楊莉 王瑤 孫曉慧 白蓉 賀靜 薛曉珍

(西安寶石花長(zhǎng)慶醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710201)

有數(shù)據(jù)顯示[1]，全球每年突發(fā)急性冠脈綜合征(ACS)的人數(shù)達(dá)到2 000多萬(wàn)人，其中罪犯血管病變-冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、繼發(fā)血栓成為疾病重要的啟動(dòng)機(jī)制。盡早掌握斑塊破裂的機(jī)制，對(duì)易損斑塊進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，并探究穩(wěn)定易損斑塊的方式存在重要意義。近幾年，隨著臨床不斷研究，發(fā)現(xiàn)光學(xué)相干斷層成像(OCT)屬于新型醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，并對(duì)易損斑塊進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[2-4]。本研究OCT技術(shù)在藥物洗脫支架術(shù)后再發(fā)ACS患者中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院接受27例冠脈支架介入治療(PCI)并植入DES術(shù)后再發(fā)ACS患者，均于2020年1月至2021年1月期間在本院接受治療，其中男15例，女12例，年齡41～79歲，平均(58.62±5.27)歲，體質(zhì)指數(shù)18～29 kg/m2，平均(23.11±1.38)kg/m2。

1.2方法 對(duì)包括患者在內(nèi)的罪犯血管進(jìn)行OCT成像檢查，通過(guò)圖像分析可以發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)是否有異常血流信號(hào)或斑塊等改變，從而判斷疾病性質(zhì)、病情輕重和治療效果，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取恰當(dāng)措施控制危險(xiǎn)因素，達(dá)到預(yù)期目的。本研究采用的是St.Jude C7-XRTMo CT。由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的人員操作，導(dǎo)絲沿著導(dǎo)管發(fā)送到靶病變的遠(yuǎn)端，C7-XR成像主機(jī)被打開(kāi)，定制電腦被編程輸入患者信息，C7DRAGONFLY沿著導(dǎo)絲發(fā)送到目標(biāo)病變遠(yuǎn)端，導(dǎo)管連接到主機(jī)系統(tǒng)后自動(dòng)校準(zhǔn)，注入少量的造影劑，并以20 m/秒的速度開(kāi)始自動(dòng)成像。OCT后立即審查和分析圖像資料[5-6]：血管壁與支架的間距>200 μm為支架貼壁不良；在管腔內(nèi)漂浮的不規(guī)則團(tuán)塊或附著在管腔表面為血栓；能與血管壁或鄰近(<5 mm)支架邊緣的斑塊清晰分開(kāi)，并存在寬度≥200 μm的線性組織邊緣為支架邊緣夾層；支架內(nèi)增生的內(nèi)膜邊界模糊，且高信號(hào)后有明顯的信號(hào)衰減為支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；支架面積小于參考管腔面積的90%為支架膨脹不全；支架梁無(wú)確定的新生內(nèi)膜覆蓋為支架梁內(nèi)皮覆蓋不全；纖維帽連續(xù)性中斷，伴空腔形成為斑塊破裂。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床資料分析 初步診斷，27例患者中有8例為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，5例為急性ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，14例為不穩(wěn)定性心絞痛(UA)。其中，15例患有高血壓，17例患有糖尿病，27例患有高低密度脂蛋白血癥，15例有吸煙史。初步冠狀動(dòng)脈造影顯示血栓病變7例，三支血管彌漫性病變3例(2例為小血管病變疾病)，單、雙支血管病變15例。再次發(fā)病時(shí)，8名患者血壓大于150/90 mmHg，5名患者空腹血糖高于7.0 mmol/L，18名患者LDL-C異常(LDL-C標(biāo)準(zhǔn)：70 mg/d，比原來(lái)低50%以上)，12名患者術(shù)后未禁煙，術(shù)后幾天每天仍有20～40支/天，再次發(fā)病距離DES植入術(shù)數(shù)天到數(shù)月不等，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為UA 15例，STEMI 8例，NSTEMI 4例。

2.2罪犯血管CAG及OCT檢查結(jié)果 罪犯血管左前降支14例，左回旋支4例，右冠脈9例。有4例STEMI患者在血管造影時(shí)支架內(nèi)血栓，2例在DES植入術(shù)后第2天出現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良和血栓形成，2例在DES植入術(shù)后第5天出現(xiàn)支架邊緣夾層和血栓形成。4例NSTEMI發(fā)生在DES植入術(shù)16個(gè)月后，造影顯示支架內(nèi)血栓極晚期，而OCT顯示支架內(nèi)出現(xiàn)新的新生動(dòng)脈粥樣斑塊形成，破裂和血栓形成。DES植入術(shù)1年內(nèi)共發(fā)生15例UA病例，均為晚期支架內(nèi)血栓，OCT顯示1例為支架梁內(nèi)皮覆蓋不全合并血栓形成，2例為支架梁斷裂伴微血栓，4例為新生動(dòng)脈粥樣斑塊形成破裂合并血栓，5例為富含脂質(zhì)新生動(dòng)脈粥樣斑塊形成，3例為新生動(dòng)脈粥樣斑塊，血管重塑陽(yáng)性，支架置入困難。

3 討 論

急性冠脈綜合征作為臨床常見(jiàn)病，極易引起斑塊破裂，嚴(yán)重者發(fā)展成急性心肌梗死，給患者身心健康及生活質(zhì)量造成極大危害[7]。針對(duì)此，臨床應(yīng)盡早選擇合適的診斷方式評(píng)價(jià)斑塊結(jié)構(gòu)以及成分，并對(duì)其發(fā)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為后續(xù)治療方案提供參考。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療ACS最有效的方法，可以恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。與金屬裸支架相比，應(yīng)用DES可顯著降低顱內(nèi)支架再狹窄率，但支架內(nèi)血栓形成及2.4%～9.4%的再狹窄率仍是DES的嚴(yán)重問(wèn)題，支架內(nèi)形成新的新生動(dòng)脈粥樣斑塊被認(rèn)為是DES植入后晚期支架失效的主要機(jī)制[8-10]。本文研究顯示，有4例STEMI患者在血管造影時(shí)支架內(nèi)血栓，有4例STEMI患者在血管造影時(shí)支架內(nèi)血栓，2例在DES植入術(shù)后第2天出現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良和血栓形成，2例在DES植入術(shù)后第5天出現(xiàn)支架邊緣夾層和血栓形成。提示早期支架內(nèi)血栓形成主要與罪犯血管病變的病因、支架選擇不當(dāng)、支架擴(kuò)張不全、貼壁不良等因素有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，4例NSTEMI發(fā)生在DES植入術(shù)16個(gè)月后，造影顯示支架內(nèi)血栓極晚期，而OCT顯示支架內(nèi)出現(xiàn)新的新生動(dòng)脈粥樣斑塊形成，破裂和血栓形成。提示NSTEMI患者可能在支架內(nèi)形成新的新生動(dòng)脈粥樣斑塊，并伴有血栓形成。本研究還發(fā)現(xiàn)，DES植入術(shù)1年內(nèi)共發(fā)生15例UA病例，均為晚期支架內(nèi)血栓，OCT顯示1例為支架梁內(nèi)皮覆蓋不全合并血栓形成，2例為支架梁斷裂伴微血栓，4例為新生動(dòng)脈粥樣斑塊形成破裂合并血栓，5例為富含脂質(zhì)新生動(dòng)脈粥樣斑塊形成，3例為新生動(dòng)脈粥樣斑塊，血管重塑陽(yáng)性，支架置入困難。這些發(fā)現(xiàn)表明，在冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣斑塊的患者中，即使患者堅(jiān)持雙重雙聯(lián)抗血小板藥物，斑塊中可能含有豐富的脂質(zhì)，破裂和繼發(fā)性血栓，導(dǎo)致ACS復(fù)發(fā)。同時(shí)由于支架置入后血管腔狹窄及血液黏稠度增加也可引起更多血栓事件。

綜上所述，OCT較高的空間分辨率可以對(duì)罪犯病變的進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，能評(píng)估血管幾何學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而更加準(zhǔn)確地識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化特征，值得應(yīng)用。