楚燕美 李洪利

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州

一、醫(yī)保基金直接結(jié)算概述

醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，即醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式，對所采購的藥品和醫(yī)用耗材貨款進(jìn)行支付，直接由醫(yī)保局將應(yīng)劃撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金支付給醫(yī)藥企業(yè)。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的藥品和醫(yī)用耗材，大致可以分為兩類：一類是國家或各省集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材，另一類是其他藥品和醫(yī)用耗材。對于集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材，實(shí)施醫(yī)保基金直接結(jié)算的方式；對于其他藥品和醫(yī)用耗材，實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算并在線監(jiān)測的方式。

醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算政策針對集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材，實(shí)行四級審核制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥學(xué)部、國有資產(chǎn)管理處）審核、醫(yī)保部門復(fù)核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（財(cái)務(wù)部門）審核報(bào)表、醫(yī)藥企業(yè)審核。四級審核完成后，生成結(jié)算明細(xì)單和支付單，醫(yī)保部門通過醫(yī)?；鹬С鲑~戶進(jìn)行結(jié)算資金撥付。

針對其他藥品和醫(yī)用耗材，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)具體業(yè)務(wù)周期，開展自行結(jié)算支付。醫(yī)保部門根據(jù)監(jiān)管平臺的支付記錄，統(tǒng)計(jì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貨款支付情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材貨款支付進(jìn)行監(jiān)測，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高藥品和醫(yī)用耗材回款率，降低醫(yī)藥企業(yè)交易成本，保障藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)，深化醫(yī)療保障制度改革。

二、醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算政策對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

1.保證藥品安全

2012年，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局鼓勵(lì)開展藥品一致性評價(jià)工作，目的在于提高藥品質(zhì)量，保證用藥安全性。2016年印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的意見》，要求全面推進(jìn)藥品一致性評價(jià)工作。2019年3月18日，藥品集中帶量采購政策試行，集中采購中標(biāo)藥品占據(jù)了所屬藥品品種的大部分市場份額，并且集中帶量采購的競標(biāo)品種必須是原研藥或通過一致性評價(jià)的仿制藥，督促各藥品企業(yè)完成藥品一致性評價(jià)工作。

與此同時(shí)，藥品一致性評價(jià)收費(fèi)在不斷增長，并且集中帶量采購的藥品量大利低，各醫(yī)藥企業(yè)要想在集中帶量采購過程中占據(jù)一席之位，需要大量資金進(jìn)行周轉(zhuǎn)。實(shí)施醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算政策，保障了醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)收賬款的回款速度，可以在一定程度上緩解醫(yī)藥企業(yè)的資金壓力，促進(jìn)企業(yè)順利完成藥品一致性評價(jià)工作，從而保證藥品安全。

2.保障藥品和醫(yī)用耗材充足

現(xiàn)階段，藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的規(guī)模效應(yīng)明顯，對中標(biāo)藥品和醫(yī)用耗材的企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)能力提出了更高的要求。全面執(zhí)行集中帶量采購后，容易出現(xiàn)企業(yè)供應(yīng)能力不足的風(fēng)險(xiǎn)，部分藥品經(jīng)常出現(xiàn)企業(yè)配送不及時(shí)、市場斷貨的情況。對此，政府相關(guān)部門出臺了懲罰措施。在省級層面，對不按合同數(shù)量與時(shí)間供貨等情況，企業(yè)需要進(jìn)行賠償，直至退出；在市級層面，加強(qiáng)對企業(yè)配送行為的監(jiān)管，對不按協(xié)議保障供應(yīng)的企業(yè)進(jìn)行調(diào)整。

但是，在回款不及時(shí)、查驗(yàn)票據(jù)過程煩瑣的情況下，藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)履行合同的壓力過大，運(yùn)營負(fù)擔(dān)過重，加劇了藥品和醫(yī)用耗材配送不及時(shí)的現(xiàn)象。實(shí)施醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算政策，不僅對集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材在次月進(jìn)行付款，還對其他藥品和醫(yī)用耗材的支付結(jié)算工作進(jìn)行全程監(jiān)管，減輕了藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)的運(yùn)營壓力，從而將更多資金用于藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)，進(jìn)而保障了藥品和醫(yī)用耗材的充足性。

3.縮短了付款周期，增加了運(yùn)營壓力

2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，針對集中帶量采購藥品的結(jié)算方式進(jìn)行了明確規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購方應(yīng)該承擔(dān)結(jié)算主體責(zé)任，嚴(yán)格按照采購合同的約定，及時(shí)向醫(yī)藥企業(yè)結(jié)清藥款，最晚結(jié)算時(shí)間不能超過收貨入庫的次月底。這有利于緩解配送企業(yè)墊付貨款的壓力，規(guī)范藥品流通秩序。在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不及時(shí)付款的問題得到了一定緩解，但少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。

醫(yī)保部門積極推進(jìn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算政策，采取醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算、在線監(jiān)測結(jié)算流程的方式，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回款。由于應(yīng)付賬款的付款周期大大縮短，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)金支付壓力，對于部分經(jīng)營情況不佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，無疑是雪上加霜。

三、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略選擇——以B 醫(yī)院為例

1.內(nèi)部環(huán)境分析

（1）基本概況。B醫(yī)院占地13.3萬平方米，建設(shè)有31.4萬平方米的業(yè)務(wù)用房，擁有價(jià)值25.6億元的固定資產(chǎn)，購置了198臺資產(chǎn)價(jià)值超過百萬元的醫(yī)療專用設(shè)備。B醫(yī)院于1977年10月開始運(yùn)營，在1995年三甲醫(yī)院評審中，成為魯北地區(qū)唯一的綜合性三甲醫(yī)院，2015年被評選為省級區(qū)域醫(yī)療中心。自建院以來，B醫(yī)院始終秉承醫(yī)療、科研、教學(xué)三者并重的理念，各項(xiàng)事業(yè)快速發(fā)展。

（2）醫(yī)療服務(wù)能力分析。B醫(yī)院一直致力于提高醫(yī)療服務(wù)能力，主抓醫(yī)療質(zhì)量管理工作，不斷提高診療水平。此外，積極推進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施；大力倡導(dǎo)自主創(chuàng)新，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；全面推進(jìn)“六大中心”建設(shè)，持續(xù)優(yōu)化急危重癥患者救治流程，提升急危重癥救治水平。

（3）教學(xué)與科研能力分析。B醫(yī)院嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)教育流程和人才培養(yǎng)規(guī)律，充分發(fā)揮“傳幫帶”的優(yōu)良傳統(tǒng)。作為醫(yī)學(xué)高校附屬醫(yī)院，獲批碩士學(xué)位一級學(xué)科3個(gè)、碩士學(xué)位二級學(xué)科29個(gè)。近幾年來，積極申報(bào)國家級、省部級、廳局級科研項(xiàng)目及發(fā)明專利，取得了豐碩成果，學(xué)術(shù)影響力明顯提升。

（4）人力資源能力分析。B醫(yī)院是國家衛(wèi)健委腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院、全國首批腫瘤（消化系統(tǒng)）多學(xué)科診療試點(diǎn)醫(yī)院、全國首批加速康復(fù)外科骨科試點(diǎn)醫(yī)院、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)手功能康復(fù)?？婆嘤?xùn)基地，成功申請創(chuàng)建了山東省博士后創(chuàng)新實(shí)踐基地。在職職工近4000人，其中高級職稱占比超過15%，碩士及博士研究生占比近40%；4名專家享受國務(wù)院政府特殊津貼，5人擁有“泰山學(xué)者”稱號。同時(shí)，B醫(yī)院還出臺了一系列人才引進(jìn)措施，積極引進(jìn)高層次人才。

（5）內(nèi)部管理能力分析。B醫(yī)院為山東省現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)試點(diǎn)單位；同時(shí)，積極學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，推行就診檢查全預(yù)約和多學(xué)科綜合門診，深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”工作，推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)，實(shí)施全面預(yù)算管理，積極推動(dòng)醫(yī)院管理更加規(guī)范化、精益化、科學(xué)化。深化公立醫(yī)院績效考核，2018年位列全國第122名、全省第8名，2019年醫(yī)院住院服務(wù)績效位列全省第10位。

2.外部環(huán)境分析

（1）宏觀環(huán)境分析。第一，政策環(huán)境分析?，F(xiàn)階段，隨著新醫(yī)改不斷深入，取消藥品加成，實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，實(shí)施醫(yī)保基金直接結(jié)算政策，最大限度地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營面臨一定壓力。

第二，經(jīng)濟(jì)環(huán)境分析。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步發(fā)展，居民的生活水平不斷提升，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求隨之提高。高精尖醫(yī)療技術(shù)逐步應(yīng)用，提升了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

第三，社會(huì)環(huán)境分析。隨著居民生活水平不斷改善，疾病種類越來越多，病情越來越復(fù)雜，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求增長，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著發(fā)展新機(jī)遇。

第四，技術(shù)環(huán)境分析。目前，各類醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，智慧醫(yī)療、器官移植、微創(chuàng)手術(shù)、3D打印、精準(zhǔn)治療、基因治療等技術(shù)日漸成熟，應(yīng)用日益廣泛。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展所帶來的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

（2）市場供求分析。第一，市場需求分析。我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平依然不高，居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度有待提升。B醫(yī)院作為魯北地區(qū)的三級甲等公立醫(yī)院、省級區(qū)域醫(yī)療中心，成為當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的首選，醫(yī)療需求較大。

第二，市場供給分析。B醫(yī)院所在地區(qū)的醫(yī)療資源相對豐富，擁有3家三級甲等醫(yī)院，20多家二級醫(yī)院，基本形成了由三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)院、?？漆t(yī)院等構(gòu)成的、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，可以基本滿足居民看病就醫(yī)的大多數(shù)需求。

（3）競爭力分析。第一，既有競爭者分析。B醫(yī)院作為魯北地區(qū)的三級甲等公立醫(yī)院、省級區(qū)域醫(yī)療中心，醫(yī)院的整體實(shí)力處于全市醫(yī)院首位，但是R醫(yī)院近幾年發(fā)展迅猛，新院區(qū)已經(jīng)投入使用，新配置了各種先進(jìn)診療設(shè)備，對B醫(yī)院造成了一定影響。

第二，潛在進(jìn)入者分析。雖然醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)入門檻較高，但是目前部分社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，民營醫(yī)院逐漸增多。然而，B醫(yī)院已經(jīng)建立了屬于自己的品牌優(yōu)勢。

第三，替代品分析。居民一旦患有疾病，往往就需要治療，所以通常認(rèn)為醫(yī)療具有不可替代性。雖然更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以代替低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是分級診療政策及現(xiàn)有醫(yī)療資源的限制，并不是患有任何疾病都能進(jìn)入高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。因此，作為三級甲等醫(yī)院的B醫(yī)院在當(dāng)?shù)乜梢钥醋鳠o替代品。

第四，購買者討價(jià)還價(jià)能力分析。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)項(xiàng)目，全部由政府部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)。作為醫(yī)療服務(wù)購買者的患者，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法討價(jià)還價(jià)，但是可以通過選擇不同級別的醫(yī)院，選擇較為適合的診療價(jià)格。除此之外，國家對藥品和醫(yī)用耗材實(shí)施集中帶量采購，以量換價(jià)，極大降低了藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格，減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)，實(shí)際上代替患者進(jìn)行了討價(jià)還價(jià)。

第五，供應(yīng)商討價(jià)還價(jià)能力分析。集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材，供應(yīng)商在談判過程中具有一定的議價(jià)能力。其他藥品和醫(yī)用耗材的供應(yīng)商，由醫(yī)院公開招標(biāo)決定。具有壟斷優(yōu)勢或不可替代性的供應(yīng)商，討價(jià)還價(jià)能力較強(qiáng)；不具備壟斷優(yōu)勢或可替代性的供應(yīng)商，討價(jià)還價(jià)能力相對較弱。

3.發(fā)展戰(zhàn)略選擇

（1）SWOT分析。第一，優(yōu)勢分析。B醫(yī)院作為三級甲等公立醫(yī)院，是省級區(qū)域醫(yī)療中心，也是所在地區(qū)唯一一家醫(yī)學(xué)高校附屬醫(yī)院，積極推進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)施，大力倡導(dǎo)自主創(chuàng)新，醫(yī)療服務(wù)能力優(yōu)勢突出，患者與職工滿意度較高，已經(jīng)建立品牌優(yōu)勢。

第二，劣勢分析。B醫(yī)院的床位長期處于飽和狀態(tài)，無床位現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。然而，B醫(yī)院位于城區(qū)中心地段，周圍可開發(fā)利用的土地資源幾乎沒有，因此醫(yī)院擴(kuò)建的難度相對較大，在一定程度上阻礙了醫(yī)院發(fā)展。

第三，機(jī)遇分析?，F(xiàn)階段，隨著生育政策逐步放松，對于產(chǎn)科、兒科等科室來說，未來幾年的業(yè)務(wù)量增幅會(huì)比較明顯。另外，我國會(huì)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，居民的醫(yī)療需求有所增長，B 醫(yī)院面臨較大發(fā)展機(jī)遇。

第四，威脅分析。R醫(yī)院近幾年發(fā)展迅猛，政府扶持力度相對較大，新院區(qū)已經(jīng)投入使用，配置了各種先進(jìn)的診療設(shè)備；部分社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，民營醫(yī)院逐漸增多，勢必會(huì)分流部分患者；醫(yī)保基金直接結(jié)算政策實(shí)施，考驗(yàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營能力，這些都對B醫(yī)院在一定程度上構(gòu)成了威脅。

（2）發(fā)展戰(zhàn)略分析。第一，B醫(yī)院需要抓住當(dāng)前的政策優(yōu)勢，以高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)優(yōu)勢，全面提升綜合競爭力，提高疑難危重癥的治療水平，持續(xù)打造優(yōu)勢學(xué)科，擴(kuò)大醫(yī)院的影響力。

第二，在國家大力支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的背景下，B醫(yī)院應(yīng)該積極爭取政府支持，擇優(yōu)選址，擴(kuò)建院區(qū)，改善醫(yī)療環(huán)境，抓住業(yè)務(wù)量增加、高端醫(yī)療需求上升的機(jī)遇，提高醫(yī)院運(yùn)營水平。

第三，B醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢、醫(yī)療服務(wù)能力優(yōu)勢、品牌優(yōu)勢，提高綜合服務(wù)能力，形成獨(dú)特的競爭優(yōu)勢；同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，構(gòu)建精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的內(nèi)部管理體系，全面提升運(yùn)營能力，避免出現(xiàn)資金短缺的情況，有效防范風(fēng)險(xiǎn)。

第四，B醫(yī)院應(yīng)該提高資源利用率，提升診療能力，降低平均住院日與運(yùn)行成本，提升綜合競爭力。

四、結(jié)語

綜上所述，實(shí)施醫(yī)保基金直接結(jié)算政策，各醫(yī)藥企業(yè)需要保障藥品和醫(yī)用耗材的安全性、有效性和質(zhì)量可控性，保證了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的安全性；同時(shí)，各醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)購銷協(xié)議要求，需要保障供應(yīng)及配送到位，保證了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的充足性。但是，實(shí)施醫(yī)保基金直接結(jié)算政策，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付及時(shí)性提出了更高要求，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要提升運(yùn)營能力和發(fā)展能力。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，提高疑難危重癥治療水平和綜合服務(wù)能力，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高資源利用率，構(gòu)建精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的內(nèi)部管理體系，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。