醫(yī)療暴力認(rèn)知時(shí)，“醫(yī)療暴力問題不可避免，會(huì)隨著醫(yī)療發(fā)展得到改善”這項(xiàng)提取的共量值小于0.4，因此剔除該項(xiàng)，保留其他的9項(xiàng)，通過最大方差旋轉(zhuǎn)后，也提取出三個(gè)因子，分別命名為涉入度認(rèn)知、問題認(rèn)知和受限認(rèn)知因子。如表3所示。

表3 醫(yī)療暴力事件認(rèn)知的因子分析

4.醫(yī)療暴力事件歸因

歸因是多樣的，我們盡可能地考慮了患方、醫(yī)方、制度等因素，一共設(shè)置了14小題的李克特量表測量醫(yī)療暴力事件的歸因，答案設(shè)置為“很難認(rèn)同”“有些懷疑”“不知道”“比較認(rèn)同”和“非常認(rèn)同”并對應(yīng)賦值1—5分，再用主成分法對這14道題項(xiàng)進(jìn)行因子分析?；颊呷后w中，這14個(gè)項(xiàng)目的Cronbach’s Alpha信度系數(shù)為0.765，經(jīng)最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取4個(gè)因子：醫(yī)方因子、制度因子、患方非經(jīng)濟(jì)因子和患方經(jīng)濟(jì)因子。醫(yī)方歸因即指將醫(yī)療暴力事件歸因于醫(yī)技、醫(yī)德以及醫(yī)生服務(wù)態(tài)度上；制度歸因則認(rèn)為醫(yī)療暴力事件發(fā)生源于法律制度的不完善和政府的不當(dāng)處理，即醫(yī)療暴力事件的處理缺乏公信力；患者經(jīng)濟(jì)歸因強(qiáng)調(diào)職業(yè)醫(yī)鬧群體的存在和患方經(jīng)濟(jì)壓力過大，即將金錢作為醫(yī)療暴力事件的導(dǎo)火線?？梢娫诨颊邭w因中，患方的經(jīng)濟(jì)條件是一個(gè)非常重要的因素，應(yīng)區(qū)別于其他因素。醫(yī)生群體中，這14個(gè)項(xiàng)目的Cronbach’s Alpha信度系數(shù)為0.795，經(jīng)最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取3個(gè)因子——患方因子、制度因子、醫(yī)方因子，見表4。

表4 醫(yī)療暴力事件歸因的因子分析

5.控制變量

考慮到對媒介的使用一定程度上會(huì)影響公眾對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知及歸因，因此本研究將媒介使用作為控制變量。在問卷中詢問受訪者對廣播、報(bào)紙雜志、電視、電腦及手機(jī)上網(wǎng)的使用頻率。答案設(shè)置成5個(gè)等級：“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！焙汀翱偸恰?，并分別賦值1至5分，再用主成分法進(jìn)行因子分析。患者群體中，這5個(gè)項(xiàng)目的Cronbach’s Alpha信度系數(shù)為0.486，經(jīng)最大方差法旋轉(zhuǎn)，提取2個(gè)因子：傳統(tǒng)媒體因子和新媒體因子。醫(yī)生群體中，這5個(gè)項(xiàng)目的Cronbach’s Alpha信度系數(shù)為0.446，經(jīng)最大方差法旋轉(zhuǎn)，同樣提取了傳統(tǒng)媒體和新媒體兩個(gè)因子，如表5所示。

表5 媒介使用的因子分析

除此之外，我們還將性別、年齡、是否深圳戶口、文化程度、個(gè)人月收入水平、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級等作為控制變量加入模型中。需要特別說明的是，為了考察患者與醫(yī)生之間的聯(lián)系程度，在患者模型中，我們還加入了年就醫(yī)次數(shù)變量；在醫(yī)生模型中，加入了日均接診量變量。各控制變量的描述性統(tǒng)計(jì)情況如表6所示。

表6 各控制變量的描述性統(tǒng)計(jì)情況

五、醫(yī)療暴力事件認(rèn)知、歸因?qū)︶t(yī)患信任的影響

表7為醫(yī)療暴力事件認(rèn)知與歸因?qū)︶t(yī)患信任影響的線性回歸模型。我們分別以患者信任、醫(yī)生信任為因變量，以醫(yī)療暴力事件認(rèn)知及歸因的各因子為預(yù)測變量，同時(shí)加入控制變量。模型1—3為患者信任模型，模型4—6為醫(yī)生信任模型；模型1、4為含有控制變量的基準(zhǔn)模型，模型2、5為加入認(rèn)知變量的模型，模型3、6是在模型2、5基礎(chǔ)上加入歸因變量的模型。

表7 醫(yī)療暴力事件認(rèn)知、歸因?qū)︶t(yī)患信任影響的線性回歸結(jié)果

在控制變量上，性別、是否深圳戶口對醫(yī)患信任沒有統(tǒng)計(jì)上的顯著影響。年齡與醫(yī)患信任具有一定的統(tǒng)計(jì)顯著性，但在患者、醫(yī)生中呈現(xiàn)相反的效應(yīng)，即越年長的患者越不信任醫(yī)生，而越年長的醫(yī)生卻越信任患者。文化程度對患者信任具有負(fù)向影響，但對醫(yī)生信任的影響并不顯著。月收入對醫(yī)患信任均有顯著的負(fù)效應(yīng)?？梢?，總體而言，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對醫(yī)患信任具有消極作用，這同以往研究也保持一致。①陳誠、池上新：《削弱抑或促進(jìn)：媒介使用與患者信任——兼論醫(yī)療環(huán)境中的媒介管理》，《 東南大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2019年第2期。在醫(yī)患雙方的聯(lián)系上，年就醫(yī)次數(shù)對患者信任有促進(jìn)效應(yīng)，但日均接診量對醫(yī)生信任具有消極影響。在媒介使用與醫(yī)患信任上，傳統(tǒng)媒體使用有助于患者信任，而新媒體使用對醫(yī)生信任具有顯著的負(fù)向作用，畢竟網(wǎng)絡(luò)新媒體更注重流量變現(xiàn)，因此可能對醫(yī)療暴力事件進(jìn)行額外的炒作。在醫(yī)院特征與醫(yī)患信任上，醫(yī)院性質(zhì)與醫(yī)院等級對患者信任有顯著影響，但對醫(yī)生信任的影響不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。具體而言，公立醫(yī)院就醫(yī)的患者信任水平高于私立醫(yī)院；醫(yī)院等級越高，患者信任水平越高。

醫(yī)療暴力事件認(rèn)知與醫(yī)患信任的關(guān)系是本研究的一個(gè)重點(diǎn)。在患者信任層面，如模型2、3所示，只有“涉入度認(rèn)知”維度對患者信任具有顯著的負(fù)向作用，“問題認(rèn)知”和“受限認(rèn)知”兩個(gè)維度對患者信任的影響不具有顯著性。如模型2所示，“涉入度認(rèn)知”每提升1個(gè)因子分，患者信任得分將降低0.108分。因此假設(shè)1.2得以驗(yàn)證。在醫(yī)生信任層面，醫(yī)療暴力認(rèn)知具有非常顯著的消極效應(yīng)。“問題認(rèn)知”“涉入度認(rèn)知”和“受限認(rèn)知”三個(gè)維度對醫(yī)生信任都有顯著的負(fù)向影響，如模型5所示，它們每提升1個(gè)因子分，醫(yī)生信任得分將分別降低1.716、1.376、1.501分。這說明醫(yī)療暴力事件發(fā)生后，最直接的受害者就是醫(yī)生群體，因?yàn)樗麄兏型硎?，對這種暴力傷醫(yī)行為更加憤恨，對醫(yī)患關(guān)系也持更加悲觀的態(tài)度。因此假設(shè)1.4、1.5和1.6得以驗(yàn)證。

醫(yī)療暴力事件歸因?qū)︶t(yī)患信任的影響則是本研究的又一重點(diǎn)內(nèi)容。從表7中可以看到，在患者信任上，醫(yī)方因子具有顯著負(fù)作用，如模型3所示，醫(yī)方因子每增加1個(gè)單位，患者信任得分將降低0.150分。制度因子和患者經(jīng)濟(jì)因子不但不會(huì)降低患者信任水平，反而會(huì)促進(jìn)患者信任。如模型3所示，制度因子和患者經(jīng)濟(jì)因子每增加1個(gè)單位，患者信任得分都將提升0.074分?；挤椒墙?jīng)濟(jì)因素對患者信任的影響不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。由此可見，醫(yī)療暴力事件并不必然降低患者信任水平，關(guān)鍵在于患者如何歸因，如果歸因于醫(yī)方，那么的確會(huì)降低信任水平，如果歸因于制度或者患方經(jīng)濟(jì)因素等，反而會(huì)更加同情或尊重醫(yī)生，進(jìn)而促進(jìn)信任水平。在醫(yī)生信任上，醫(yī)方因子不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。站在醫(yī)生的立場，醫(yī)生群體更傾向于將原因歸咎于制度或者患方。模型6可以看到，患方因子、制度因子對醫(yī)生信任具有顯著的負(fù)向作用?；挤揭蜃印⒅贫纫蜃用吭黾?個(gè)單位，醫(yī)生信任的得分將分別降低2.070、1.006分。這說明醫(yī)療暴力事件發(fā)生后，最直接的受損群體是醫(yī)生，將嚴(yán)重影響醫(yī)生對患者的信任水平。

六、結(jié)論及對修復(fù)路徑的啟示

（一） 結(jié)論與討論

醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有十分重要的意義，而醫(yī)患信任是構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知和歸因?qū)︶t(yī)患信任具有重要影響，大部分的研究假設(shè)得以驗(yàn)證。具體而言，我們得出以下幾點(diǎn)結(jié)論。

第一，在患者信任層面，如表8所示，醫(yī)療暴力事件認(rèn)知中只有“涉入度認(rèn)知”具有負(fù)向作用，其他兩個(gè)維度并沒有統(tǒng)計(jì)顯著性。換言之，醫(yī)療暴力事件并不必然降低患者信任水平，只有患者感受到醫(yī)療暴力事件與自身有關(guān)聯(lián)時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生消極影響。

表8 醫(yī)療暴力事件影響醫(yī)患信任的顯著性匯總

在對醫(yī)療暴力事件的歸因方面，醫(yī)方歸因會(huì)降低患者信任，制度、患者經(jīng)濟(jì)歸因反而會(huì)促進(jìn)患者信任。根據(jù)韋納的人際歸因模式，當(dāng)患者對醫(yī)療暴力事件持制度歸因和患方經(jīng)濟(jì)歸因時(shí)，即在意識(shí)上沒有把醫(yī)療暴力事件的責(zé)任歸咎于醫(yī)生，顯然在患者的情感反應(yīng)中，醫(yī)療暴力事件的發(fā)生與醫(yī)生的關(guān)系不大，同時(shí)也會(huì)增加對醫(yī)生群體的同情和尊敬。①Weiner, B., “Intrapersonal and Interpersonal Theories of Motivation from an Attribution Perspective”, Educational Psychology Review, Vol.12, No.1, 2000, pp.1-14.因此當(dāng)公眾歸因于制度和患者經(jīng)濟(jì)因素時(shí)，患者信任水平反而更高。反之，當(dāng)歸因于醫(yī)方因素時(shí)，即患方將暴力事件的責(zé)任歸咎于醫(yī)生并隨之產(chǎn)生與醫(yī)生有關(guān)的不良情緒，患者信任水平降低。

第二，在醫(yī)生信任層面，如表8所示，醫(yī)療暴力事件認(rèn)知的三個(gè)維度均具有非常顯著的負(fù)面作用，患方和制度歸因不同程度地降低了醫(yī)生信任?？梢?，醫(yī)療暴力事件的負(fù)面效應(yīng)更多體現(xiàn)于醫(yī)生群體。絕大多數(shù)的醫(yī)生對醫(yī)療暴力事件具有較高的認(rèn)知水平，這是因?yàn)樗麄冮L期暴露于醫(yī)患關(guān)系中，在日常工作生活中更有可能親歷醫(yī)療暴力事件，為保護(hù)自身的職業(yè)安全必然會(huì)更加了解和關(guān)注此類不良醫(yī)患事件。醫(yī)療暴力事件的發(fā)生，最直接的受害者就是醫(yī)生群體，因此他們對這種暴力傷醫(yī)行為更加憤恨和不安，從而降低對醫(yī)患關(guān)系的樂觀程度，使得醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知對醫(yī)生信任具有顯著負(fù)向影響。

那么，患方歸因和制度歸因?yàn)楹尉哂胸?fù)面作用？基于韋納的理論，當(dāng)醫(yī)生歸因于患方時(shí)，在情感反應(yīng)上認(rèn)為醫(yī)療暴力事件的發(fā)生與患者有關(guān)，必然降低對患者的信任水平。①Weiner, B., “Intrapersonal and Interpersonal Theories of Motivation from an Attribution Perspective”, Educational Psychology Review, Vol.12, No.1, 2000, pp.1-14.而制度歸因雖作為非患方因素，但也對醫(yī)生信任有顯著的負(fù)面影響。焦慮和憤怒是不信任感的來源，可想而知，醫(yī)療糾紛相關(guān)的法律制度體系的不完善使得醫(yī)生群體缺乏安全感，增加其心底的焦慮和憤怒，進(jìn)而影響醫(yī)生信任。②徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2008年第1期。與此同時(shí)，維護(hù)醫(yī)生正當(dāng)權(quán)益的機(jī)制缺失使得醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，在醫(yī)療活動(dòng)中日趨保守以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，對醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度更不樂觀。

（二）對醫(yī)患信任修復(fù)路徑的啟示

基于上述結(jié)論，我們可以從改變醫(yī)患雙方對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知和歸因的角度出發(fā)修復(fù)醫(yī)患信任，尋求減少醫(yī)療暴力事件發(fā)生的出路。

首先，完善的法律和制度可以為醫(yī)患雙方提供正當(dāng)權(quán)益的自保機(jī)制，當(dāng)醫(yī)療暴力事件發(fā)生后能最大程度地合法保護(hù)自己的權(quán)益，這在一定程度上能夠減輕醫(yī)患雙方內(nèi)心的焦慮和不安，改變對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知和不合理歸因。我國目前已有一部分地方性法律規(guī)章明確了醫(yī)護(hù)人員人身尊嚴(yán)不受侵犯的權(quán)益，但沒有針對暴力傷醫(yī)事件的加重處罰，更沒有針對醫(yī)務(wù)人員設(shè)立特別的保護(hù)性條款，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中也沒有針對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)受損的保險(xiǎn)保障制度。因此，政府首先需要明確醫(yī)療暴力事件定義，對構(gòu)成醫(yī)療暴力事件者予以特定罪名，可適當(dāng)加重罰金或加長拘留時(shí)間等，以嚴(yán)格的法律條例及時(shí)遏制欲暴力傷醫(yī)者的行為傾向。然后對于在執(zhí)業(yè)中受到傷害的醫(yī)務(wù)人員，可設(shè)立意外傷害職業(yè)保險(xiǎn)，對醫(yī)務(wù)人員予以救濟(jì)與保障。③喬越等：《我國港臺(tái)地區(qū)暴力傷醫(yī)防控的經(jīng)驗(yàn)及啟示》，《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》2018年第4期。

其次，醫(yī)患雙方的不合理認(rèn)知和歸因也與醫(yī)患之間的不充分甚至無效溝通有關(guān)。在就醫(yī)過程中，醫(yī)患之間知識(shí)的不對等和患者對醫(yī)療服務(wù)感知的匱乏都嚴(yán)重影響了醫(yī)患信任系統(tǒng)。④王振輝等：《醫(yī)患信任脆弱性：理論框架與反脆弱發(fā)展體系》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2019年第6期；彭杰：《知識(shí)不對等與結(jié)構(gòu)性不信任：醫(yī)療糾紛中患者抗?fàn)幍纳蛇壿嫛?，《學(xué)術(shù)研究》2017年第2期。莊曉平認(rèn)為構(gòu)建理想醫(yī)患模式的當(dāng)務(wù)之急是提高患者對于醫(yī)療和疾病的認(rèn)知。⑤莊曉平：《中國醫(yī)患關(guān)系的倫理困境——基于Emanuel醫(yī)患模式的反思》，《學(xué)術(shù)研究》2018年第8期。因此，我們可以從患者知識(shí)賦能入手，促使患方對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)病原因與目前的診療技術(shù)，樹立正確的健康觀和生死觀。隨著知識(shí)水平的提高，患者對于診療結(jié)果的不確定性將會(huì)有更好的容忍度，也會(huì)更加理智地認(rèn)知消極的醫(yī)療結(jié)果。齊曉霞指出，醫(yī)患雙方對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏溝通、醫(yī)方忽視患者知情同意權(quán)導(dǎo)致醫(yī)患情緒對立嚴(yán)重。⑥齊曉霞：《醫(yī)患糾紛“激化”的成因分析與法律應(yīng)對——以三起暴力襲醫(yī)事件為關(guān)切》，《求是學(xué)刊》2020年第1期。所以，醫(yī)生在行醫(yī)過程中應(yīng)善用通俗易懂的語言說明治療過程以及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使患者及家屬充分了解存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防止其對醫(yī)療效果的期望值過高。

再次，在全媒體時(shí)代，媒體對醫(yī)療事件報(bào)道的觀點(diǎn)將很大程度地影響醫(yī)患雙方的認(rèn)知與歸因。因此，媒體應(yīng)用建設(shè)性的傳播方式幫助醫(yī)患信任重建，在醫(yī)療報(bào)道中做到客觀冷靜不夸大，同時(shí)深具人文關(guān)懷，重視挖掘正面報(bào)道，消弭部分民眾的“仇醫(yī)”病態(tài)心理：盡可能地引導(dǎo)醫(yī)生和患者客觀認(rèn)知已發(fā)生的醫(yī)療暴力事件，減少不必要的恐慌和不安。再者，應(yīng)把握醫(yī)療報(bào)道的科學(xué)性和專業(yè)性。媒體報(bào)道應(yīng)該注重強(qiáng)調(diào)醫(yī)療水平的有限性，弱化公眾對醫(yī)生過高的角色期望，避免直接斷定患方或醫(yī)方成為醫(yī)療暴力事件的責(zé)任方，應(yīng)立足于“滅火”，而不是急于做結(jié)論。

當(dāng)然，本研究也有一些局限性：第一，由于人力、物力、財(cái)力等限制，調(diào)查樣本相對較小，只是針對深圳市的抽樣調(diào)查，并非全國性的數(shù)據(jù)樣本。因此，要將研究結(jié)論推廣到全國其他地區(qū)還需謹(jǐn)慎斟酌。第二，本文沒有討論醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部科室差異，忽視了因醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部差異可能導(dǎo)致的醫(yī)患信任水平的差異以及醫(yī)療暴力事件作用機(jī)制的不同。第三，醫(yī)療暴力事件與醫(yī)患信任可能存在互為因果的關(guān)系，作用路徑應(yīng)該是“醫(yī)療暴力事件發(fā)生→公眾對醫(yī)療暴力事件的認(rèn)知與歸因→醫(yī)患信任→醫(yī)療暴力事件再次發(fā)生”，本研究只是驗(yàn)證了其中一環(huán)節(jié)，對于其他環(huán)節(jié)有待未來進(jìn)一步探索。