王友云，張來，李珺，呂玉華*

1江南大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 無錫 214125；2無錫市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 無錫 214041

隨著國家醫(yī)療保障體系和醫(yī)保政策的逐步優(yōu)化，以及透析技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的終末期腎病患者可以長期依靠維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）延長生命。截止2019年底，全國血液凈化信息登記系統(tǒng)顯示，我國維持性血液透析患者人數(shù)達(dá)63.3萬，其中透析齡＞5年的患者占31.5%，＞10年的患者占7%［1］。雖血液透析可以延長尿毒癥患者的生命，但由于透析患者這一群體的特殊性，最終會(huì)因各種繼發(fā)疾病而提前終止。因此透析患者的長期生存率仍較低，近年的研究顯示血液透析患者5年生存率僅39.8～60.2%［2］。鑒于此，本研究通過回顧性研究，了解短透析齡MHD患者的影響因素，以便為透析患者如何更好地長期生存提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

納入2011 年1 月1 日—2015 年12 月31 日在無錫市第二人民醫(yī)院和無錫市第三人民醫(yī)院血液凈化中心開始行規(guī)律血液透析治療的患者。排除預(yù)期壽命較短、惡性腫瘤、透析齡＜3個(gè)月以及病史資料不完整的患者。入組患者隨訪5年，5年內(nèi)終止透析患者為短透析齡組，持續(xù)透析5 年及以上患者為長透析齡組。本研究為回顧性研究，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（LS20190305）。

1.2 方法

采集國家腎臟病質(zhì)量控制系統(tǒng)血液凈化病例登記數(shù)據(jù)及臨床電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)，包括：①患者的一般資料如性別、初始透析年齡、透析齡、身高、體重、原發(fā)病、糖尿病、透析通路、血壓、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）病史等；②患者透析3 個(gè)月后的檢查結(jié)果如血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、甘油三酯、膽固醇等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；尿素清除指數(shù)（Kt/V）根據(jù)以下公式計(jì)算：Kt/V=-In（R-0.008×t）+［（4-3.5×R）×UF/W］，其中R=透析前尿素氮/透析后尿素氮，t 為每次透析時(shí)間（h），UF 為超濾量（L），W 為干體質(zhì)量（kg）。③記錄患者雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超檢查數(shù)據(jù)，主要比較兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）。CIMT≥1.0 mm 為增厚，同一部位突向管腔動(dòng)脈壁厚度超過相鄰區(qū)域至少50%為粥樣斑塊。以CIMT ≥1.0 mm 和（或）頸動(dòng)脈粥樣斑塊陽性為頸動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）形式表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Logistic回歸模型分析MHD患者透析齡長短的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

血液凈化中心同期新增血液透析患者337例，排除57例臨床數(shù)據(jù)不完整和轉(zhuǎn)出失訪的患者，最終納入符合條件的MHD 患者280例，其中，男165例，女115例，年齡28～85歲，平均年齡（60.14依13.18）歲，中位透析齡73（38.3，120）個(gè)月。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎163例、糖尿病80例、高血壓12例、其他病因25例。

2.2 2組患者臨床資料的比較

組間比較發(fā)現(xiàn)，2 組間初始透析年齡、血管通路、糖尿病、頸動(dòng)脈硬化、收縮壓、合并心血管疾病史、血紅蛋白、血白蛋白、血肌酐、血尿酸、C 反應(yīng)蛋白、全段甲狀旁腺激素及總尿素清除指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。2 組患者性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、舒張壓、前白蛋白、甘油三酯、膽固醇、血鈣、血磷、尿素氮、β2微球蛋白之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 2組患者臨床資料的比較

2.3 MHD患者透析齡的影響因素分析

以透析齡是否大于5 年作為因變量，行二分類Logistic 回歸模型，分析MHD 患者透析齡的影響因素。將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（P＜0.05）納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，初始透析年齡（OR=0.933，95%CI 0.907～0.961，P＜0.001）、帶隧道的透析導(dǎo)管（tunnel-cuffed catheter，TCC）（OR=0.372，95%CI 0.181～0.764，P=0.007）、合并糖尿?。∣R=0.466，95%CI 0.233～0.934，P=0.031）、頸動(dòng)脈硬化（OR=0.133，95%CI 0.033～0.531，P=0.004）、合并心血管疾病史（OR=6.165，95%CI 1.491～25.480，P=0.012）與短透析齡獨(dú)立相關(guān)（表2）。

表2 血液透析患者透析齡影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

MHD患者透析齡的長短與多種因素相關(guān)，目前長期生存率仍不理想。2015 年美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（United States Renal Data System，USRDS）顯示，透析患者5 年生存率為60.9%［3］。國內(nèi)不同地區(qū)報(bào)道結(jié)果略有差異。徐冷楠等［4］報(bào)道MHD患者5年生存率僅為59.8%。而張曉華等［5］對(duì)山西地區(qū)血透患者生存率的調(diào)查分析顯示MHD 患者5 年生存率達(dá)76.2%。本研究通過對(duì)280 例MHD 患者進(jìn)行分析，68.6%的患者能夠維持5年以上透析齡。

現(xiàn)有研究表明，年齡是影響MHD患者長期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。本研究短透析齡組患者基線透析年齡顯著大于長透析齡組。年齡越大，免疫耐受力越差，對(duì)包括血液透析在內(nèi)的各項(xiàng)治療耐受性越差。國內(nèi)外指南均建議，MHD患者的透析通路選擇應(yīng)遵循“內(nèi)瘺第一”的原則［7-8］。流量充足的自體內(nèi)瘺不僅可以減少感染的發(fā)生率，而且可提高患者的透析充分性和生活質(zhì)量［9］。本研究長透析齡患者的基線血管通路以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主，而在短透析齡患者中因糖尿病及年老體弱者較多，自身血管條件欠佳，較多應(yīng)用帶滌綸套的長期透析導(dǎo)管為血管通路。

眾所周知，無論是血液透析還是腹膜透析，糖尿病患者的預(yù)后均較差［10-11］。2018 年USRDS 數(shù)據(jù)庫［12］顯示，血液透析的糖尿病患者醫(yī)療花費(fèi)明顯增高。糖尿病腎病患者的生存率明顯低于非糖尿病患者［4］。本研究與既往研究一致。原因可能是糖尿病患者進(jìn)入終末期維持透析階段時(shí)，大多已經(jīng)并發(fā)心腦血管等其他重要臟器的損害，以及糖尿病周圍血管神經(jīng)病變，嚴(yán)重影響患者對(duì)血液透析的耐受程度。且高血糖可以繼發(fā)全身各部位的感染，對(duì)透析患者的長期預(yù)后影響較大。因此糖尿病患者如何維持更長透析齡，仍需更嚴(yán)格規(guī)范的透析治療和科學(xué)的個(gè)性化管理。

心腦血管意外是透析患者最主要的死亡原因之一。有報(bào)道我國透析患者心腦血管死亡約占終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）死亡原因的40%～60%［13-14］。本研究長透析齡組患者的基線血壓控制較好，合并心腦血管疾病比例低于短透析齡組。隨著殘余腎功能喪失及代謝異常，ESRD患者心血管并發(fā)癥逐步上升，80%MHD患者存在各種類型的不同程度的心血管疾?。?5］。MHD 患者發(fā)生心腦血管疾病，不僅與高血壓、高血糖、高血脂等傳統(tǒng)的心血管疾病危險(xiǎn)因素有關(guān)，而且與營養(yǎng)不良、貧血、鈣磷代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)、透析不充分以及透析過程中血壓驟變、抗凝劑的使用等非傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素有關(guān)。發(fā)生心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性降低。頸動(dòng)脈是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的特殊部位，有研究表明頸動(dòng)脈CIMT增厚是MHD 患者心腦血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］。本研究短透析齡患者頸動(dòng)脈硬化發(fā)生率明顯高于長透析齡組。MHD 患者在圍透析期長期的營養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)，易發(fā)生營養(yǎng)不良—炎癥—?jiǎng)用}粥樣硬化綜合征。且尿毒癥毒素本身也可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血管鈣化，參與動(dòng)脈硬化的發(fā)生［17］。

營養(yǎng)狀況是透析患者長期生存及提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，長期營養(yǎng)不良可引起蛋白能量消耗、肌少癥的發(fā)生，與透析患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。CRP作為一種急性時(shí)相蛋白，常用于評(píng)價(jià)MHD患者的微炎癥狀態(tài)。有研究報(bào)道MHD 患者CRP 聯(lián)合白蛋白與死亡相關(guān)［18］。貧血是透析患者最常見的并發(fā)癥，長期貧血可導(dǎo)致心腦等重要臟器缺血缺氧?，F(xiàn)有研究表明，透析充分性與患者的營養(yǎng)狀況、貧血糾正及生存質(zhì)量呈正相關(guān)，與炎癥指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)［19-20］。本研究長透析齡患者的血白蛋白、血紅蛋白、血肌酐、血尿酸及Kt/V 值均高于短透析齡組，而血清CRP低于對(duì)照組。進(jìn)一步提示營養(yǎng)和炎癥指標(biāo)對(duì)MHD患者預(yù)后的影響。此外，還發(fā)現(xiàn)長透析齡患者的基線iPTH高于短透析齡組，可能是因?yàn)槎掏肝鳊g組糖尿病患者相對(duì)較多，由于高血糖對(duì)甲狀旁腺分泌的抑制作用有關(guān)。

綜上所述，本研究長透析齡MHD患者的臨床特點(diǎn)是：初始透析年齡較輕、糖尿病及帶隧道的透析導(dǎo)管比例少，血壓控制較好，頸動(dòng)脈硬化及合并心腦血管疾病比例少，營養(yǎng)狀況和透析充分性高，炎癥指標(biāo)低?；貧w分析提示初始透析年齡、糖尿病、帶隧道的透析導(dǎo)管、頸動(dòng)脈硬化、合并心腦血管疾病史與短透析齡獨(dú)立相關(guān)。由于本研究為回顧性研究，且樣本量較小，有一定的局限性，尚需進(jìn)一步的多中心大樣本臨床研究驗(yàn)證。