崔換弟，蔣均仕，周祖邦，楊 梅，張立文

（1甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 甘肅 蘭州 730000）

（2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 甘肅 蘭州 730000）

晚期妊娠合并心力衰竭嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒生命，肺水腫是急性左心衰嚴(yán)重并發(fā)癥，致使患者病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度增大。本文報(bào)道1例晚孕期患者發(fā)生急性左心衰合并肺水腫時(shí)床邊心肺聯(lián)合超聲對(duì)患者心肺狀態(tài)及胎兒情況在短時(shí)間內(nèi)做出綜合評(píng)估，為臨床醫(yī)生及時(shí)提供第一手影像學(xué)資料，指導(dǎo)醫(yī)生的診斷及治療。

1 病例資料

經(jīng)產(chǎn)婦，33歲，孕2產(chǎn)1，既往月經(jīng)規(guī)律，有高血壓病史，因停經(jīng)8月余，咳嗽、胸悶、氣短3天余入院。

入院查體關(guān)鍵陽(yáng)性體征：端坐呼吸，面色青紫，T：36.3℃，P：120次/分，R：37次/分，BP：156 mmHg/112 mmHg，血氧飽和度（面罩吸氧）80%，呼吸音低，雙肺滿布濕啰音，心音遙遠(yuǎn)。腹膨隆，頭先露，胎心146次/分，宮高30 cm，腹圍115 cm，無(wú)宮縮。

入院血常規(guī)（臨檢）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：14.0×109/L，中性粒細(xì)胞%：83.90%，淋巴細(xì)胞%：13.30%。心肌標(biāo)志物：腦利鈉肽前體（NT-proBNP）：17 414.00 pg/mL。

入院床邊心肺聯(lián)合超聲檢查結(jié)果（圖1）：左室收縮功能減弱；左心增大；二尖瓣中-重度、三尖瓣中-重度反流；肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大；肺動(dòng)脈收縮壓增高，肺栓塞待排；主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流；少量心包積液；雙側(cè)胸腔積液；雙肺致密B線并雙肺局部實(shí)變。心電圖檢查結(jié)果：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，異常心電圖；右胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，ST-T改變。

圖1 心肺聯(lián)合超聲

急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒正常，術(shù)中患者心率快，氧飽和度低，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)病房。兩日后患者復(fù)查心肺聯(lián)合超聲結(jié)果：左室收縮功能減弱；左心增大；二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流；少量心包積液；雙肺B線較前減少，肺實(shí)變消失；雙側(cè)胸腔積液較前減少。該患者經(jīng)專業(yè)治療后病情不斷好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

妊娠期血流動(dòng)力學(xué)的變化會(huì)加重孕婦的心臟負(fù)擔(dān)，有研究[1]提出晚孕期是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)期，而晚孕期急性心力衰竭是孕婦死亡的第二大原因，因此既往有高血壓病史的孕婦更應(yīng)重視常規(guī)產(chǎn)檢，預(yù)防惡性情況發(fā)生。有學(xué)者對(duì)妊娠期合并心力衰竭的臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，孕婦一經(jīng)確診急性心力衰竭，應(yīng)立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，綜合分析診斷具體病情，結(jié)合孕期長(zhǎng)短及患者臨床表現(xiàn)、胎兒情況等做出多學(xué)科同意決策，或?yàn)榛颊呓K止妊娠，或?qū)ΠY治療繼續(xù)患者妊娠期監(jiān)護(hù)，最終的目的是盡可能地保護(hù)孕婦及胎兒的生命安全[3]。

臨床上根據(jù)不同原因?qū)⑿乃シ殖刹煌愋?；按發(fā)生的速度分為慢性心衰和急性心衰；按發(fā)病的部位分為左心衰、右心衰及全心衰；按心臟收縮和舒張功能分為收縮功能障礙性心力衰竭（心臟收縮無(wú)力，心排血量減少）、舒張功能障礙性心力衰竭（心室主動(dòng)松弛功能下降和心室僵硬度增加，充盈不足，心排血量減少）和混合性心力衰竭（同時(shí)具有收縮和舒張功能不全）[4]；目前根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分為L(zhǎng)VEF降低的心衰、LVEF保留的心衰。

妊娠期孕婦容易發(fā)生急性心衰，且以急性肺水腫為主的急性左心衰多見(jiàn)[5]，患者常表現(xiàn)為極度呼吸困難，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇發(fā)紺、呼吸頻率快、陣陣咳嗽，并咳出白色或粉紅色泡沫痰。一旦孕婦發(fā)生急性心衰時(shí)，心排血量明顯減少，自身出現(xiàn)各重要器官缺血缺氧，同時(shí)會(huì)引起胎盤供血不足，進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、缺血，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重者胎兒胎死宮內(nèi)。

慢性心衰的孕婦早期表現(xiàn)為輕體力勞動(dòng)時(shí)的呼吸困難，故早期就應(yīng)檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物cTnI、NT-proBNP水平變化，結(jié)合心臟彩超以及心電圖等，密切檢測(cè)孕期心臟活動(dòng)。有研究提出對(duì)于正常妊娠婦女，心臟容量負(fù)荷生理性加重，在晚孕期左室收縮功能略有下降趨勢(shì)，對(duì)于慢性心衰的孕婦應(yīng)早診斷早干預(yù)，孕婦長(zhǎng)期的慢性缺氧導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[6]。

由此可見(jiàn)，妊娠合并心衰對(duì)于孕婦及胎兒都較為兇險(xiǎn)，對(duì)于孕婦的早期診斷、及時(shí)評(píng)估孕婦的實(shí)時(shí)情況非常重要，由于孕婦為特殊人群，具有放射性的檢查手段是不可取得，而且患者在病情嚴(yán)重情況下，不宜離開(kāi)病房，應(yīng)在床邊實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)評(píng)估患者情況，除了常規(guī)的生命體征的監(jiān)測(cè)以及實(shí)驗(yàn)室檢查手段，床旁超聲是我們可移動(dòng)的能夠給臨床醫(yī)生提供及時(shí)影像學(xué)資料的檢查手段，直觀、可靠且及時(shí)[7]。近幾年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外肺部超聲的發(fā)展，肺部超聲在急性呼吸困難、急性心衰以及新生兒急性呼吸窘迫綜合征等多種急危重癥疾病中的診斷及鑒別診斷起到重要作用，有研究[8-9]提出，結(jié)合急診胸部超聲鑒別呼吸急促病因（emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath，ETUDES）及危重病患者超聲檢查（critical care ultrasonography，CCUS）兩個(gè)方案，當(dāng)患者出現(xiàn)低氧性呼吸困難時(shí)，立即行床旁胸部超聲檢查探查胸腔情況，若肺部出現(xiàn)大于3條B線的檢查區(qū)域越多，肺水腫的概率越大，在前一種方案中提出，每側(cè)胸壁有3個(gè)以上區(qū)域均出現(xiàn)3條以上B線，心源性肺水腫的診斷準(zhǔn)確性達(dá)90%以上；同時(shí)肺部超聲在兒童及成年人肺炎、肺纖維化、肺腫瘤、肺間質(zhì)性疾病等疾病中也起到很大的指導(dǎo)作用，雖不能替代胸部CT檢查，但在肺部疾病的診斷中與CT有較高的一致性[10-14]。心臟超聲是很成熟的評(píng)估心臟的首選影像學(xué)檢查方法，隨著急重癥研究人員對(duì)超聲的不斷應(yīng)用、探索及發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注到肺部超聲在急性心衰時(shí)的作用，肺部超聲與心臟超聲聯(lián)合應(yīng)用，互相印證，對(duì)急性心衰合并肺水腫做出更加準(zhǔn)確的診斷；B型鈉尿肽（BNP）是急慢性心衰的公認(rèn)的生物標(biāo)志物，有研究[11]發(fā)現(xiàn)心肺聯(lián)合超聲對(duì)于診斷急性心衰的診斷敏感性及特異性均比BNP要高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張萌等[12]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心肺聯(lián)合超聲對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值較高，聯(lián)合應(yīng)用肺部超聲及其評(píng)分、E/A、E/E'以及三尖瓣TAPSE，可以提高預(yù)測(cè)價(jià)值。徐靜等[15]提出心肺聯(lián)合超聲不僅可以及時(shí)判斷肺水腫的疾病狀態(tài)，還能判斷肺水腫的病因，指導(dǎo)重癥患者從診斷到治療到評(píng)估再到治療的過(guò)程，緊密參與臨床病情的評(píng)估。Emeric Gallard等[16]對(duì)急性呼吸困難的研究發(fā)現(xiàn)，心肺聯(lián)合超聲可以幫助診斷急性呼吸困難的病因，準(zhǔn)確率達(dá)90%。由此可見(jiàn)，心臟超聲與肺部超聲相結(jié)合，不僅互相幫助各自的影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)于心肺相關(guān)疾病的診斷及鑒別診斷提供更多的數(shù)據(jù)支持。

因此，孕婦作為特殊人群，當(dāng)發(fā)生急危重癥情況時(shí)，需要兼顧胎兒及母體雙方的生命安全，除產(chǎn)科常規(guī)的搶救措施外，及時(shí)的超聲影像學(xué)診斷尤為重要，配備完善的床旁超聲機(jī)不止可以探查胎兒的發(fā)育情況，還能了解孕婦當(dāng)時(shí)有關(guān)基本生命體征的心、肺、腹、血管、容量等各臟器的結(jié)構(gòu)及功能性狀態(tài)，為臨床準(zhǔn)確判斷患者病情并指導(dǎo)治療提供客觀依據(jù)。

本病例中患者屬于妊娠晚期的孕婦，胎兒逐漸長(zhǎng)大，孕婦體內(nèi)總血容量逐漸增加，導(dǎo)致左心室前負(fù)荷明顯增大；患者既往高血壓病史，全身小動(dòng)脈痙攣，左心室舒張末期壓力明顯增大，導(dǎo)致左心室后負(fù)荷一直處于很高水平，從而需要機(jī)體大幅度增加心排出量及心率，極易出現(xiàn)急性左心衰?；颊呷朐呵?天出現(xiàn)感冒，從而誘發(fā)急性左心衰，出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，胸悶、氣憋，端坐呼吸，口唇、顏面部發(fā)紺，雙肺滿布濕性啰音，呼吸頻率加快，心率明顯增加，氧飽和度低，NT-proBNP明顯增高，臨床初步診斷急性左心衰，由于無(wú)法行胸片檢查，床旁肺部超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙肺致密B線及雙側(cè)胸腔積液，表明存在急性肺水腫，此病例中患者雙側(cè)肺部大于3個(gè)區(qū)域出現(xiàn)致密B線，有研究提出，當(dāng)雙側(cè)胸壁多個(gè)區(qū)域出現(xiàn)致密B線時(shí)多考慮心源性肺水腫；結(jié)合此病例床旁心臟彩超查出LVEF下降、左心增大，表明左心室收縮功能明顯下降，進(jìn)一步驗(yàn)證了患者心源性肺水腫的可能；術(shù)前心肺聯(lián)合超聲探查還發(fā)現(xiàn)二三尖瓣中重度反流，肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑較寬，但是肺動(dòng)脈主干內(nèi)及外周血管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血栓性改變，心包少量積液，可以排除心包填塞，雙肺實(shí)變，結(jié)合既往無(wú)肺部疾病史及呼吸道感染病史，肺實(shí)變是由大量胸腔積液壓迫肺組織導(dǎo)致的肺不張。該項(xiàng)檢查不但使臨床醫(yī)師更好地掌握了心臟的結(jié)構(gòu)、功能以及胸腔積液，還明確了孕婦肺水腫的病因以及疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)探查胎兒的生命體征以及胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況，為臨床及時(shí)準(zhǔn)確的診斷提供更多影像學(xué)資料，為進(jìn)一步的治療提供方向。產(chǎn)科醫(yī)師立即啟動(dòng)了多學(xué)科會(huì)診，綜合分析患者病情，決定立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)，手術(shù)非常順利，胎兒健康的娩出。然而，患者卻出現(xiàn)病情加重，咳嗽、咳痰、憋氣等癥狀加劇，立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步診治，復(fù)查床旁心肺聯(lián)合超聲探查發(fā)現(xiàn)左心大、左室收縮功能未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑縮小，胸腔積液減少，雙肺B線減少，肺實(shí)變消失，表明患者的左心功能較前明顯下降，肺水腫有所減輕，可能是由于新生兒娩出后孕婦體內(nèi)血容量急劇減少，腹腔壓力驟減導(dǎo)致大量血液流入各內(nèi)臟器官，從而導(dǎo)致回心血量劇減，相對(duì)減少了肺血流量，降低了肺動(dòng)脈壓力，使各瓣膜反流較之前改善，肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑也恢復(fù)正常值，從而部分緩解了肺水腫，但是左心室容量負(fù)荷急劇減小，進(jìn)一步加重了左心室收縮功能。該檢查結(jié)果更好地幫助臨床醫(yī)師掌握患者的病情變化。患者經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)師的規(guī)范化治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，咳嗽、氣短等癥狀基本消失，再次復(fù)查心肺部聯(lián)合超聲發(fā)現(xiàn)LVEF 60%，左室收縮功能正常，左心房略大，肺動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，心包積液、雙側(cè)胸腔積液消失，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，雙肺致密B線、雙肺局部實(shí)變消失，表明患者心功能基本恢復(fù)正常。臨床醫(yī)師通過(guò)心肺聯(lián)合超聲檢查對(duì)患者早期病情可以明確診斷，后期的治療過(guò)程中運(yùn)用心肺聯(lián)合超聲更好的動(dòng)態(tài)觀察治療效果，出院前心肺聯(lián)合超聲對(duì)治療效果予以充分的評(píng)估，總之，心肺聯(lián)合超聲檢查對(duì)于急性左心衰患者（尤其是無(wú)法行胸片檢查的孕產(chǎn)婦）的診斷、病情評(píng)估及治療均起到了至關(guān)重要的指導(dǎo)性作用。

綜上所述，床旁心肺聯(lián)合超聲對(duì)急危重患者疾病的診斷及治療起到了不容忽視的作用。雖然床旁心肺聯(lián)合超聲已基本在急診及重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用，但是對(duì)其他臨床科室應(yīng)用相對(duì)較少，甚至缺乏應(yīng)用意識(shí)。心臟超聲是醫(yī)生眾所周知的有關(guān)心臟疾病的關(guān)鍵性檢查，肺部超聲因其超聲的特殊性被大部分人認(rèn)為是肺部檢查的禁區(qū)，就算近些年來(lái)肺部超聲不斷應(yīng)用崛起，也還是遠(yuǎn)不及X線及胸部CT的應(yīng)用，從而心肺聯(lián)合超聲的應(yīng)用就更加淡然，因此心肺聯(lián)合超聲的應(yīng)用還需各大醫(yī)院的完整的超聲醫(yī)學(xué)科不斷在臨床科室推廣應(yīng)用，使更多的急危重癥患者、孕婦、兒童及行動(dòng)不便的患者受益。