腹腔積液結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)不同閾值在結(jié)核性腹膜炎中的診斷價(jià)值

石海萍 仵倩紅

結(jié)核性腹膜炎指由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起的慢性、彌漫性炎癥，占肺外結(jié)核的4.00%～10.00%[1]，好發(fā)于青少年，女性高于男性[2]。結(jié)核性腹膜炎常見癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉及體質(zhì)量下降等，由于臨床表現(xiàn)不具有特異性，早期診斷十分困難[3-4]。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)是以T細(xì)胞免疫應(yīng)答作為基礎(chǔ)的γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺結(jié)核和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷[5]。胸腔積液T-SPOT.TB是目前常用于診斷結(jié)核性胸膜炎的檢測(cè)方法，不過胸腔積液T-SPOT.TB的反應(yīng)水平比外周血高[6]，設(shè)立判斷閾值時(shí)不能以外周血的判斷水平作為參考，需要實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自身情況確定陽性閾值。目前報(bào)道結(jié)核性腹腔積液T-SPOT.TB檢查的文獻(xiàn)，由于檢測(cè)流程和判定標(biāo)準(zhǔn)不同，大多將外周血的判定水平設(shè)定為腹腔積液的陽性閾值[6-7]。本研究收集了陜西省結(jié)核病防治院2016年1月至2020年12月期間收治的48例腹腔積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，探討腹腔積液不同閾值T-SPOT.TB檢測(cè)在結(jié)核性腹膜炎中的診斷效能。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月至2020年12月在陜西省結(jié)核病防治院住院的48例腹腔積液患者作為研究對(duì)象。所有患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行了腹腔穿刺術(shù)及腹膜組織活檢術(shù)，同時(shí)行外周血T-SPOT.TB、腹腔積液T-SPOT.TB、腹腔積液結(jié)核分枝桿菌涂片、腹腔積液BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)(MGIT 960液體培養(yǎng))、腹腔積液分子生物學(xué)檢查、腹膜組織病理檢查及分子生物學(xué)檢查。

二、研究方法

1.標(biāo)本采集：所有研究對(duì)象均在B超檢查后顯示有可以穿刺抽取的腹腔積液，在入院第2天抽取了空腹外周血10 ml行T-SPOT.TB檢測(cè)，同時(shí)抽取腹腔積液80 ml,標(biāo)本均需要抗凝處理后在20 min內(nèi)送檢。

2.標(biāo)本處理：本研究采用英國Oxford Immunotec Ltd 公司生產(chǎn)的T-SPOT.TB試劑盒。外周抗凝血T-SPOT.TB檢查由專業(yè)人員嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行。分別取15 ml抗凝腹腔積液兩管進(jìn)行700×g離心7 min處理后，除去上清液后將沉渣再加入1640培養(yǎng)液至15 ml, 再進(jìn)行700×g離心7 min， 之后倒掉上清液留沉渣，再加入1640培養(yǎng)液500 μl混勻。隨后取適量混勻的細(xì)胞懸浮液稀釋后，使用自動(dòng)細(xì)胞記數(shù)儀記錄檢查結(jié)果數(shù)據(jù)。

3. 結(jié)核性腹膜炎的確診標(biāo)準(zhǔn)：本研究結(jié)核性腹膜炎采用臨床復(fù)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，需符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一。(1)腹腔積液抗酸染色涂片陽性；(2)腹腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測(cè)陽性；(3)腹膜活檢組織病理學(xué)檢查為肉芽腫性炎伴有干酪樣壞死；(4)腹膜活檢組織病理學(xué)檢查為不典型肉芽腫，需要抗結(jié)核治療2個(gè)月觀察是否有效；(5)腹膜組織病原學(xué)檢測(cè)陽性。

4.陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：外周血判定結(jié)果根據(jù)細(xì)胞記錄儀數(shù)據(jù)，A抗原或B抗原任一抗原斑點(diǎn)數(shù)≥6 SFC/106，判斷為陽性，否則判斷為陰性；腹腔積液分別以A抗原或B抗原任意一項(xiàng)斑點(diǎn)數(shù)≥6 SFC/106和≥30 SFC/106判定為陽性，否則判定為陰性。

5.觀察指標(biāo)：根據(jù)細(xì)胞記錄儀數(shù)據(jù)， 比較3種檢測(cè)方法在結(jié)核性腹膜炎和非結(jié)核性腹膜炎中的檢出率，比較3種檢測(cè)方法在結(jié)核性腹膜炎中診斷的敏感度、特異度、符合率。敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%，符合率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)/全部患者例數(shù))×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，3種不同檢測(cè)方法在結(jié)核性腹膜炎和非結(jié)核性腹膜炎的檢出率的差異采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以腹腔積液或腹膜組織病原學(xué)陽性或者典型病理學(xué)(肉芽腫伴有壞死)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，比較外周血及不同陽性閾值腹腔積液T-SPOT.TB在結(jié)核性腹膜炎中的診斷效能。一致性評(píng)價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值>0.8時(shí)認(rèn)為一致性非常好，Kappa值為0.61～0.8時(shí)認(rèn)為一致性良好，Kappa值在0.41～0.6時(shí)認(rèn)為一致性一般，Kappa值<0.4時(shí)認(rèn)為一致性較差。

結(jié) 果

一、患者確診情況

48例患者中，31例確診為結(jié)核性腹膜炎，其中男12例，女19例，年齡14～67歲，平均(38.0±4.5)歲；3例經(jīng)腹腔積液抗酸染色陽性確診，11例經(jīng)MGIT 960液體培養(yǎng)陽性確診，13例經(jīng)腹腔積液或腹膜組織分子生物學(xué)檢測(cè)陽性確診，2例經(jīng)腹膜組織病理為肉芽腫伴干酪樣壞死確診，2例腹膜組織病理為肉芽腫性炎，經(jīng)抗結(jié)核治療2個(gè)月有效后確診。17例確診為非結(jié)核性腹膜炎，其中男12例(70.5%)，女5例(29.5%)，年齡23～87歲，平均(46.0±5.6)歲；惡性腹腔積液13例，細(xì)菌性腹腔積液2例，紅斑狼瘡1例，淋巴瘤1例；4例經(jīng)腹腔積液病理確診，11例經(jīng)腹膜組織病理確診，2例經(jīng)腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)確診。

二、三種方法在結(jié)核性腹膜炎和非結(jié)核性腹膜炎中檢出率的比較

外周血、腹腔積液(分別以6 SFC/106和30 SFC/106作為陽性閾值)T-SPOT.TB在結(jié)核性腹膜炎中的檢出率分別為83.9%(26/31)、87.1% (27/31)、83.9%(26/31)。在非結(jié)核性腹膜炎中的檢出率分別為23.5%(4/17)、17.7% (3/17)、5.8%(1/17), 三種檢測(cè)方法在結(jié)核性腹腔積液和非結(jié)核性腹腔積液中的檢出率不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為17.057、22.594、 27.135，P值均<0.05)。

三、三種檢測(cè)方法診斷結(jié)核性腹膜炎的效能比較

以臨床復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)照，外周血、不同陽性閾值腹腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷效能不同，見表1。

表1 外周血、不同陽性閾值腹腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷效能比較

討 論

結(jié)核性腹膜炎是常見的肺外結(jié)核之一，所致的病理改變會(huì)使腹膜和大網(wǎng)膜增厚，容易導(dǎo)致腹腔臟器廣泛粘連,造成反復(fù)頑固性腸梗阻，甚至腸穿孔，嚴(yán)重者可危及生命。結(jié)核性腹膜炎缺乏特異性癥狀，且多伴有腹腔積液，需與多種腹部疾病相鑒別，臨床上常出現(xiàn)診斷治療不及時(shí)以致患者死亡。早期診斷和早期治療是減少并發(fā)癥、降低死亡率、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在[8-9]。

結(jié)核性腹膜炎臨床癥狀不具有特異性，誤診率高。腹腔積液抗酸桿菌染色涂片檢查簡便易行,但有研究顯示，腹腔積液抗酸桿菌檢出率低于1%[10]。另有研究報(bào)道，腹腔積液涂片診斷陽性率低于13.00%[11-12]。以上研究均提示腹腔積液抗酸桿菌染色涂片檢查診斷價(jià)值非常有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床診斷需求。腹腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性雖然作為結(jié)核性腹膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于受結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特征的影響，培養(yǎng)時(shí)間較長，陽性率在30%左右[13]，不能滿足臨床需求。痰液及支氣管肺泡灌洗液GeneXpert MTB/RIF檢查在肺結(jié)核的診斷中有很高的敏感度和特異度，為肺結(jié)核的診斷提供了良好的檢測(cè)手段[14-15]。有研究顯示，GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)在結(jié)核性腹腔積液中的陽性率僅有12.31%[16]。另有報(bào)道表明， GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)在腹腔積液中的敏感度僅為18.3%[17]。IGRA是世界衛(wèi)生組織推薦的用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染的體外免疫學(xué)方法，也是我國肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)中用于活動(dòng)性肺結(jié)核輔助診斷的手段之一。近年，IGRA的方法和技術(shù)不斷發(fā)展和更新，在國內(nèi)的臨床應(yīng)用中也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。IGRA在肺外結(jié)核診斷上具有一定的應(yīng)用價(jià)值，不同部位的肺外結(jié)核IGRA檢查在診斷性能上有差異，相比酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)，T-SPOT.TB檢測(cè)更適用于體液標(biāo)本，是目前用于診斷活動(dòng)性肺外結(jié)核合適的免疫學(xué)方法[18]。有文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔積液IGRA檢測(cè)斑點(diǎn)形成細(xì)胞的數(shù)量明顯高于外周血，提高胸腔積液T-SPOT.TB陽性閾值，診斷效能明顯提高[19]。IGRA對(duì)結(jié)核性腹腔積液的檢測(cè)方法和流程可以參照胸腔積液的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，但I(xiàn)GRA對(duì)腹腔積液標(biāo)本檢測(cè)缺乏大樣本支持證據(jù)，其性能還有待評(píng)估，對(duì)于證據(jù)不足的腹腔積液患者，有一定的補(bǔ)充和輔助診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性腹膜炎外周血和不同陽性閾值腹腔積液T-SPOT.TB的檢出率分別為83.9%、87.1%、83.9%，明顯高于非結(jié)核性腹膜炎(檢出率分別為23.5%、17.7%、5.8%)，三者都具有一定的診斷價(jià)值，但三種檢測(cè)方法在結(jié)核性腹膜炎中的診斷效能不同。以臨床復(fù)合指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參考，腹腔積液陽性閾值為6 SFC/106時(shí)，敏感度高于外周血，陽性閾值為30 SFC/106時(shí)，與外周血敏感度相等，但后者的特異度及符合率均高于外周血，與以往報(bào)道腹腔積液比外周血有更高的特異度相一致[20]。原因可能是結(jié)核性腹膜炎患者，由于結(jié)核分枝桿菌侵襲腹膜早期，在腹膜內(nèi)生長繁殖，特異性T淋巴細(xì)胞增殖并在腹膜周圍大量聚集產(chǎn)生腹腔積液，導(dǎo)致腹腔積液中特異性T淋巴細(xì)胞濃度高于外周血。設(shè)定腹腔積液T-SPOT.TB的陽性閾值分別為≥6 SFC/106和≥30 SFC/106，后者的特異度和符合率明顯高于前者，一致性檢驗(yàn)Kappa值分別為0.685和0.778，二者一致性均為良好，但后者的一致性明顯高于前者，診斷效能優(yōu)于前者。研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道胸腔積液提升T-SPOT.TB閾值可提高診斷的特異度結(jié)果相一致[20]。

早期結(jié)核性漿膜腔積液中特異性T淋巴細(xì)胞濃度明顯升高，將腹腔積液T-SPOT.TB的陽性閾值由6 SFC/106提升至30 SFC/106，二者診斷的敏感度基本一致，但后者診斷的特異度和符合率明顯高于前者，所以提高陽性閾值，可以減少假陽性病例，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，外周血和腹腔積液T-SPOT.TB在結(jié)核性腹膜炎中均有一定的診斷價(jià)值，但三者的診斷效能不同。腹腔積液T-SPOT.TB陽性閾值設(shè)定為30 SFC/106時(shí)，診斷效能良好，值得在臨床診斷中推廣并應(yīng)用。本研究由于納入患者例數(shù)較少，研究結(jié)果具有一定的局限性，因此，設(shè)定腹腔積液T-SPOT.TB最佳陽性閾值還需要業(yè)界統(tǒng)一操作流程和判斷標(biāo)準(zhǔn)及后續(xù)大樣本研究的支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)石海萍：設(shè)計(jì)并實(shí)施研究，收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析，論文撰寫；仵倩紅：對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行把關(guān)、指導(dǎo)