祝桂芳

廣州南方學院會計學院 廣東·廣州

一、研究背景

隨著我國財政體制改革的不斷深化，以及政府會計制度的實施, 對行政事業(yè)單位內部控制的要求也更加嚴格。區(qū)級公立醫(yī)院由于歷史原因，從管理層到基層員工的內部控制意識不強，管理不到位，崗位設置、人員配置及績效考核機制等都存在較大的問題，與現(xiàn)行要求及市場的發(fā)展存在一定的矛盾。

為了鼓勵醫(yī)療機構運用信息技術提升管理效率和服務水平，我國于2018年提出“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”體系。因此，我國公立醫(yī)院在信息化時代，結合信息技術的快速發(fā)展，進一步加強內部控制，以規(guī)范經濟活動及相關業(yè)務活動有序開展為主線，以內部控制量化評價為導向，以信息化為支撐，規(guī)范重點領域、重要事項、關鍵崗位的流程管控和制約機制，建立與本行業(yè)和本單位治理體系和治理能力相適應的，權責一致、制衡有效、運行順暢、執(zhí)行有力的內部控制體系，實現(xiàn)規(guī)范內部權力運行，促進依法依規(guī)辦事，推進廉政建設；保障資金資產安全和使用有效，提高資源配置和使用效益，保障事業(yè)發(fā)展的目標。

二、區(qū)級公立醫(yī)院內部控制存在的主要問題

1.醫(yī)院管理層及員工風險意識不強，內部控制不受重視

目前，公立醫(yī)院的管理層大多是技術人員出身，沒有全面的管理知識和管理意識，基本上是延續(xù)以往的行政事業(yè)單位的管理方式。上級監(jiān)管單位要求做的，醫(yī)院按照要求提交材料完成任務即可，沒有風險管理意識，對內部控制的框架和要求不熟悉，同時也不重視。從醫(yī)院管理者到基層員工，風險意識普遍不高。2020年12月31日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)管理藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31號），部分區(qū)級公立醫(yī)院按照該要求在醫(yī)院內部也印發(fā)了相關文件，但并未真正落實，未按照要求定期召開內控會議，沒有明確的崗位職責分工，未制定各項業(yè)務流程，以至于每個員工在參與業(yè)務過程中，不知道自己該承擔什么責任，該業(yè)務的關鍵風險點在哪里。

2.內部控制制度不完善，沒有做好會計控制

（1）區(qū)級公立醫(yī)院并沒有制定完整明晰的業(yè)務流程圖，往往是按照習慣及以往的辦事風格等操作，導致在業(yè)務流程中存在的問題常年存在。沒有實現(xiàn)相互牽制，沒有正確識別不相容的崗位，如貨幣資金管理業(yè)務，收費員既能辦理收費，也能辦理退費業(yè)務，全程一人操作，關鍵崗位風險漏洞較大。

（2）對于出納、收費員等關鍵崗位沒有輪崗制度，長期在同一崗位，容易給思想不端正的人員以可乘之機，導致醫(yī)院資產流失。

（3）沒有明確的授權制度，授權不明晰，個別管理人員的權力過大，醫(yī)院的重大決策常常由一人做出，容易造成決策失誤，給醫(yī)院帶來較大損失；區(qū)級醫(yī)院常常沒有書面授權，大多采用口頭傳達指令，出現(xiàn)問題相互推諉，以致權責不明晰。

3.信息化程度不高

區(qū)級公立醫(yī)院由于經費有限，信息化程度較低，很多業(yè)務沒有建立信息系統(tǒng)，或者有些信息系統(tǒng)單獨存在，并沒有將所有業(yè)務連接起來，導致很多工作需要人工核對完成。隨著信息技術的發(fā)展，醫(yī)院的收費形式也更加多樣化，患者可以通過現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保卡、支付寶、微信等各種形式支付費用，收費渠道也有窗口收費、自助終端收費和線上繳費平臺，這為對賬工作帶來巨大挑戰(zhàn)，大大增加了后臺對賬的工作量和復雜程度，因此為內部控制的運行帶來較大的困難。在業(yè)務活動過程中，員工的參與程度高，很多工作依賴員工的主觀經驗，難免出現(xiàn)有意或無意的失誤或違規(guī)行為，為醫(yī)院內部管理埋下隱患。

4.缺乏內部控制考評制度，違法違規(guī)行為成本低

區(qū)級公立醫(yī)院相對于市級、省級醫(yī)院來說，員工收入水平較低，而區(qū)級醫(yī)院風險管理意識不強，制度不完善，漏洞較多，醫(yī)院內部常發(fā)生一些違規(guī)違法事件。醫(yī)生私下收取患者費用，并違規(guī)給患者做檢查，收費員收取現(xiàn)金不入賬，平時沒有加強復核檢查，發(fā)現(xiàn)問題也是輕輕處理，甚至視而不見。不能起到震懾作用，違法違規(guī)成本低，不能有效規(guī)避問題的產生，從而導致國有資金流失。

5.人員配備不合理，高素質人才短缺

由于歷史原因，區(qū)級公立醫(yī)院行政管理崗位很多是用來安置家屬，對于這部分家屬沒有較高的學歷、技能和管理經驗的要求，他們在這些行政崗位上往往按照以前的辦事風格來操作，往往不具備發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。即使有新來的員工或者管理技術人員發(fā)現(xiàn)了問題，但公立醫(yī)院人事關系復雜，基本上難以推動改進。

醫(yī)院行政職能部門過多，甚至部分機構存在因人設崗的現(xiàn)象，還有部分行政機構功能重疊，機構設置過多，加重了醫(yī)院行政職能部門間推諉扯皮的現(xiàn)象。醫(yī)院人員配備不合理，行政職能部門人員過多，導致部分核心科室如醫(yī)務科、質量控制科、科教科等人力不足。同時，整體學歷偏低，擁有管理專業(yè)背景的人員較少，大部分為臨床醫(yī)技及護理出身，管理水平有待提升。

6.內部審計不及時、不合規(guī)

區(qū)級公立醫(yī)院內部審計常常走過場，并沒有嚴格按照要求審計，甚至在人員安排上也不符合規(guī)定，由于人才的短缺，降低了內部審計的有效性。

7.監(jiān)督執(zhí)行不到位

區(qū)級公立醫(yī)院在貨幣資金管理時出現(xiàn)違法違規(guī)行為，很大程度上由于資金監(jiān)管不到位。首先，原始單據(jù)是需要復核的，復核人員沒有仔細查看，隨意簽字；其次，沒有定期做銀企對賬，如果財務科長安排會計人員定期核對銀行對賬單，就能及時發(fā)現(xiàn)問題，避免大額資金流失。在醫(yī)生管理上也存在類似情況，由于區(qū)級公立醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生人員短缺，分工不明細，常常醫(yī)生既坐診、開單，又獨立給患者做檢查并開具檢查報告。長期下來，有些病患與醫(yī)生關系熟悉后，會直接要求醫(yī)生做檢查，但不去窗口繳費，而是直接將費用交給醫(yī)生，面對這個實際情況，醫(yī)院沒有對醫(yī)生進行較好的監(jiān)督管理，就容易造成醫(yī)生侵占醫(yī)院收益。

8.會計檔案保管混亂

由于區(qū)級公立醫(yī)院的財會人員并非專業(yè)人士，對于會計檔案管理沒有明確的管理意識，沒有嚴格執(zhí)行會計檔案的管理要求，造成原始單據(jù)丟失，三年內的檔案都沒有保存；對于重要空白單據(jù)丟失，沒有及時查找原因及追責，多次發(fā)生偷盜或者故意毀損發(fā)票事件。

三、改進公立醫(yī)院內部控制的措施

1.明確內部控制的重要性，強化風險意識

區(qū)級公立醫(yī)院應該明確內部控制在醫(yī)院管理及醫(yī)院發(fā)展過程中的重要作用，明確醫(yī)院院長為醫(yī)院內部控制的第一責任人，對內部控制的有效性負責。醫(yī)院院長應組織相關責任人加強內部控制制度建設，成立工作小組，分部門分業(yè)務地明確相關部門職責、崗位職責、各業(yè)務流程設計等，明確各相關責任人的職責權力等。內部控制應該全員參與，全過程參與，強化員工的風險意識。

2.完善內部控制制度，做好會計控制

（1）做好崗位分工，實現(xiàn)相互牽制。認真識別不相容的職務和業(yè)務，落實不相容職務相互分離，不相容的業(yè)務要有復核授權崗，如收費員不能全程由一人辦理收費和退費業(yè)務，需要安排復核崗；出納員不能管理空白發(fā)票等。

（2）關鍵崗位要輪崗。關鍵崗位如收費員、出納等需要定期輪崗，不能長期在一個崗位，如每三年輪一次崗，住院部收費員可以與門診部收費員輪崗等，都能有效規(guī)避風險。

（3）做好授權管理。單位層面應建立授權制度，管理層應做好授權，明確規(guī)定管理人員及基層員工都必須在授權范圍內從事業(yè)務活動，不能越權操作。對于醫(yī)院的重大決策應采用集體決策機制，避免一人獨大，保證決策的有效性和正確性。重要授權應有書面文件，授權方與被授權方簽字確認，做到權責明晰，確保大家在授權范圍內行使職責權力。

3.借助信息化手段，提高管理效率

在信息化時代，區(qū)級公立醫(yī)院在條件允許的情況下，可根據(jù)自身實際需求，引入先進的信息管理系統(tǒng)，完善醫(yī)院綜合管理系統(tǒng)，加強與各業(yè)務的銜接，進一步實現(xiàn)業(yè)財融合。同時，全院人員都能參與綜合管理系統(tǒng)運營，使得系統(tǒng)建設具有更廣泛的應用性。將醫(yī)療業(yè)務與銀行財務系統(tǒng)連接，建立統(tǒng)一對賬平臺，將醫(yī)院微信、支付寶、醫(yī)保卡、銀行卡等各個收款渠道的收款與HIS系統(tǒng)的收款記錄進行核對，能夠快速發(fā)現(xiàn)各種在途資金的收退款異常，能減少人工核對財務數(shù)據(jù)的工作量，提高財務工作效率，并有效減少違法違規(guī)行為。

4.做好內部控制執(zhí)行結果的考核評價，嚴格落實獎懲制度

公立醫(yī)院違法違規(guī)行為時有發(fā)生，最大的原因是犯錯成本太低甚至沒有，因此要杜絕這些行為，要將內部控制的執(zhí)行情況納入績效考核，并制定明確的獎懲制度。獎懲措施要能體現(xiàn)內部控制的重要性，并且要嚴格按照考評制度落實獎懲措施。

5.做好人力資源管理工作

（1）精簡行政機構，按需配備人員。區(qū)級公立醫(yī)院行政管理人員配備過多，導致醫(yī)療技術人員較少，應按照職能劃分部門和崗位，職能相近的可合并，精簡人員。應該堅持按需配備工作人員，對工作內容、工作職責、任職條件等進行明確，有利于明確用人標準、規(guī)范管理，減少因人設崗，杜絕推諉扯皮現(xiàn)象，從而提高管理效能。

（2）以價值為導向確定崗位等級。區(qū)級公立醫(yī)院的行政職能部門的收入差距較大，分配不合理，面對這一現(xiàn)象，可以按照每個崗位的風險等級、性質、勞動強度等，分別設置崗位等級系數(shù)，根據(jù)崗位等級來制定對應的崗位待遇標準，以此體現(xiàn)崗位價值。

（3）做好人力資源的培訓工作。區(qū)級公立醫(yī)院從管理層到基層員工的風險意識較弱，風險認識不足，人力資源部門可制訂內部控制培訓計劃，定期組織員工參加風險管理和內部控制活動的相關培訓，增強員工的風險意識，使員工學會遵守內控規(guī)則，從而提升內部管理水平。

6.重視內部審計工作

醫(yī)院定期開展內部審計工作，是檢驗內控執(zhí)行情況的有效措施，同時也能不斷完善內控措施，提升醫(yī)院管理服務水平。另外，內部審計工作是用來監(jiān)督檢查內控執(zhí)行情況的，審計人員應該具備專業(yè)的審計水平，應避免財務人員擔任審計人員的情況，保證審計的有效性。

7.嚴格做好監(jiān)督檢查工作

監(jiān)督檢查是保證內控執(zhí)行的有效措施。比如在資金管理方面，會計人員應定期與銀行對賬，核對醫(yī)院系統(tǒng)實際收入是否與銀行對賬單相符；對重點崗位人員的業(yè)務進行抽查；可設計調查問卷，調查醫(yī)生是否違規(guī)收費；利用信息系統(tǒng)收據(jù)，統(tǒng)計同一類業(yè)務不同醫(yī)生的治療費用是否差異巨大，利用各種手段進行監(jiān)督管理，減少違規(guī)行為。

8.重視會計檔案管理

醫(yī)院應嚴格按照《中華人民共和國會計法》和《中華人民共和國檔案法》的相關要求，規(guī)范保管會計檔案，如果丟失或者毀損，應該嚴格落實獎懲措施。

我國區(qū)級公立醫(yī)院由于歷史原因，存在很多問題，需要逐步改善，不斷強化風險管理意識，上下一心，通過建立制度來約束規(guī)范員工的行為，提升內部管理水平，建立現(xiàn)代化的醫(yī)療機構。