侯玉鳴 湯諾

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032)

冠心病通常是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，主要由冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化性病變而導致血管腔狹窄或阻塞，進而引發(fā)心肌組織缺血、缺氧或壞死的心臟病，并且隨著患者病情的加重，心臟功能會持續(xù)降低，最終引發(fā)慢性心力衰竭癥狀，對患者的生活質量和生命安全均造成負面影響[1]。既往，西醫(yī)對于該疾病的治療多從強心、利尿和擴張血管的方面入手，以改善患者短期內(nèi)血流動力學，延緩心室重構為目的，達到提高患者生活質量，降低住院率和病死率的長期作用[2]。近年來，隨著血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑在臨床的廣泛應用，慢性心力衰竭的治療達到一個重要的新里程碑式的階段；但上述策略在臨床實踐的過程中仍或多或少存在一定局限性，部分患者在治療后依舊存在心衰急性發(fā)作或者在出院的情況，不利于患者的預后轉歸[3]。然而隨著現(xiàn)代中醫(yī)對冠心病慢性心力衰竭患者研究的不斷深入，對其認知的不斷提高，使得中醫(yī)藥在該疾病的治療上可以取得令人滿意的效果，其中以中藥方劑在臨床應用最為頻繁，可以發(fā)揮隨證加減的作用[4]?，F(xiàn)本文以芪附強心湯為例，觀察該方劑在冠心病慢性心力衰竭患者中的應用進展。

1 中醫(yī)對冠心病慢性心力衰竭的認知

慢性心力衰竭屬于現(xiàn)代西醫(yī)病名，中醫(yī)古籍中并無關于此疾病的名稱，但卻存在與其癥狀類似的病癥敘述，如《備急千金要方》中有著“心衰則伏”的記載，《醫(yī)術》中更有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”的記載；并且在中醫(yī)整體觀念的指導下，該疾病患者多以胸悶心慌、呼吸困難、疲倦乏力、下肢或顏面水腫為重要表現(xiàn)，正因如此，現(xiàn)代醫(yī)師將慢性心力衰竭納入“心悸”、“心痹”、“心水”、“心咳”或“喘證”的范疇[5]。例如在《素問·五臟生成篇》中曾有記載：“赤，脈之至也，喘而堅，診曰：有積氣在中，時害于食，名曰心痹……”，此處記載的心痹與現(xiàn)在風濕性心臟病引發(fā)的心力衰竭癥狀類似；而在《素問·咳論篇》中記載的“心咳者，其狀引心痛，喉中介介如梗，甚則喉痹咽腫。心咳經(jīng)久不已，傳入小腸，其狀咳則矢氣，久咳不已，三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食”，這里心咳疾病引起的心痛、腹?jié)M、水腫和胃口差等表現(xiàn)與肺源性心臟病引起的心力衰竭癥狀類似[6]。

2 心陽虛血瘀型冠心病慢性心力衰竭的發(fā)病機制

在中醫(yī)的認知中，慢性心力衰竭的癥狀表現(xiàn)雖存在多樣性，但究其具體病因與先天不足、六淫外襲、內(nèi)侵于心，或者七情損傷心脈、藥物濫用、飲食失節(jié)等因素有關，日久使得脾胃功能受損，難以運化水液，痰濕內(nèi)生以致氣機受阻而發(fā)病。而在傳統(tǒng)中醫(yī)基礎理論中的相關論述：心主身之血脈，肺主一身之氣、脾主運化、肝藏血、腎主水，而心衰的發(fā)病位置則以心為本，與肺、脾、肝、腎等臟腑功能失調(diào)，氣、血、水運化失?；蚬δ芪蓙y均有密切聯(lián)系，是一種多因素、多臟腑參與的復雜病癥，而其主要的致病因素更與水飲、痰濁和血瘀等有關，彼此間相互影響，相互轉化，相兼為病，最終成為心衰病發(fā)生發(fā)展中的病理產(chǎn)物[7]。而心陽虛血瘀型冠心病慢性心力衰竭而言，該病的病位在心之脈絡，氣虛血瘀為始動因素，陽氣虛衰為基本病機，而水濕、痰飲、瘀血則是其發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)；當瘀血、痰濁內(nèi)生時會導致心脈閉阻而引發(fā)胸痹，氣血津液運行受阻，津液不行，化為飲邪則發(fā)為心水、水腫等癥狀；此外，以氣陽虛乏為病變之本，絡息成積、絡瘀水停為主要病機，會使得氣、血、水三者之間相互影響，成為氣血津液轉化過程中的障礙，以致最后形氣轉化失常、氣化功能紊亂[8]。

3 芪附強心湯方解及在冠心病慢性心力衰竭患者中的應用

芪附強心湯主要是由生黃芪、制附子、車前子、葶藶子、赤芍、茯苓和澤瀉等中藥組成。方劑中的生黃芪味甘、性溫，具有利水消腫、補氣固表等功效；制附子味辛甘、性大熱，具有逐風濕寒邪、回陽救逆、補貨助陽的功效；二者共為君藥，共奏益氣溫陽的功效。車前子味甘、性寒，具有滲濕止瀉、利水通淋的功效；葶藶子性味苦、性寒，具有利水消腫、平喘祛痰、瀉肺降氣的功效；二者共為臣藥，既可以緩和制附子大熱的功效，也可以進一步強化黃芪利水消腫的功效。赤芍味苦、性微寒，具有活血祛瘀、清熱涼血的功效；茯苓味甘淡、性平，具有健脾寧心、利水滲濕的功效；澤瀉味甘淡、性寒，具有化濁降脂、利水滲濕和泄熱的功效；三者均為佐使之藥，可以充分發(fā)揮活血、利水滲濕的功效；諸藥合用共奏益氣溫陽、活血利水的功效，用于治療冠心病慢性心力衰竭患者具有標本兼治、攻補兼施的功效。經(jīng)郭寧等研究發(fā)現(xiàn)[9]，該方劑用于心陽虛血瘀型冠心病慢性心力衰竭患者可以有效縮小患者的左心室內(nèi)徑，降低氨基末端腦鈉肽前體、血管緊張素Ⅱ和醛固酮等生物標志物水平，提高患者的臨床治療效果。此外，方劑中的黃芪具有增強心肌收縮和減輕前后負荷、利水消腫的功效，從多個方面改善患者的心臟功能；同時黃芪還具備良好的抗心肌缺血、嘎斯心肌能力代謝以及清除自由基的作用，其主要成分黃芪皂苷Ⅳ(XGA)和黃芪多糖(ASP)更是黃芪正性肌力作用中的主要活性成分，前者可以有效抑制心肌細胞的鈉鉀離子交換，提高細胞中的鈉離子濃度，在借助鈉離子和鈣離子的交換機制，提高細胞內(nèi)的鈣離子水平，達到增強心肌收縮性的作用，有效保護心肌細胞，擴張外周血管。在李玉范的研究中[10]，采用黃芪保心湯治療慢性心力衰竭患者可以有效提高臨床治療總有效率，促進患者心功能的恢復，改善患者心悸氣短、咳嗽咳痰和畏寒肢冷等臨床癥狀。制附子也被稱為黑順片，是鹽漬、水漂、煮、炒等法炮制后藥材不僅具備強心、降壓和擴張血管的功效，并且該藥物的強心成分與其成分中的消旋去甲基烏藥堿等有關，它還同時具備顯著的抗休克效果，在治療心源性休克方面作用顯著；同時制附子中所包含的烏頭堿和次烏頭堿還具備明顯中樞性的鎮(zhèn)痛作用，可以有效緩解冠心病患者的心絞痛癥狀；而附子水提取物更具備顯著的抗血栓作用。在楊福龍[11]的研究中，采用自擬附子湯劑治療慢性心力衰竭患者可以有效提高左室射血分數(shù)，降低N末端前腦利鈉肽，有效緩解患者的心衰癥狀，提高治療效果。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[12]，腎臟排鈉減少會直接促使腎小球濾過率降低，醛固酮和抗利尿激素分泌過多，使得心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的水鈉潴留的情況，在此期間尿水通道蛋白(AQP)發(fā)揮重要作用，尤其是AQP-2，其水平的高低與心衰嚴重程度呈正相關性；而在中醫(yī)的理論認知中，水液運化與腎、脾、肺功能的調(diào)節(jié)有著密切的聯(lián)系，更在水液分布中發(fā)揮著重要的作用，如當腎主水的功能降低時，AQP則會隨之增加，心衰癥狀也就愈加嚴重。而在芪附強心湯中車前子具有滲濕止瀉、利水通淋的功效，葶藶子具有利水消腫、平喘祛痰、瀉肺降氣的功效，二者不僅可以有效改善機體的水液運化，還可以增強黃芪的利水消腫功效，于慢性心力衰竭患者而言，可以通過改善AQP異常表達的作用機制來發(fā)揮顯著的治療效果；不僅如此，葶藶子水提取物對心力衰竭時過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有抑制作用，在提高機體冠狀動脈血流量的基礎上不增加心肌耗氧量，進一步提高了心臟左心室泵的供血功能和心肌收縮。與此同時，中醫(yī)認為心衰屬于本虛標實之證，其主要病機與心氣虧虛、血瘀水泛，其中氣為血之帥，心主一身血脈，故而心氣虛則血脈運行不暢；而血瘀內(nèi)生則會導致臟腑經(jīng)脈失之所養(yǎng)，功能失調(diào)；并且當血瘀在肝是則會引起胸脅脹痛、心悸等癥狀，血瘀在屁則會引起疲乏納差的癥狀，故而在治療時除益氣外還應發(fā)揮活血的功效。芪附強心湯中赤芍具有活血祛瘀、清熱涼血的功效，在現(xiàn)代藥理學研究中，它更可以發(fā)揮擴張冠狀動脈，抑制血小板聚集和抗血栓的功效，對冠心病慢性心力衰竭患者而言，它還具有改善血管通透性，增加機體血液循環(huán)，增強心臟收縮力，減慢心率，避免發(fā)生缺血再灌注損傷的作用，從而達到減輕心室重構，減緩心衰進展的目的[13]。在鄭澤榮的研究中，茯苓的應用對于慢性心力衰竭患者而言可以達到滋陰的效果，并且通過改善機體腎小管對鈉的重吸收作用來發(fā)揮顯著的利尿效果，而增強巨噬細胞的吞噬功能則有助于幫助患者提高心肌收縮力，增強自身免疫能力；同時其強效的利尿作用，更有助于糾正機體水電解質紊亂的現(xiàn)象[14]。在史君對近20年慢性心力衰竭中醫(yī)現(xiàn)代臨床用藥規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)，澤瀉雖非中藥方劑中的君藥，但在收集到的206個方劑所涉及到的210種中藥中，澤瀉的用藥頻率排名前十，其良好的利水滋陰功效，可以有效緩解慢性心力衰竭患者水腫的癥狀，而且其提取物中所包含的鉀離子還可以替代西藥螺內(nèi)酯的利尿作用，臨床治療優(yōu)勢顯著[15]。

4 總 結

綜上所述，芪附強心湯具有益氣溫陽、活血利水的功效，在治療冠心病慢性心力衰竭患者可以發(fā)揮標本兼治、攻補兼施的作用，并且方劑中的每一種中藥成分均在慢性心力衰竭患者的治療中得到廣泛應用。但迄今為止，芪附強心湯在冠心病慢性心力衰竭患者中的應用相對較少，臨床治療的安全性和有效性仍待進一步深入研究。