曾淑郡,徐金芝,劉一帆,王光安

（河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046）

半月板損傷是臨床較為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)外傷性病變,以半月板的撕裂為多[1]。半月板位于脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面上,是由內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板呈半月形構(gòu)成的纖維軟骨。其主要功能為增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性、緩沖震蕩、擴(kuò)大應(yīng)力面積等[2]。內(nèi)側(cè)半月板較大,呈“C”形,外側(cè)半月板較小,近似“O”形,覆蓋脛骨平臺(tái)約2/3,僅外1/3部分通過(guò)滑膜與脛骨緣相連接。血液及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)無(wú)法到達(dá)脛骨中央部分,所以損傷破裂后的外側(cè)半月板愈合能力較內(nèi)側(cè)差[3]。半月板的損傷多由扭轉(zhuǎn)外力引起,尤其當(dāng)身體及股部突然內(nèi)旋,使內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與腔骨之間受到旋轉(zhuǎn)壓力,最終導(dǎo)致半月板撕裂,并以膝關(guān)節(jié)局限性疼痛、股四頭肌萎縮、膝關(guān)節(jié)間隙固定的局限性壓痛為主要表現(xiàn)[4]。

王光安,針灸推拿學(xué)博士,碩士研究生導(dǎo)師,河南中醫(yī)藥大學(xué)副教授,河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師,中國(guó)針灸學(xué)會(huì)首批科普專家,河南省中醫(yī)藥文化科普巡講專家。王光安老師常用歸元針?lè)ㄖ委熖弁葱约膊?療效較好。其所用的歸元針?lè)ǚ譃閮蓚€(gè)部分,即由大椎、肩井、率谷組成的歸元針?lè)ㄖ饸w元,以及由左側(cè)足太陰脾經(jīng)的陰陵泉、地機(jī)、漏谷,右側(cè)足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里、上巨虛、下巨虛組成的脾胃歸元組合。筆者在跟隨導(dǎo)師門診學(xué)習(xí)的過(guò)程中,見(jiàn)其用歸元針?lè)ㄖ委煱朐掳鍝p傷,見(jiàn)效迅速,療效穩(wěn)定,特記錄病案1則,以歸納導(dǎo)師治療該病的思想。

患者,女,32歲,2019年3月30日初診。主訴:左膝術(shù)后腫痛1個(gè)月余?；颊?019年2月27日下午不慎跌傷左膝,疼痛伴活動(dòng)受限,經(jīng)休息后未緩解,遂前往中國(guó)人民解放軍第九九八醫(yī)院就診。MRI顯示:左膝外側(cè)半月板形態(tài)不規(guī)則,部分半月板組織向深部移位達(dá)脛骨髁間隆起,內(nèi)側(cè)半月板無(wú)異常。診斷為左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板撕裂、左膝關(guān)節(jié)積液,于2019年3月2日行左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板修復(fù)手術(shù),傷口愈合良好,2019年3月10日出院?？滔掳Y:手術(shù)部位明顯腫大伴劇烈疼痛,犢鼻、梁丘、血海有明顯的壓痛點(diǎn),腫脹處觸之發(fā)熱,伴左膝活動(dòng)受限、屈伸不利,納眠可,二便調(diào)。西醫(yī)診斷:半月板撕裂縫合手術(shù)后遺癥。中醫(yī)診斷:膝痹證；傷筋。治則:活血化瘀,止痛消腫。

治療方法:患者取仰臥位,充分暴露左膝,局部皮膚常規(guī)消毒,選用0.35 mm×50 mm無(wú)菌毫針,在患者左膝處的阿是穴、梁丘、血海行常規(guī)針刺,配合提插捻轉(zhuǎn),得氣后留針20 min。然后使用歸元針?lè)ㄖ委?患者取坐位,頭稍前屈,充分暴露頸項(xiàng)部,大椎常規(guī)消毒,選用0.35 mm×50 mm無(wú)菌毫針直刺35 mm左右,行小幅度、低頻率提插,得氣后持續(xù)刺激1～2 min后出針。然后對(duì)患者雙側(cè)肩井行常規(guī)消毒,選用0.35 mm×50 mm無(wú)菌毫針向肩峰方向成35°角斜刺20 mm左右,小心行小幅度、低頻率提插,得氣后持續(xù)刺激1～2 min后出針。最后,在率谷處行常規(guī)消毒,取0.35 mm×50 mm無(wú)菌毫針平刺,留針20 min,囑患者在留針期間活動(dòng)患處。治療結(jié)束后,患處腫脹緩解大半、疼痛減輕,后囑患者注意休息,3 d后復(fù)診。

復(fù)診:患者左膝腫大處明顯消腫、疼痛減輕。腫脹處觸之不熱,原屈伸不利,現(xiàn)可屈曲,不能完全伸直。治療方案:患者取仰臥位,充分暴露雙小腿,局部皮膚常規(guī)消毒,選用0.35 mm×50 mm無(wú)菌毫針,在左側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛,右側(cè)陰陵泉、地機(jī)、漏谷,直刺20 mm左右,配合提插捻轉(zhuǎn),其中陰陵泉輕提重插、足三里輕插重提,得氣后留針20 min。出針后,針刺大椎、肩井（雙）、率谷（雙）,針刺方法與前相同,并囑患者活動(dòng)患處。要求患者每周二、周六復(fù)診。三、四診的治療方法與二診相同。針刺治療4次后,患者行走時(shí)左膝的疼痛感完全消失,上下樓梯無(wú)困難,無(wú)屈伸不利。

按語(yǔ):本案患者在下公交車時(shí)膝關(guān)節(jié)快速旋轉(zhuǎn),股骨髁與半月板的接觸面減少,由于重力的影響,半月板與脛骨的接觸相對(duì)固定,這時(shí)膝關(guān)節(jié)猛烈的旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的研磨力易使半月板撕裂。半月板撕裂產(chǎn)生的疼痛一般是非持續(xù)性的,主要在爬樓梯和下蹲時(shí)有明顯疼痛不適[3]。患者于術(shù)后第4周至我院接受治療,癥狀主要包括關(guān)節(jié)間隙疼痛、活動(dòng)受限、屈伸不利、膝關(guān)節(jié)明顯腫脹及上下樓梯困難。不同的半月板修復(fù)手術(shù),患者的恢復(fù)情況也不相同,然而在大多數(shù)情況下,半月板修復(fù)術(shù)后4周內(nèi)患者完全不能負(fù)重,經(jīng)過(guò)14～22周的康復(fù)訓(xùn)練后才能無(wú)痛地跑動(dòng)[5]。本案中患者每周進(jìn)行2次針灸治療,能有效止痛消腫,并將能屈伸、步行甚至跑步的康復(fù)時(shí)間縮短至6周。

中醫(yī)認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)半月板損傷多由外傷所致,屬中醫(yī)“膝痹證”“傷筋”“膝痛”等范疇。本案患者因外傷導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通、氣滯血瘀,故治則以活血化瘀、舒筋通絡(luò)、止痛消腫為主。初次治療以活血化瘀、消腫止痛為主,針刺處方選患膝的阿是穴、梁丘、血海。阿是穴,別稱“天應(yīng)穴”“不定穴”“壓痛點(diǎn)”等,《備急千金要方》提出:“人有病痛,即令捏其上,若里當(dāng)其處,不問(wèn)孔穴,即得便快成痛處,即云阿是,灸刺皆驗(yàn),故曰阿是穴也。”說(shuō)明阿是穴以壓痛點(diǎn)或其他反應(yīng)點(diǎn)為定點(diǎn)[6]。“疼痛取阿是”,說(shuō)明阿是穴具有鎮(zhèn)痛作用。血海屬足太陰脾經(jīng),能清熱活血、消腫止痛。梁丘為足陽(yáng)明經(jīng)郄穴,可通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血止痛,且根據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)郄穴名稱、位置及其主治病證的闡述,多認(rèn)為“陽(yáng)經(jīng)郄穴多治痛證”。這兩個(gè)穴位分別位于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)和外側(cè),聯(lián)合使用能提高疏經(jīng)止痛的效果。

大椎、肩井、率谷是導(dǎo)師臨床常用的歸元針?lè)ńM合之一。首先于大椎以約80°角進(jìn)針35 mm左右,針尖向下壓進(jìn),針感可直達(dá)下肢,針感到即出針?！端貑?wèn)·五常政大論》:“病在下,取之上。”故取大椎使經(jīng)氣通達(dá)下肢。大椎隸屬督脈,為手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈的交會(huì)穴,可疏風(fēng)解表、清解里熱、通督調(diào)神、疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛[7]。何曉華等[8]研究發(fā)現(xiàn)大椎能明顯減輕疼痛、消除腫脹、改善晨僵和關(guān)節(jié)功能受損。肩井是手足陽(yáng)明經(jīng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴,《幼科鐵鏡》載:“肩井穴是大關(guān)津,掐此開通血?dú)庑?各處推完將此掐,不愁氣血不周身。”說(shuō)明肩井具有疏通全身氣血的作用[9]。肩井位于斜方肌上,其肌肉深層有岡上肌和肩胛提肌,且布有腋神經(jīng)分支及橈神經(jīng),因此針刺肩井可興奮神經(jīng)與肌肉,從而調(diào)節(jié)機(jī)體功能[10]。率谷是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴,可疏經(jīng)通絡(luò)、清利頭竅。少陽(yáng)為樞,位于半表半里之間,轉(zhuǎn)樞內(nèi)外,為人身陰陽(yáng)氣機(jī)升降出入開闔的樞紐。導(dǎo)師認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)開闔正常,則氣血通暢,瘀血消散于無(wú)形。大椎通陽(yáng),足少陽(yáng)經(jīng)取肩井、率谷,引火歸元,故導(dǎo)師把這3個(gè)穴位的組合命名為歸元針?lè)ㄖ饸w元。

二診及以后的治療,以取左側(cè)足太陰脾經(jīng)的陰陵泉、地機(jī)、漏谷和右側(cè)足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里、上巨虛、下巨虛為主,該取穴組合即為導(dǎo)師臨床常用的歸元針?lè)ǖ钠⑽笟w元組合。導(dǎo)師以脾胃立根,從調(diào)理脾胃入手,使脾胃恢復(fù)正常的生理功能,命名為“歸元針?lè)ā薄Ｆ⑽改撕筇熘?氣血化生之源,居于中焦,乃人體氣血的重要樞機(jī)[11]。該案患者病機(jī)為氣滯血瘀、不通則通,脾胃升降功能正常,運(yùn)納相得,升降相因,則氣血運(yùn)行通暢,通則不痛。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴,可調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),刺激大鼠陰陵泉能提高局部及血清P物質(zhì)表達(dá),調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)[13]。地機(jī)為足太陰脾經(jīng)郄穴,是人體氣血匯聚的重要穴位。漏谷屬于足太陰脾經(jīng),其中“谷”是五谷糧食的意思,因此針刺漏谷可健脾和胃[14]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,胃腑下合穴,《靈樞·五亂》載:“氣在于腸胃者,取之足太陰、陽(yáng)明；不下者,取之三里?！爆F(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為,針刺足三里可調(diào)節(jié)胃腸功能,其作用機(jī)制可能與肌源性調(diào)控、神經(jīng)性調(diào)控和化學(xué)性調(diào)控相關(guān)[15]。上巨虛和下巨虛穴均屬足陽(yáng)明胃經(jīng),分別為大腸和小腸的下合穴,都有調(diào)節(jié)和保護(hù)胃腸道功能的作用[16]。

本案采用歸元療法,在上通陽(yáng)解郁、引火歸元,在下疏通氣血運(yùn)行,使患膝活血化瘀、止痛消腫。