李京 何金戈 李婷 李運葵 高文鳳

結(jié)核分枝桿菌合并HIV感染(MTB/HIV雙重感染)在我國HIV高流行地區(qū)已成為結(jié)核病和艾滋病防控的一個突出問題。我國人群結(jié)核分枝桿菌潛伏感染處于較高水平[1]，加之四川省涼山彝族自治州(簡稱“涼山州”)HIV感染疫情嚴(yán)重，MTB/HIV雙重感染不可避免?！笆濉眹铱萍贾卮髮ｍ棥皼錾街莶纪峡h艾滋病綜合防治示范區(qū)規(guī)?；F(xiàn)場隊列研究”實施以來，陸續(xù)開展了提高MTB/HIV雙重感染患者的抗結(jié)核治療、HIV/AIDS患者預(yù)防性抗結(jié)核治療的依從性研究，在涼山州艾滋病防控的“1+M+N”網(wǎng)底工作模式基礎(chǔ)上進一步探索適合當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病加強管理模式。筆者將介紹此項工作，評價工作可行性和成效。

對象和方法

一、研究對象

選取2019年1—12月在涼山州布拖縣木爾鄉(xiāng)、九都鄉(xiāng)和特木里鎮(zhèn)(簡稱“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”)管理的，經(jīng)知情同意后的688例HIV/AIDS患者作為研究對象。

二、方法

1.艾滋病防控的“1+M+N”網(wǎng)底工作模式[2]：涼山州AIDS防治和健康扶貧攻堅行動開展以來，積極推廣國內(nèi)外AIDS防治經(jīng)驗，創(chuàng)建了鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村“1+M+N”網(wǎng)底工作模式，進一步明確“縣-鄉(xiāng)-村”職責(zé)?！?”代表鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府，“M”代表鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)，“N”代表健康管理員(艾防員和母嬰員)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿編運行，行政村配備合格村醫(yī)，重點地區(qū)全覆蓋配備村艾防員和母嬰員，實行鄉(xiāng)包村、村包組、組包戶“三級聯(lián)動”，將感染者管理責(zé)任下沉到村民小組，全覆蓋建立“一對一”精準(zhǔn)管理服務(wù)體系，做到“面對面宣傳教育、人盯人干預(yù)服務(wù)”“送藥到手、看服下肚”“喝兩口水、再張張嘴”，促進了各項防控措施落實到最后一公里。

2.結(jié)核病加強管理模式：進一步明確“縣-鄉(xiāng)-村”醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)提供結(jié)核病篩查和全療程免費的抗結(jié)核藥品和治療期間的肝功能隨訪檢查，建立交通補貼機制，負責(zé)人員定期與督導(dǎo)人員電話聯(lián)系，了解患者情況。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院工作人員均為具有醫(yī)師資格和大專以上學(xué)歷的專業(yè)技術(shù)人員，是鄉(xiāng)(鎮(zhèn))結(jié)核病防治工作重要的技術(shù)支撐，負責(zé)MTB/HIV雙重感染患者、接受預(yù)防性治療的HIV/AIDS患者居家服藥治療期間的督導(dǎo)管理，對村醫(yī)和艾防員進行技術(shù)培訓(xùn)，對其上報的信息進行匯總整理。村醫(yī)和艾防員為對村組人和環(huán)境較為熟悉的本地人員，流動性小，能與村民進行良好溝通，掌握所負責(zé)片區(qū)每戶居民的基本情況，接受過專業(yè)培訓(xùn)，部分艾防員有過村醫(yī)工作史，主要工作是對患者實施面視下督導(dǎo)服藥，定期入戶進行宣傳教育，督促患者及時復(fù)查。

3.結(jié)核病現(xiàn)場篩查：對所有研究對象同時進行結(jié)核病可疑癥狀篩查、胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查和結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)；對同意采血的研究對象進行結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)。對符合下列條件的研究對象進行痰涂片檢查：(1)所有肺結(jié)核可疑癥狀者；(2)胸片呈肺結(jié)核病變或疑似結(jié)核病病變者。(3)TST陽性或強陽性者；(4)T-SPOT.TB陽性者；(5)確實不能參加胸片檢查者(行動不便者、孕婦等)。對上述研究對象均收集即時痰、夜間痰和次日清晨痰等3份痰標(biāo)本進行痰涂片檢查。

4.結(jié)核病分類和診斷：根據(jù)《WS 196—2017結(jié)核病分類》[3]分為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)、活動性結(jié)核病、非活動性結(jié)核病。同時，按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[4]，由臨床專家組綜合判定LTBI和活動性肺結(jié)核。

5.抗結(jié)核治療：對確診活動性肺結(jié)核的HIV/AIDS患者進行治療前評價和治療方案的選擇。由于 HIV/AIDS患者結(jié)核病診斷和治療過程較為復(fù)雜，結(jié)核病發(fā)現(xiàn)較晚，啟動抗結(jié)核治療有延遲，盡管HIV/AIDS患者需進行抗病毒治療，但仍應(yīng)保證抗結(jié)核治療的優(yōu)先性和有效性[5]。利福平和異煙肼敏感肺結(jié)核的治療方案為2H-R-Z-E/4H-R(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)，推薦使用抗結(jié)核藥品固定劑量復(fù)合制劑(fixed-dose combination formulations，F(xiàn)DC)；為降低對抗病毒治療的影響，可選用利福布汀代替利福平。

6.預(yù)防性抗結(jié)核治療：對確認(rèn)LTBI且符合預(yù)防性抗結(jié)核治療條件的HIV/AIDS患者進行預(yù)防性抗結(jié)核治療，并進行服藥前健康教育。化療方案采取單用異煙肼方案，劑量為10 mg·kg-1·d-1，每日不超過300 mg，頓服，療程為6個月。療程中第1、2、4、6個月末隨訪，進行結(jié)核病癥狀篩查、胸片檢查和肝腎功能等實驗室檢查。預(yù)防性抗結(jié)核治療期間或隨訪期間發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核病病變，改用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案。預(yù)防性抗結(jié)核治療服藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者需即刻終止服藥，觀察期2年，計算預(yù)防性抗結(jié)核治療的保護率。

7.面對面訪談：對10例確診結(jié)核病的HIV/AIDS患者、3例行預(yù)防性抗結(jié)核治療的患者、5名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員、2名村醫(yī)和1名艾防員進行面對面訪談，訪談內(nèi)容包括訪談對象基本情況，患者治療情況及藥物不良反應(yīng)，工作人員工作內(nèi)容及進展等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2013軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，計數(shù)資料采用“構(gòu)成比/百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)核病篩查結(jié)果

經(jīng)篩查，688例研究對象中發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者115例(16.7%)，其中，91例(79.1%)活動性肺結(jié)核患者納入治療，21例(18.3%)拒絕接受抗結(jié)核治療，3例(2.6%)在治療前死亡，具體特征分布見表1。

表1 活動性肺結(jié)核患者流行病學(xué)特征分布[例(構(gòu)成比，%)]

續(xù)表1

二、肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸

91例納入治療的活動性肺結(jié)核患者中，成功治療者有86例(94.5%)，其中，特木里鎮(zhèn)成功治療者有49例(57.0%)，木爾鄉(xiāng)有23例(26.7%)，九都鄉(xiāng)有14例(16.3%)，具體治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果見表2。

表2 不同地區(qū)納入治療的活動性肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況 [例(構(gòu)成比，%)]

三、預(yù)防性治療完成情況及保護率

688例研究對象中，排除115例活動性肺結(jié)核患者和8例非結(jié)核分枝桿菌感染者后，符合預(yù)防性抗結(jié)核治療者共565例，其中，453例(80.2%)實施預(yù)防性抗結(jié)核治療者納入服藥組，其余112例(19.8%)納入對照組。服藥組完成治療413例(91.2%)，失訪37例(8.2%)，3例(0.6%)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，見表3。服藥組發(fā)病率為0.7%(3/453)，對照組發(fā)病率為1.8%(2/112)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.292，P=0.256)。在HIV/IDS患者中預(yù)防性抗結(jié)核治療保護率為62.9%(1.1%/1.8%)。

表3 不同地區(qū)接受預(yù)防性抗結(jié)核治療者的治療結(jié)果 [例(構(gòu)成比，%)]

四、訪談結(jié)果

5名縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員反饋少數(shù)民族地區(qū)由于受到當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)風(fēng)俗習(xí)慣的影響，居民配合程度不一，有癥狀的患者配合，無癥狀的并不配合，工作推進困難，但是當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情嚴(yán)重，本項工作的開展很有意義。訪談的確診結(jié)核病的HIV/AIDS患者和進行預(yù)防性抗結(jié)核治療患者反饋抗結(jié)核治療效果較好(包括3例12歲以下兒童結(jié)核病患者)，患者本人及家屬均認(rèn)為通過及時服藥治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可正常生活和上學(xué)。除1例既往吸毒患者反映服用抗結(jié)核藥物后引起消化道不良反應(yīng)暫停服藥外，其他患者均依從性好，且藥物不良反應(yīng)小。2名村醫(yī)和艾防員會定期前往患者家中進行訪視，開展面視下督導(dǎo)服藥；由于是被調(diào)查者所在地區(qū)熟識人員，故可接受度高；但是部分被調(diào)查者對個人信息較為敏感，對本地區(qū)調(diào)查人員有抵觸情緒，因此，各村村醫(yī)會進行互換，以減輕被調(diào)查者心理壓力。

討 論

涼山彝族自治州是全國最大的彝族聚居區(qū)和四川省少數(shù)民族人口數(shù)最多的地區(qū)，布拖縣的彝族人口占全縣人口數(shù)的90%以上，受到自然地理和人文因素等影響，當(dāng)?shù)匾殉蔀锳IDS和結(jié)核病疫情最嚴(yán)重的地區(qū)之一[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，HIV/AIDS患者中確證活動性肺結(jié)核比例達16.7%，遠高于其他AIDS高流行地區(qū)的2.01%[7]；另外一項對布拖縣的結(jié)核感染篩查研究結(jié)果顯示，HIV/AIDS患者中LTBI檢出率為19.1%[8]?？梢姡瑢Υ_診活動性結(jié)核病的HIV/AIDS患者進行規(guī)范抗結(jié)核治療和對HIV/AID者中的LTBI者進行預(yù)防性抗結(jié)核治療對當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防控意義重大。

本研究基于已在涼山州布拖縣建立的“1+M+N”網(wǎng)底工作模式，在基層結(jié)核病管理的基礎(chǔ)上拓寬“M”和“N”的范圍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌安排患者隨訪管理，村醫(yī)和艾防員入戶開展面視下督導(dǎo)服藥和面對面健康教育。在追蹤依從性較差患者的過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)和艾防員組成的“網(wǎng)底”工作組，主動赴流入地進行追蹤管理、督導(dǎo)服藥，村醫(yī)和艾防員提供以患者為中心的針對性的服藥教育，對患者心理起到支持作用，促進結(jié)核病治療管理措施落實至最后一公里。以上結(jié)核病加強管理模式的實施使得2019年“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)” HIV感染者中的結(jié)核病患者成功治療率達到94.5%，高于2019年全球結(jié)核病報告中121個國家報告的結(jié)核病合并HIV感染者隊列總體治療成功率75%的治療結(jié)果[9]。本研究訪談結(jié)果顯示，由村醫(yī)和艾防員聯(lián)合開展的入戶隨訪工作，使得MTB/HIV雙感患者和HIV/AIDS患者對于抗結(jié)核治療和預(yù)防性治療的接受度較高，治療依從性好。對于抵觸情緒較重的患者，可采取各村村醫(yī)互換的方式，減輕患者心理壓力。對LTBI者進行預(yù)防性服藥是控制結(jié)核病發(fā)病的重要措施。2020年發(fā)布的《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》[10]中明確提出逐步對HIV/AIDS患者中的LTBI者進行預(yù)防性抗結(jié)核治療。本研究通過采用結(jié)核病加強管理模式，患者對預(yù)防性抗結(jié)核治療接受度較高，患者依從性較好，預(yù)防性抗結(jié)核治療完成率為91.2%，高于此前在四川某地羈押人群中的治療完成率[11]，且高于2022年涵蓋了76個國家的全球結(jié)核病報告中接受預(yù)防性抗結(jié)核治療的中位完成率(86%)[12]。在兩年的隨訪過程中，HIV/AIDS患者預(yù)防性抗結(jié)核治療保護率為61.0%，這一結(jié)果與另一短程化療方案的保護率相當(dāng)[13]。在一項薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性抗結(jié)核治療的成功取決于當(dāng)?shù)谹IDS防治和結(jié)核病防治兩個體系的整合[14]。在斯威士蘭獲得的經(jīng)驗是讓患者選擇督導(dǎo)方式，并根據(jù)患者以往抗病毒治療的依從性決定服藥期間的評估間隔，最終治療完成率達到89.4%[15]?？梢姡瑧?yīng)用合理的管理模式可以提高HIV/AIDS患者的預(yù)防性抗結(jié)核治療服藥率，并能夠提高最終完成率[16]。

本研究存在一定局限性。篩查發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核患者納入治療率較低，提示在大規(guī)模篩查工作后，應(yīng)對患者納入治療和管理工作提高重視。本研究對LTBI者使用單用異煙肼6個月的預(yù)防性抗結(jié)核治療方案，可在后續(xù)研究中探索適合MTB/HIV雙重感染者的短程化療方案的可行性，進一步提高患者治療依從性。

當(dāng)前，涼山州正值A(chǔ)IDS、結(jié)核病、丙型肝炎和梅毒“四病同防”的攻堅階段，在“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”探索的基于“1+M+N”的結(jié)核病加強管理模式取得了較好成效，可為涼山州少數(shù)民族地區(qū)和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)提供借鑒。在人力資源有限的情況下，應(yīng)動員鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員參與結(jié)核病防控，提升患者管理工作效率，確?；颊叩玫饺煶坦芾?。在涼山州結(jié)核病防控工作中，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匾咔樘攸c建立工作機制和工作流程，加強多部門合作，明確相關(guān)機構(gòu)的職責(zé)，積極調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性，進而提高患者管理工作的可及性和有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻李京：醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計分析；何金戈：醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo)、支持性貢獻；李婷、李運葵和高文鳳：醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)