王東福 王鵬 閆超 梁斌 焦朋

(韓城市人民醫(yī)院骨科，陜西 韓城 715400)

當(dāng)前由于各種因素的影響，下肢關(guān)節(jié)軟骨損傷患者越來越多[1]。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)為軟骨損傷的主要微創(chuàng)治療方法，可以有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可提高手術(shù)視野的清晰度[2-3]。但是現(xiàn)代研究表明手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激可造成血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)，術(shù)后長(zhǎng)期臥床也可使得機(jī)體的下肢靜脈血液回流減慢，容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity)[4-5]。下肢深靜脈血栓形成是指血液不正常地凝結(jié)在深靜脈腔內(nèi)，如果不能進(jìn)行及時(shí)的治療和有效的預(yù)防，可誘發(fā)肺栓塞的發(fā)生，甚至有一定的死亡率[6]。當(dāng)前臨床上預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的方法比較多，比如患肢穿梯度壓力襪與藥物預(yù)防，能有效減輕癥狀，但是持續(xù)效果不佳[7]。已有研究采用驅(qū)血帶配合止血帶預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，但是在使用中取決于臨床醫(yī)師的個(gè)人習(xí)慣[8]。本文具體探討了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合驅(qū)血帶對(duì)軟骨損傷患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響，以促進(jìn)驅(qū)血帶的應(yīng)用。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1研究對(duì)象 2018年9月至2021年6月選擇在我院診治的軟骨損傷患者82例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合軟骨損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)的指征；年齡45～75歲；單側(cè)發(fā)病與擇期手術(shù)；術(shù)前凝血功能檢查未見異常；術(shù)前檢查無(wú)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；患者簽署了知情同意書；膝關(guān)節(jié)軟骨損傷≤2 cm2；陜西省渭南市韓城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；有完整的認(rèn)知和行為能力；保守治療無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染性疾病患者；患有充血性心力衰竭、惡性腫瘤的患者；合并妊娠者(包括可能妊娠者)；入院前2周應(yīng)用抗凝血類藥物者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕所引起的關(guān)節(jié)軟骨損害患者。根據(jù)簡(jiǎn)單分配原則把患者分為驅(qū)血帶組與對(duì)照組各41例，兩組患者的入院到手術(shù)時(shí)間、麻醉ASA分級(jí)、體重指數(shù)、手術(shù)部位、性別、年齡等表1資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2治療方法 所有患者都給予關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，患者麻醉成功后取仰臥位。鋪單、消毒，于關(guān)節(jié)外側(cè)間隙行關(guān)節(jié)穿刺。連接關(guān)節(jié)鏡器械，擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，插入關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊、半月板、髁間窩、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙等結(jié)構(gòu)。在關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，保留未損傷軟骨，去除破裂、松動(dòng)軟骨，清除碎屑，縫補(bǔ)軟骨邊緣部位，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)引流。對(duì)照組：給予止血帶輔助治療，止血帶充氣標(biāo)準(zhǔn)壓力：患者自身動(dòng)脈收縮壓再增加100 mmHg左右，綁定止血帶并進(jìn)行固定。驅(qū)血帶組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予驅(qū)血帶輔助治療，用無(wú)菌驅(qū)血帶纏繞擠壓手術(shù)下肢，按照遠(yuǎn)心端向近心端原則將肢體內(nèi)的血液逐漸擠壓，在距離止血帶8 cm左右處停止纏繞，將氣囊止血帶快速充氣達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)壓力后移去驅(qū)血帶。觀察指標(biāo):(1)記錄兩組的術(shù)后出血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與止血帶充氣時(shí)間。(2)在術(shù)前1 d與術(shù)后7 d觀察與記錄患者的血紅蛋白水平與紅細(xì)胞壓積水平。(3)兩組患者在術(shù)后1 d與術(shù)后7 d抽取靜脈血3～5 mL，抗凝后以3000轉(zhuǎn)/分鐘離心15分鐘，取上層血漿，用凝固法檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)等指標(biāo)。(4)觀察與記錄所有患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)的下肢靜脈血栓形成情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、止血帶充氣時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，驅(qū)血帶組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積水平變化對(duì)比 兩組術(shù)后7 d的血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積水平低于術(shù)前1 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，驅(qū)血帶組術(shù)后7 d的血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積水平變化對(duì)比

2.3凝血功能指標(biāo)對(duì)比 驅(qū)血帶組術(shù)后7 d的血漿PT、APTT水平與術(shù)前1 d對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，驅(qū)血帶組術(shù)后7 d的血漿PT、APTT水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后1 d與14 d的凝血功能指標(biāo)對(duì)比

2.4下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率對(duì)比 驅(qū)血帶組術(shù)后3個(gè)月的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為2.4%，低于對(duì)照組的14.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率對(duì)比(n)

3 討 論

下肢靜脈血栓形成是一種多發(fā)病和常見病，嚴(yán)重的可引起肺動(dòng)脈栓塞，甚或誘發(fā)患者死亡，為此下肢靜脈血栓形成的有效預(yù)防已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題[9-10]。在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)中，止血帶會(huì)給下肢血管帶來更大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，容易造成血液高黏稠狀態(tài)。并且氣壓止血帶往往會(huì)造成肌肉的缺血壞死，關(guān)節(jié)周圍肌肉的恢復(fù)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，同時(shí)壞死肌肉可釋放大量肌紅蛋白，使周圍組織處于高敏狀態(tài)，從而影響患者的康復(fù)[11]。

本研究顯示驅(qū)血帶組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量少于對(duì)照組；兩組術(shù)后7 d的血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積水平低于術(shù)前1 d，驅(qū)血帶組術(shù)后7 d的血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積水平高于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合驅(qū)血帶在軟骨損傷患者的應(yīng)用能減少術(shù)中出血量、術(shù)后出血量，促進(jìn)血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積恢復(fù)正常。從機(jī)制上分析，驅(qū)血帶驅(qū)血具有驅(qū)血徹底、術(shù)中出血少等特點(diǎn)，可通過增加靜脈回流與血流速度，減少血液在靜脈的淤滯，從而可促進(jìn)患者康復(fù)[12]。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是通過去除病變關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜與關(guān)節(jié)腔內(nèi)疏松的軟骨碎片而發(fā)揮作用，在一定程度上能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究顯示驅(qū)血帶組術(shù)后7 d的血漿PT、APTT水平與術(shù)前1 d對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，驅(qū)血帶組術(shù)后7 d的血漿PT、APTT水平低于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合驅(qū)血帶在軟骨損傷患者的應(yīng)用能促進(jìn)恢復(fù)凝血功能。從機(jī)制上分析，驅(qū)血帶能間斷地排空靜脈，也可清除主流靜脈和靜脈竇的滯留血液，有利于排出與減少無(wú)效腔部位的殘存血流。下肢關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，具有供血豐富、血管網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜等特點(diǎn)。高氣壓止血帶因能較徹底地阻斷血流，提供很好的術(shù)區(qū)視野，但高氣壓止血對(duì)患者也有一定的創(chuàng)傷，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。本研究顯示驅(qū)血帶組術(shù)后3個(gè)月的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為2.4%，低于對(duì)照組的14.6%(P<0.05)，表明關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合驅(qū)血帶在軟骨損傷患者的應(yīng)用能預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。從機(jī)制上分析，驅(qū)血帶可促進(jìn)下肢血液循環(huán)及淋巴液回流，增加血流速度，緩解血液瘀滯，改善局部供氧，使血栓形成機(jī)會(huì)減少。本研究不足之處是納入的樣本例數(shù)很少，缺乏多組間的對(duì)照分析，觀察時(shí)間有待延長(zhǎng)，將在后續(xù)研究中探討。

總之，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合驅(qū)血帶在軟骨損傷患者的應(yīng)用能促進(jìn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與凝血功能恢復(fù)正常，減少術(shù)中出血量、術(shù)后出血量，從而能有效預(yù)防患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。