匡龍，徐芳，吳春苑，宋佳賢，錢雪松，王莉

蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215600

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）［1］，該病具有發(fā)病率高、起病急、病情兇險(xiǎn)及并發(fā)癥多等特征。早期再灌注治療尤其是急診介入治療能迅速開通罪犯血管，挽救缺血、瀕死心肌細(xì)胞，對降低AMI患者病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后起到了重要作用［2-3］。雖然急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療使得主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生率明顯降低，但是臨床上仍可以看到部分患者急診PCI 術(shù)后會發(fā)生MACE，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量［4］。二維斑點(diǎn)追蹤成像（two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）的心肌分層應(yīng)變是近年來發(fā)展的超聲新技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)極早期心肌功能異常［5］。本研究旨在探討左心室整體縱向應(yīng)變（left ventricular global longitudinal strain，LVGLS）評估AMI 患者行急診PCI 后對MACE 發(fā)生的預(yù)測價值。

1 對象和方法

1.1 對象

連續(xù)入選2019 年1—12 月在蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院心內(nèi)科住院并急診行PCI術(shù)的AMI患者共98例，其中男81例，女17例，年齡33～82歲，平均（59.54依11.62）歲。其中STEMI 患者59例，NSTEMI 39例，所有患者均成功實(shí)施急診PCI 治療，平均門-導(dǎo)絲（door to wire，D-W）時間59 min。罪犯血管中前降支（left anterior descending branch，LAD）占比56%?？侻ACE發(fā)生率22%。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、心肌病、陳舊性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯及有各種心臟外科手術(shù)史者等。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：RL-201812-002），并取得患者的知情同意。

1.2 方法

收集AMI 患者入院時一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、血脂、腎功能、N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、住院期間肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）峰值等。根據(jù)介入手術(shù)結(jié)果，記錄罪犯血管情況、術(shù)中是否發(fā)生無復(fù)流、D-W時間，完善全球急性冠狀動脈事件注冊（global registry of acute coronary events，GRACE）評分。

所有的圖像采集均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科超聲心動圖醫(yī)師采集，確保對患者的手術(shù)策略和用藥情況均不知情。PCI術(shù)后48 h 內(nèi)完善超聲心動圖檢查，使用GE Vivid Q彩色多普勒超聲診斷儀，M4s 探頭，配有EchoPAC 工作站并進(jìn)行隨訪超聲圖像分析。所有患者在每次檢查時均處于穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)和竇性心律?；颊呗?lián)接心電圖，靜息狀態(tài)下記錄臂袖血壓，分別獲取左室長軸切面、左室短軸二尖瓣水平切面、乳頭肌水平切面、心尖短軸切面、心尖四腔切面、心尖三腔切面、心尖兩腔切面的二維圖像，每個切面至少采集5 個心動周期，存盤備分析。運(yùn)用Echo PAC 工作站及分析軟件，在二維應(yīng)變模式下分別于心尖三腔、四腔、兩腔心切面，手動選擇二尖瓣間隔、側(cè)壁瓣環(huán)、心尖為3個定位點(diǎn)，生成感興趣區(qū)，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)的寬度使其與心肌厚度一致，軟件自動將心肌分為內(nèi)膜、中膜、外膜3層，點(diǎn)擊Q-analyse鍵自動計(jì)算獲得LVGLS［6］，見圖1。

圖1 通過2D-STE分析左室心尖三腔（A）、四腔（B）及兩腔（C）得出LVGLS值

對所有納入研究的患者進(jìn)行為期12個月的隨訪，記錄其MACE 發(fā)生情況，MACE 定義為：再發(fā)心絞痛、再次心肌梗死、急性心力衰竭、心源性休克、心源性死亡、嚴(yán)重心律失常［動態(tài)心電圖示頻發(fā)室性早博、持續(xù)性室性心動過速大于30 s、心室顫動、初發(fā)心房顫動、嚴(yán)重心動過緩（心率＜50次/min）、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯］［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)。多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料，使用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法，曼-惠特尼U檢驗(yàn)（Mann-WhitneyUtest）；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素COX 回歸分析MACE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評價LVGLS 評估MACE 發(fā)生的價值，繪制KM 曲線評估無MACE生存情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共98 例患者，發(fā)生MACE 22例，未發(fā)生MACE 76例，兩組在年齡、性別，高血壓、糖尿病病史，罪犯血管為左回旋支（left circumflex branch，LCX）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）比例，GRACE 評分、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酐、NT-proBNP、室壁運(yùn)動積分，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MACE 組罪犯血管為LAD比例、術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率、D-W時間、TNT峰值、NSTEMI 比例均高于非MACE 組（P＜0.05），MACE組LVGLS絕對值、STEMI比例低于非MACE組（P＜0.01，表1）。

表1 兩組患者臨床及介入治療資料的比較

2.2 影響AMI 患者12 個月發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

將年齡、男性、高血壓、糖尿病、罪犯血管、D-W時間、術(shù)中無復(fù)流、GRACE評分、BMI、LDL-C、肌酐、TNT 峰值、NT-proBNP、LVGLS、室壁運(yùn)動積分等因素納入到單因素COX回歸中，結(jié)果顯示，LVGLS、罪犯血管為LAD、術(shù)中無復(fù)流、D-W 時間、NSTEMI 進(jìn)入回歸模型（P＜0.1）。再將上述5個變量納入多因素COX 回歸方程，結(jié)果顯示,LVGLS（HR=1.05，95%CI：1.01～1.09，P＜0.01）、術(shù)中發(fā)生無復(fù)流（HR=3.77，95%CI：1.45～9.81，P＜0.01）是AMI 患者PCI術(shù)后12 個月發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測因素（表2）。

2.3 ROC曲線

LVGLS 預(yù)測急性心肌梗死術(shù)后12 個月內(nèi)發(fā)生MACE 的ROC 曲線下面積AUC 為0.85（95% CI：0.78～0.93，截點(diǎn)cutoff值為-16.15%，敏感度為90.9%，特異度為77.6%，P＜0.01，圖2）。

圖2 LVGLS預(yù)測MACE發(fā)生的ROC曲線圖

2.4 生存曲線（KM曲線）

通過ROC曲線得到cutoff值為-16.15%，將絕對值≥16.15%定義為高LVGLS組，將絕對值＜16.15%定義為低LVGLS組，繪制KM生存曲線圖，結(jié)果顯示兩組總體生存曲線差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高LVGLS組無MACE生存率大于低LVGLS組（P＜0.05，圖3）。

圖3 無MACE發(fā)生的KM曲線圖

2.5 隨訪12個月發(fā)生不同MACE患者的LVGLS比較

98例患者均成功完成12個月隨訪，發(fā)生MACE共計(jì)22 例（22.45%），其中再發(fā)心絞痛7例，急性心衰5例，嚴(yán)重心律失常4例，再次心肌梗死2例，心源性休克2例，心源性死亡2例，LVGLS 結(jié)果分別為（-12.17 依1.47）%、（-13.92 依3.63）%、（-14.15依2.29）%、（-8.35依1.06）%、（-10.85依1.48）%和（-7.25依1.20）%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，MACE 組LVGLS 絕對值顯著低于非MACE組，多因素COX 回歸分析顯示，LVGLS 降低是AMI患者患者急診PCI后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LVGLS 預(yù)測AMI 患者急診PCI 術(shù)后12 個月內(nèi)發(fā)生MACE 的ROC 曲線下面積為0.85（95%CI：0.78～0.93，截點(diǎn)為-16.15%，敏感度為90.9%，特異度為77.6%，P＜0.01）。高LVGLS 組無MACE 生存率大于低LVGLS 組。AMI 是最常見的心血管危急癥之一，病死率和致殘率高，部分AMI 患者在急診PCI 術(shù)后仍會出現(xiàn)不同程度再次血運(yùn)重建、頑固性心絞痛、心源性死亡等MACE，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［8］。高血壓、高血脂、糖尿病、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、腎功能不全、藥物依從性差等因素使得AMI 患者PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，如果可以早期識別與AMI患者急診PCI術(shù)后MACE發(fā)生有關(guān)的因素，通過無創(chuàng)手段盡早辨別可能發(fā)生MACE的高?；颊?，早期采取干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后具有重要意義，然而臨床上尚無有效的預(yù)測手段或評估方法。通過本研究發(fā)現(xiàn)，LVGLS降低是急診PCI 后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVGLS 絕對值越低，AMI患者急診PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)就越高。

LVGLS 是由斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)衍生而來的一種可以更加敏感地發(fā)現(xiàn)心肌損傷和缺血引起心臟功能下降的測量方法，近幾年來正逐漸應(yīng)用于臨床［9］。傳統(tǒng)超聲測量指標(biāo)如EF 值主要是基于左心室容積的變化，當(dāng)心肌缺血時，EF 值不能敏感地反映早期心臟功能的改變。LVGLS 與傳統(tǒng)超聲心動圖相比，它能更敏感地檢測到缺血引起的整體和局部室壁運(yùn)動異常。不同于傳統(tǒng)超聲，LVGLS測量的是心內(nèi)膜下心肌的實(shí)際變形，它對早期缺血變化非常敏感，可以區(qū)分嚴(yán)重冠狀動脈疾病的患者。薈萃分析發(fā)現(xiàn)［10］，LVGLS 可作為心肌缺血的早期輔助標(biāo)志，能準(zhǔn)確識別中-重度冠狀動脈狹窄。Tibaldi等［11］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（non ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS）患者住院48 h 內(nèi)行斑點(diǎn)追蹤超聲檢查，當(dāng)LVGLS值＜-16.5%時可以預(yù)測嚴(yán)重的冠脈狹窄（狹窄＞70%），其敏感度為96%，特異度為88%，陽性預(yù)測值為92%，陰性預(yù)測值為92%，且受累冠狀動脈數(shù)目與LVGLS 降低程度有直接關(guān)系。國內(nèi)有研究也得出類似的結(jié)論，隨著冠狀動脈病變程度加重，LVGLS 絕對值逐漸減低，其中冠脈三支病變、左主干病變LVGLS 絕對值最低，可較敏感地發(fā)現(xiàn)心肌缺血［12］。

心臟磁共振是評價心臟形態(tài)學(xué)及功能學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，研究證實(shí)，通過心臟磁共振檢查所得的心肌應(yīng)變峰值與心功能有良好的相關(guān)性［13］。Reindl等［14］研究發(fā)現(xiàn)整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）、整體周向應(yīng)變（global circumferential strain，GCS）、整體徑向應(yīng)變（global radial strain，GRS）等指標(biāo)均與心腦血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs）明顯相關(guān)，其中LVGLS 對MACCEs 的預(yù)測意義最大，且優(yōu)于LVEF等指標(biāo)，但是心臟核磁共振檢查費(fèi)用高，無法床邊進(jìn)行，且有一定的檢查禁忌，這些都限制了它在危重患者，特別是心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（cardiology care unit，CCU）的使用。LVEF是一種公認(rèn)的評價左室收縮功能的方法，是評價預(yù)后的重要指標(biāo)，相比于LVEF，LVGLS 更能預(yù)測心肌梗死患者的梗死面積和節(jié)段運(yùn)動能力，可以更加準(zhǔn)確地預(yù)測室性心律失常、死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。LVGLS 具有可重復(fù)性好，準(zhǔn)確性高，操作技術(shù)易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，因而可以在臨床實(shí)踐中被廣泛使用［15］。Ravnkilde等［16］研究發(fā)現(xiàn)在急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）事件后沒有立即發(fā)生心衰的患者中，隨訪GLS可以預(yù)測心衰事件的長期風(fēng)險(xiǎn)。Skaarup等［17］也證明了GLS 對ACS 患者發(fā)生心衰和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)有獨(dú)立預(yù)測價值，可以用于指導(dǎo)ACS患者的危險(xiǎn)分層，早期識別高?；颊撸@與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)LVGLS 降低是AMI 患者急診PCI 后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVGLS 可以預(yù)測MACE 的發(fā)生，且LVGLS 的絕對值越低，發(fā)生心源性猝死的概率越大，提示預(yù)后越差。因此建議AMI患者急診PCI 術(shù)后48 h 內(nèi)完善LVGLS，聯(lián)合TIMI 評分、入院GRACE評分、其他心超基礎(chǔ)參數(shù)、肌鈣蛋白T及NTproBNP等實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于更加全面評估AMI患者的危險(xiǎn)分層，早期甄別出可能發(fā)生MACE 的高危患者，密切隨訪，盡早干預(yù)，從而減少M(fèi)ACE發(fā)生，改善患者預(yù)后。

LVGLS 絕對值的降低可用于判斷AMI 患者急診PCI后MACE的發(fā)生，具有較高臨床應(yīng)用價值，然而本研究樣本量較小，隨訪時間較短，超聲二維應(yīng)變作為超聲新技術(shù)仍有不足之處需要克服，包括患者個體差異（如慢性阻塞性肺疾病、過度肥胖等）可導(dǎo)致二維應(yīng)變圖像錄取欠佳，需開展大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。