岳永月,張 敏,寧明月,李 鐵

(長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117)

早在《黃帝內經(jīng)》就已經(jīng)有關于針刺深度的相關記載,后通過各代醫(yī)家不斷完善,針刺深度已成為評定針刺安全有效、減少患者痛苦的重要因素。在針刺治療中,針刺深度影響疾病的療效,深度適當,則有益病情恢復,增加療效;反之,則病邪不祛,療效不著。在臨床實踐中,醫(yī)者嚴格掌握好針刺的深度,對于提高臨床療效有非常重要的意義。本文將從安全性、三因制宜、病位的角度分析針刺深度的影響因素。

1 針刺深度安全性

針刺深度在針刺過程中發(fā)揮著重要的作用?；颊哚槾毯螳@得針感的同時,必須要保證針刺的安全性。關于針刺的安全問題,最早在《黃帝內經(jīng)》中就有較多論述,其中《素問·刺禁論》《靈樞·五禁》對此問題作了專門論述,其他多篇也均有涉及?！端貑枴ご探摗窂难ㄎ唤?、操作禁刺、部位禁刺等多個方面初步分析論證[1]。結合現(xiàn)代臨床人體解剖、皮膚神經(jīng)、病理、免疫等學科研究,體壁由淺至深可大致分為皮膚、淺筋膜(脂肪組織)、深筋膜、血管、神經(jīng)、肌肉、骨骼等。因此在針刺治療中,可以根據(jù)皮膚的深淺不同選用不同的針刺手法,如病在皮部者可采用淺刺法,為輕、淺、微的弱刺激。病在深部者可采用深刺法,為重、深的強刺激?，F(xiàn)代醫(yī)家從不同角度層面進行研究,對針刺深度有了新的解析。從解剖學角度研究,邵水金等[2]利用斷面解剖學的知識分析針刺危險深度,發(fā)現(xiàn)74個危險穴位主要分布在軀體部和頭頸部,針刺深度不當會對腦、心、肺、脊髓、膽囊、腎、脾、肝及膀胱等主要臟器造成影響。從穴位方面上分析,楊松堤等[3]利用CT成像技術測量風府穴的針刺深度,測量腧穴深度即皮膚至最危險點的距離均參考安全深度(≤危險深度×75%),結果顯示不同體型受試者的針刺安全深度不同,為臨床醫(yī)生針刺腧穴提供參考。

2 針刺深度與三因制宜的關系

2.1 因時制宜 春夏宜淺,秋冬宜深[4]?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》言:“春夏秋冬,各有所刺,法其所在。”春、夏、秋、冬有其各自氣候規(guī)律,針刺應該順應其規(guī)律,不可違背四季的變化?！峨y經(jīng)》載:“春夏者,陽氣在上……故當淺取之;秋冬者,陽氣在下……故當深取之?！贝合年枤庠诒?多以淺刺為主;秋冬陽氣入里,多以深刺為主?！鹅`樞·本輸》曰:“春取絡脈諸滎大經(jīng)分肉之間,甚者深取之,間者淺取之;夏取諸俞孫絡肌肉皮膚之上;秋取諸合,余如春法;冬取諸井諸俞之分,欲深而留之?！彼臅r的氣候變化不同,脈氣所聚散不同,針刺時應該選擇最適宜的部位針刺?！端貑枴に臅r刺逆從論》言:“凡此四時刺者,大逆之病,不可不從也。反之,則生亂氣相淫病焉。”可見針刺深淺跟季節(jié)時令關系密切。根據(jù)“天人合一”理論可知,隨著天氣季節(jié)的變化,人體陰陽也會產生變化。春夏之氣在肌表,陽氣外行在表,淺刺可激發(fā)體表陽氣;秋冬之氣在分肉筋骨,陽氣潛藏,刺之宜深,方可激發(fā)內收之陽氣。順應四時規(guī)律,可取得療效[5]。

2.2 因地制宜 《素問·五常政大論》言:“地有高下,氣有溫涼,高者氣寒,下者氣熱。”《素問·異法方宜論》載:“故東方之域……北方者……故導引按蹺者,亦從中央出也?！蔽宸街畾馄⑵е麦w質及疾病種類的差異,按《黃帝內經(jīng)》分析:地理位置的不同,所產生之氣不同,所感邪的方式不同,治療方法及針刺深度也有所不同。因地域氣候燥、濕、溫、熱、寒、凉不同,地勢高下不同,可導致各方人群生理特征、生活飲食習慣、體質、性格等不同,故針刺深淺及手法有異。因此,在針刺治療中,應該根據(jù)地理位置的不同,選擇適宜針刺深淺及手法,如北方天氣寒冷,人的皮膚偏厚實,針刺宜深;南方水土弱,霧露之所聚,針刺宜微刺、淺刺等。如《黃帝內經(jīng)》中根據(jù)東南方位地勢低氣溫偏熱、西北方位地勢高氣溫偏寒這一特點總結出“溫熱者瘡,寒涼者脹”的發(fā)病規(guī)律,西北之氣應“散而寒之”,東南之氣應“收而溫之”?？梢娭尾≌摺氨孛魈斓赖乩怼?針對不同地理環(huán)境,更加全面地了解患者病情,因地制宜施以適宜的針刺深度[6-7]。

2.3 因人制宜 刺之深淺,因人制宜。《靈樞·根結》言:“刺布衣者深以留之,刺大人者微以徐之。”《靈樞·逆順肥瘦》云:“年質壯大,血氣充盈……深而留之;瘦人者,皮薄,色少……淺而疾之;嬰兒者,其肉脆,血少……以毫針,淺刺而疾發(fā)針。”由于人的年齡、肥瘦、壯弱、老少等體質不同,其腠理疏密程度、氣血盛衰亦存在差異,故針刺時應因人制宜,因質制宜[8]。肌肉柔軟者,對針刺的耐受度小,故針刺宜淺;肌肉堅實者對針刺的耐受度大,故針刺宜深。在針刺深度的選擇時,要考慮患者肥、壯、瘦、老、少等體質的差異施以不同的針刺深度,并觀察患者對針刺深淺度的反應,有助于評估療效[9]。

3 針刺深度與病位的關系

3.1 病位在皮膚者,宜淺刺 《靈樞·官針》提出“豹文刺”“絡刺”“贊刺”,均為淺刺放血以滌邪氣的方法。鄧雪皎等[10]研究發(fā)現(xiàn),與普通針刺比較,“刺皮”法直接刺激表淺經(jīng)絡脈,不會傷及血管、神經(jīng)或內臟,針刺深度更加安全,同時激發(fā)機體衛(wèi)氣,增強御邪能力,能提高臨床療效。黃可心等[11]通過臨床研究,與單純藥物治療相比,多針淺刺法配合通督調脊法治療慢性原發(fā)性失眠療效更加顯著。正如《類經(jīng)》描述:“間者散下,或左右上下散布其針而稍宜緩也。”孫晶等[12]采用叢針淺刺結合電針治療治療三叉神經(jīng)痛,臨床收效良好。叢針淺刺即用若干枚毫針并列在一起,針尖相齊,在皮膚表面進行挑撥淺刺?？梢?淺刺法對病位在皮膚、淺表部位的疾病效果較佳。一般淺刺法多用于治療慢性內科疾病、皮膚病、周圍神經(jīng)性疾病等,或用于疾病早期階段。

3.2 病位在五臟者,宜深刺 明·汪機提出“唯視病之浮沉,而為刺之淺深,豈以定穴分寸為拘哉。”深刺指將針刺入肌肉、神經(jīng)等較深組織的程度。李曌嬙等[13]利用電針深刺“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥,劉超男等[14]采用深刺夾脊穴至神經(jīng)根治療腰椎間盤突出癥,均對針刺的深度和位置做出了具體闡述,發(fā)現(xiàn)深刺時,患者針感較強,或伴有循經(jīng)感傳現(xiàn)象。根據(jù)面肌痙攣的分級,鄧越等[15]采用火針深淺刺法治療面肌痙攣,Ⅰ、Ⅱ級面肌痙攣采用淺刺(0.25～0.50 mm)和淺淺刺(＜0.25 mm),Ⅲ、Ⅳ級面肌痙攣采用深刺(0.50～1.25 mm),通過深淺度的不同控制火針到達的位置,使熱力直達病所,收效良好?？梢?針刺的深淺掌握須嚴格把握,深度應視病變部位而定,取之適當,則療效顯著。

4 針刺深度與病性的關系

中醫(yī)認為,疾病性質有表里、陰陽、虛實、寒熱之分?！鹅`樞·終始》言:“久病者邪氣入深,刺此病者,深內而久之?！贝藶楸砝镉挟悺！鹅`樞·陰陽清濁》言:“刺陰者,深而留之;刺陽者,淺而疾之?！贝藶殛庩栍挟??！鹅`樞·終始》言:“脈實者,深刺之,以泄其氣;脈虛者,淺刺之,使精氣無得出,以養(yǎng)其脈,獨出其邪氣?！贝藶樘搶嵱挟?。筆者通過跟診學習,在臨床中治療面癱患者時發(fā)現(xiàn)病程在1周內者,病邪在表,邪尚表淺,給予淺刺法治療,可祛邪達表;靜止期或恢復期時,病程超過7 d,針刺宜深刺,使患者有較強的針刺感以促進面肌被動收縮,達到疏通經(jīng)絡、促進面神經(jīng)恢復的作用。武勻華[16]根據(jù)“病在表,淺而疾之”的治療原則,對240例風寒襲絡型特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者進行治療,治療方法是常規(guī)取穴的基礎上對牽正穴分不同時期進行深淺刺激,結果發(fā)現(xiàn)在發(fā)病1周內給予淺刺激,1周后給予深刺激,患者面部恢復效果最佳?？梢娨恍┘膊〔煌瑫r期、不同性質均影響著針刺的深淺度選擇。一般認為,實證、久病、病重者,針刺宜深,久而留之;虛證、急證、病輕者,針刺宜淺,甚至急而出之。

《靈樞·官針》記載:“毛刺者,刺浮痹皮膚也?！薄案〈陶?傍入而浮之,以治肌急而寒者也?！逼渲忻谭ê透〈谭ň菧\刺祛邪的一種方法,具有疏表散邪、舒筋通絡的作用。明·楊繼洲首先提出針刺量化的概念,指出“刺有大小”“針有淺深”。后來陸續(xù)有醫(yī)家關注針刺刺激量的問題。李鐵認為,在保證患者安全的情況下選擇適度的針刺強度是提高針刺療效的關鍵性因素之一。刺激強度需要根據(jù)患者病性、部位、年齡等綜合考慮,就特發(fā)性面神經(jīng)麻痹而言,在急性期介入比在恢復期介入效果更好,急性期宜采用輕淺刺激手法配合雷火灸治療,并在耳后疼痛部位進行淺刺拔罐放血配合患側口腔頰黏膜放血治療,治療1周后則適當加大刺激量,以促進患者面部肌肉恢復;對于頑固性面癱后期一般采用針刺配合電針進行治療,臨床效果較好。同樣,李鐵在治療其他疾病時,也非常注重針刺刺激量的問題,觀察患者的病性、病位、年齡、發(fā)病時間等,進行綜合診療后,確定針刺的深淺度,并配合相應的手法,為患者選擇更合適的刺激量,在保證患者安全針刺的情況下,更有效地治療疾病,減輕患者痛苦。

5 小結

針刺深淺因四時、體型、年齡、病位等因素而有異。在臨床中,醫(yī)者靈活把握針刺的深度,勤實踐,勤總結,領悟其中的“針感”,提高療效。在保證針刺安全性的前提下,結合三因制宜及疾病所處部位的不同,通過辨證論治,尋找適宜的針刺深度,可指導臨床實踐,達到預期的臨床效果。