王旭昀 張 宏 孫占學(xué) 蔣子康

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院皮膚科，北京 100029；4.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建廈門 361102

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也在不斷變化，公眾關(guān)注的熱點(diǎn)逐漸從患病后如何獲得更好的醫(yī)療轉(zhuǎn)移到如何保持健康。國家層面也注意到了這種醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變，并根據(jù)公眾“防病”醫(yī)療需求強(qiáng)烈的現(xiàn)狀制訂了一系列公共衛(wèi)生方針政策，如《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]中強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式應(yīng)從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。然而這種注重“防病”而不是“治療”的衛(wèi)生政策并沒有在醫(yī)療實(shí)際中得到很好的體現(xiàn)。我國目前臨床醫(yī)療仍然是重治療、輕預(yù)防，“醫(yī)防分離”的現(xiàn)狀嚴(yán)重。醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置和教學(xué)方面對(duì)“預(yù)防醫(yī)學(xué)”理念的灌輸和“防病”核心能力培養(yǎng)的不足是導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因之一。為此，完善現(xiàn)有醫(yī)學(xué)課程體系、強(qiáng)化預(yù)防為主的醫(yī)療觀念、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生“預(yù)防疾病”理念的培養(yǎng)已迫在眉睫。面對(duì)這些新任務(wù)和新要求，就中醫(yī)院校人才培養(yǎng)而言，應(yīng)加強(qiáng)屬于中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)核心理念的“治未病”教學(xué)內(nèi)容的改革。具體而言，一方面可在教學(xué)上構(gòu)建以中醫(yī)藥養(yǎng)生、保健、防病為根基的課程，提升以中醫(yī)藥“防病”能力為導(dǎo)向的課程體系；另一方面可加強(qiáng)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的訓(xùn)練。這種以提高“治未病”能力為目標(biāo)的教學(xué)改革對(duì)滿足現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下人民群眾的新需求必定具有積極的作用[2-3]。現(xiàn)將以提高中醫(yī)學(xué)生“治未病”能力為目標(biāo)的教學(xué)改革闡述如下，以饗同道。

1 中醫(yī)“治未病”理念

中醫(yī)藥是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，是我國獨(dú)具特色的醫(yī)療服務(wù)資源，具有確切的臨床療效，在維護(hù)人民健康中發(fā)揮著重要的作用。中醫(yī)學(xué)一個(gè)鮮明的特點(diǎn)就是養(yǎng)生保健作用突出，認(rèn)為“上工治未病不治已病”，注重“治未病”，強(qiáng)調(diào)“防病”對(duì)生命健康至關(guān)重要[4]。

1.1 “治未病”的歷史淵源

《素問·四氣調(diào)神論》最早記載了關(guān)于“治未病”的論述：“是故圣人不治已病治未病……”這段話強(qiáng)調(diào)的“治未病”即現(xiàn)代所提的“以健康為中心”，兩者都推崇“防重于治”?！爸挝床　彼枷脒€受到除醫(yī)學(xué)外其他學(xué)科的影響，如《孫子兵法》中所提出“用兵之法……恃吾有以待也……”，這種“有備無患”的戰(zhàn)略思想與“治未病”思想類似，都采取了“恃吾有以待也”的做法來對(duì)待“外來之邪”。后諸多醫(yī)家如張仲景、孫思邈等對(duì)這種思想進(jìn)行了發(fā)揚(yáng)，逐漸發(fā)展成為今天中醫(yī)學(xué)理論體系中所闡述的“治未病”[5-11]。

1.2 “治未病”的具體意義

“治未病”多指在疾病出現(xiàn)明顯臨床癥狀之前采用一些干預(yù)手段，來防止其發(fā)生、發(fā)展與傳變。其具體包括三方面的含義：一是未病先防，即未患病之前養(yǎng)生保健，提前預(yù)防，避免疾病的發(fā)生，這是醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)[12]，是無病狀態(tài)的治療原則，也就是“以健康為中心”?！跋确馈卑ㄎ床》酪蚝臀床〕?。未病防因，即防止各種致病因素侵襲機(jī)體，《素問·四氣調(diào)神論》中早有論述，曰：“春三月……養(yǎng)生……冬三月……閉藏……”，闡述了一年四季人們應(yīng)該注意的事項(xiàng)，其實(shí)就是教給公眾如何未病防因。具體“防病”措施包括養(yǎng)生以增強(qiáng)正氣，如順應(yīng)自然，養(yǎng)性調(diào)神，護(hù)腎保精，體魄鍛煉，調(diào)攝飲食（注意飲食宜忌、藥膳保健），以及運(yùn)用針灸、推拿、藥物調(diào)養(yǎng)等方面及防止病邪侵害，如避其邪氣、藥物預(yù)防等[13]；未病除因指病邪已侵入機(jī)體，但處于潛伏狀態(tài)，尚未致病，此時(shí)應(yīng)及時(shí)除去體內(nèi)潛在的病因，即在疾病無明顯癥狀之前采取措施祛除病邪，避免機(jī)體的失衡狀態(tài)繼續(xù)發(fā)展。二是已病早治，防止傳變。指如果疾病已經(jīng)發(fā)生，要及早治療，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展、傳變。此時(shí)應(yīng)先行顧護(hù)未受病邪侵襲的臟腑、部位，即“先安未受邪之地”。如《金匱要略》曰：“……見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……”，然后阻截病傳途徑。三是愈后防復(fù)，即防止疾病的復(fù)發(fā)，具體內(nèi)容包括避免勞復(fù)、食復(fù)、情志致復(fù)等[14]。

盡管“治未病”內(nèi)涵有所不同，但無論是哪方面都可以看出其核心就在于“防病”，強(qiáng)調(diào)“保護(hù)機(jī)體健康”，而不是“具體治療措施”，這與我國“以健康為中心”的衛(wèi)生規(guī)劃是一致的。如果中醫(yī)院校教師和臨床醫(yī)師能把“治未病”的思想滲透到中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和教育工作中，必將能提高學(xué)生們“治未病”的能力，這對(duì)構(gòu)建符合人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新需求的醫(yī)療體系具有十分積極的作用。

2 培養(yǎng)“治未病”能力教學(xué)現(xiàn)狀及改革對(duì)策

2.1 培養(yǎng)“治未病”能力教學(xué)現(xiàn)狀

隨著時(shí)代的發(fā)展和臨床療效需求標(biāo)準(zhǔn)的升高，一名合格的臨床中醫(yī)師要“中西兼通”，不僅要掌握傳統(tǒng)的中醫(yī)理論知識(shí)和望、聞、問、切等臨床技能，還要有扎實(shí)的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)，并且要掌握一定的循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、計(jì)算機(jī)、外語等多方面知識(shí)，要有能力處理隨時(shí)可見的各種危急重癥，需要掌握心血管、呼吸內(nèi)科、外科等眾多科室的搶救技術(shù)。在現(xiàn)代臨床工作中，先進(jìn)的診療設(shè)備在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，合格的醫(yī)師還要熟練運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等眾多儀器?；谶@種教學(xué)理念和培養(yǎng)目標(biāo)，我國中醫(yī)藥院校在教學(xué)科目設(shè)置上將大量現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科目和中醫(yī)臨床科目作為教學(xué)重點(diǎn)，也培養(yǎng)出了大量優(yōu)秀的能夠處理各種臨床常見和疑難病癥的臨床人才。在這種教學(xué)體系中，“治未病”思想只是作為一個(gè)抽象而遙遠(yuǎn)的概念存在于《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》課程中的“防治原則”章節(jié)，臨床各科教材很少有“治未病”的相關(guān)內(nèi)容。教師只重視教學(xué)生如何“治已病”，并未積極滲透“治未病”理念。顯而易見，這種模式和理念下培養(yǎng)出來的中醫(yī)人才很難將中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來，也就很難培養(yǎng)出符合《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中醫(yī)學(xué)模式所需求的“治未病不治已病”的“上工”。

基于這種現(xiàn)狀，如何加強(qiáng)中醫(yī)“治未病”理念與臨床的貫通，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的充分融合是擺在當(dāng)代中醫(yī)藥教育工作者面前的一個(gè)新課題。改革中醫(yī)藥課程體系，整合與優(yōu)化中醫(yī)藥課程內(nèi)容，構(gòu)建以中醫(yī)藥養(yǎng)生、保健、防病臨床課程為根基，以提升中醫(yī)藥“治未病”能力為導(dǎo)向的課程體系是十分有必要的。

2.2 提高“治未病”能力教學(xué)改革對(duì)策

2.2.1 樹立“治未病”教學(xué)理念 當(dāng)代中醫(yī)藥高等院校在校學(xué)生是建設(shè)和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的后備力量，如何讓“治未病”思想深入其醫(yī)療觀、事業(yè)觀是我國中醫(yī)院校教師應(yīng)該思考的問題。如果每一名臨床帶教老師都能夠?qū)ⅰ爸挝床　崩砟钭鳛樽约簬Ы汤砟畹牡谝恢笇?dǎo)思想，構(gòu)建一種以預(yù)防內(nèi)容為主的中醫(yī)藥課程體系，指導(dǎo)落實(shí)相應(yīng)的“治未病”臨床實(shí)施模式，必將能夠培養(yǎng)學(xué)生“治未病”意識(shí)和“防大于治”理念。此外，作為一名教師，除了要具備良好的“治未病”教學(xué)理念之外，還需要具備一定水平的“治未病能力”。在平時(shí)工作中要有意識(shí)地去學(xué)習(xí)、提高自己的“治未病”應(yīng)用能力。在教學(xué)中一方面要“恃吾有以待”，做好教學(xué)準(zhǔn)備工作，保障教學(xué)內(nèi)容能夠按計(jì)劃實(shí)施；另一方面還要及時(shí)地調(diào)查教學(xué)效果，并采取相應(yīng)措施幫助學(xué)生真正掌握教學(xué)內(nèi)容，這也是“愈后防復(fù)”的具體應(yīng)用和體現(xiàn)[15]。

2.2.2 加強(qiáng)“治未病”思想滲透 沒有專業(yè)思想的指導(dǎo)，很難發(fā)揮出高質(zhì)量的專業(yè)水平。同理，具備高水平“治未病”能力的前提是具備良好的“治未病”思想。這就需要中醫(yī)院校教學(xué)工作者要注意在方方面面對(duì)學(xué)生進(jìn)行“治未病”思想的滲透，特別是在編寫中醫(yī)學(xué)教材時(shí)，應(yīng)注意把“治未病”思想循序漸進(jìn)地安插在各個(gè)科目和章節(jié)。如在《中醫(yī)外科學(xué)》這門課中，每個(gè)病種都可單獨(dú)設(shè)置“治未病”章節(jié)，解釋其概念、內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)“治未病”的意義，并加入“體質(zhì)”內(nèi)容，結(jié)合體質(zhì)識(shí)別初步教給學(xué)生如何應(yīng)用體質(zhì)學(xué)說進(jìn)行“未病先防”。在內(nèi)分泌科見習(xí)課中，可結(jié)合診法部分開展“治未病”思想的灌輸和能力的培養(yǎng)，如望診看到舌紅少苔，可提示學(xué)生此類患者若全身無明顯病變（如口干、多飲、煩熱等）則可視為生理現(xiàn)象，但要意識(shí)到此類人群多有陰虛[16]，日后有發(fā)展為消渴的可能性，因此要提醒其少食辛辣刺激、煙熏油炸等易耗津傷陰之品，這樣就可以在完成正常教學(xué)內(nèi)容的同時(shí)灌輸了“治未病”思想。這種點(diǎn)點(diǎn)滴滴的滲透必將能培養(yǎng)起學(xué)生“治未病”意識(shí)，提高其“治未病”能力。

2.2.3 加強(qiáng)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)理念灌輸 預(yù)防醫(yī)學(xué)是一門以預(yù)防為指導(dǎo)思想，研究預(yù)防疾病發(fā)生、促進(jìn)健康的學(xué)科。這門學(xué)科的觀點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)“治未病”理念有很多相似之處，如兩門學(xué)科均致力于研究疾病防治策略，重視延長人類壽命。但二者又有不同之處：預(yù)防醫(yī)學(xué)主要以觀察致病因素對(duì)人群的作用特點(diǎn)，并總結(jié)其規(guī)律以指導(dǎo)人群如何避免這些因素以達(dá)到保持健康的目的；中醫(yī)學(xué)“治未病”理念則以“整體觀念”為指導(dǎo)思想，追求人如何與自然、社會(huì)環(huán)境和諧，以求“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”而達(dá)到“度百歲乃去”?，F(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的很多科技方法值得中醫(yī)在實(shí)施“治未病”教學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)，如統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)科學(xué)的研究方法、分析還原方法、調(diào)查研究、實(shí)驗(yàn)研究等。在教學(xué)時(shí)，我們應(yīng)盡可能地將這些先進(jìn)的科技方法灌輸給學(xué)生，這對(duì)提升其“防病”能力將大有裨益。

3 小結(jié)

教育的重要目標(biāo)之一就在于培養(yǎng)學(xué)生正確的社會(huì)責(zé)任感和使命感[17-18]。就中醫(yī)藥教育而言，必須明確把握目前面臨的醫(yī)療需求新形勢(shì)，使學(xué)生樹立符合現(xiàn)代社會(huì)需求的正確的醫(yī)療觀、健康觀，以更有力地面對(duì)新的醫(yī)療挑戰(zhàn)，這是新時(shí)期社會(huì)賦予我們中醫(yī)藥教育工作者的歷史重任。如何真正將醫(yī)學(xué)模式從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，降低人群發(fā)病率，推進(jìn)健康中國建設(shè)是當(dāng)代醫(yī)務(wù)工作者必須解決的問題[19-22]。

中醫(yī)學(xué)的“治未病”理念在疾病的預(yù)防、診治方面都有重要意義[23-24]，這種“以健康為中心”的醫(yī)療觀符合新時(shí)代醫(yī)學(xué)模式的要求[25-26]。因此有必要推進(jìn)中醫(yī)藥院?；凇爸挝床　崩砟睿蕴岣摺胺啦　蹦芰槟繕?biāo)的教學(xué)改革。這種改革將使學(xué)生在未來的醫(yī)療生涯中能夠?qū)ⅰ爸挝床　崩砟钬灤┯谂R床，有意識(shí)地提前干預(yù)疾病發(fā)生、發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)，最終到達(dá)早日實(shí)現(xiàn)健康中國的宏偉目標(biāo)[27]。