周 葉，劉梓洋，路曉雯（通信作者）

（1聊城市人民醫(yī)院急診放射科 山東 聊城 252000）

（2聊城市人民醫(yī)院東區(qū)超聲科 山東 聊城 252000）

（3聊城市人民醫(yī)院CT室 山東 聊城 252000）

冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）是指冠脈粥樣硬化造成血管管腔狹窄（或閉塞）導(dǎo)致心肌缺氧缺血，引發(fā)心臟病[1]。隨著醫(yī)療水平與人民生活的不斷提高，CHD檢出率與發(fā)病率不斷上升。冠狀動脈CT血管成像（CTA）與常規(guī)檢查方式相比，具備檢查迅速、安全性高、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，在臨床中的應(yīng)用日漸廣泛，現(xiàn)已成為檢查冠狀動脈疾病的重要手段[2]。冠狀動脈CTA的圖像質(zhì)量與患者檢查時的呼吸、心率（HR）以及對比劑用量及其注射速度密切相關(guān)[3]，為保證對比劑能在靶血管高峰時段完成掃描，通常需采用高流率對比劑與較快的注射速度，當(dāng)對比劑注射速率需在4～5 mL/s之間時，宜選用18～20G留置針，此時應(yīng)將留置針置于彈性好、粗且直的靜脈血管中[4]。目前臨床上通常選用橈靜脈或肘正中靜脈建立靜脈通道，不同靜脈穿刺部位對于冠狀動脈CTA質(zhì)量及患者不良事件發(fā)生情況是否存在影響尚待探究，為使患者獲得更加準(zhǔn)確的診斷與提升安全性，本研究將采用不同靜脈穿刺部位對冠狀動脈CTA質(zhì)量及不良事件的影響進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年5月收治的87例靜脈穿刺行冠狀動脈CTA檢查的患者臨床資料。根據(jù)穿刺部位的不同將患者分為A、B、C三組，其中A組（n=53）進行手背注藥，B組（n=15）進行手腕注藥，C組（n=19）進行肘部注藥，三組一般資料具體見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年滿18歲；②具備基本溝通交流及感知能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳或妊娠期患者；②對碘對比劑過敏或不耐受者；③合并有急性心肌梗死、腎功能不全或惡性腫瘤者。

1.2 方法

采用GE Revolution 256排CT進行冠狀動脈CTA檢查，掃描參數(shù)包括：管電壓及參考管電流分別為100 kV、150～600 mAs；Z軸掃描范圍可選 160 mm、140 mm、120 mm；重建層厚與層間隔均為0.625 mm；機架旋轉(zhuǎn)速度為0.28 s/r。于掃描前5 min囑咐所有患者舌下含服0.5 mg的硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，H11021022），選用350 mgI/mL碘海醇（濰坊市仁康藥業(yè)有限公司，H20065184）作為對比劑，三組患者以不同靜脈穿刺位置進行注射。

1.3 圖像評價

客觀圖像評價：對各節(jié)段圖像噪聲、圖像CT值以及信噪比（SNR）進行測量，選取右側(cè)冠狀動脈（RCA）近端、主動脈根部以及冠狀動脈左主干（LM）近端作為測量區(qū)域，將感興趣區(qū)（ROI）放置于對應(yīng)血管中心，盡可能選擇冠狀動脈近端較大的ROI，根據(jù)血管管徑選擇橢圓形或圓形，連續(xù)測量三次后求平均值。其中SNR=測量區(qū)CT值（平均值）/測量區(qū)噪聲，噪聲值為隔斷冠狀動脈所測得CT值的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。

主觀圖像評價：由兩名工作年限≥5年的自身影像科醫(yī)師采用單盲法進行閱片，取兩者平均值作為最終圖像質(zhì)量評分，圖像質(zhì)量評分≥3分即符合診斷要求。主觀圖像評價評分標(biāo)準(zhǔn)可分為4級，1級：血管偽影明顯，血管對比度差，未能做出準(zhǔn)確判斷，圖像質(zhì)量差計1分；2級：血管壁中度偽影，對比度尚可，可做出判斷但連續(xù)性欠佳，圖像質(zhì)量中等計2分；3級：血管壁可見輕度偽影，對比度好，可對疾病作出診斷，管腔連續(xù)性好，圖像質(zhì)量良好計3分；4級：血管無階梯狀偽影，顯影清洗且管腔具備完整連續(xù)性性，圖像質(zhì)量優(yōu)計4分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較應(yīng)用單因素方差分析及SNK法；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組患者性別、臨床癥狀、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組圖像比較

不同穿刺部位冠狀動脈CTA圖像比較，見圖1～圖3。

圖1 男，46歲，手背靜脈穿刺冠狀動脈CTA

圖2 女，55歲，手腕靜脈穿刺冠狀動脈CTA

圖3 男，62歲，肘部靜脈穿刺冠狀動脈CTA

2.3 三組圖像質(zhì)量主觀評價

A組、B組、C組圖像評分分別為（3.11±0.76）分、（3.12±0.82）分、（3.22±0.87）分，三組主觀圖像評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.137，P=0.872＞0.05）。

2.4 三組圖像質(zhì)量客觀評價

2.4.1 三組冠狀動脈各節(jié)段圖像噪聲比較

三組冠狀動脈各節(jié)段圖像噪聲比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組冠狀動脈各節(jié)段圖像噪聲比較（）

表2 三組冠狀動脈各節(jié)段圖像噪聲比較（）

組別 例數(shù) RCA近端 主動脈根部 LM近端A 組 53 43.68±8.27 38.66±8.03 38.64±6.29 B 組 15 43.97±8.36 38.74±8.16 40.08±7.65 C 組 19 44.68±8.52 39.67±8.39 40.38±7.92 F 0.101 0.111 0.569 P 0.904 0.895 0.568

2.4.2 三組冠狀動脈各節(jié)段CT值比較

三組冠狀動脈各節(jié)段CT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組冠狀動脈各節(jié)段CT值比較（）

表3 三組冠狀動脈各節(jié)段CT值比較（）

組別 例數(shù) RCA近端 主動脈根部 LM近端A 組 53 493.55±75.09499.10±74.72482.53±75.81 B 組 15 493.08±75.16497.28±74.26480.11±75.49 C 組 19 491.35±74.39493.67±73.68479.36±75.62 F 0.006 0.037 0.015 P 0.994 0.963 0.985

2.4.3 三組冠狀動脈各節(jié)段SNR值比較

三組冠狀動脈各節(jié)段SNR值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組冠狀動脈各節(jié)段SNR值比較（）

表4 三組冠狀動脈各節(jié)段SNR值比較（）

注：與A組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) RCA近端 主動脈根部 LM近端A 組 53 27.97±4.86 26.19±5.03 28.41±5.38 B 組 15 31.18±6.28a26.36±5.39 28.96±5.44 C 組 19 29.43±5.57 28.49±5.42 29.77±6.13 F 2.314 1.425 0.426 P 0.105 0.246 0.655

2.5 三組不良事件發(fā)生情況比較

三組共發(fā)生不良事件2例，其中A組無不良事件發(fā)生（0.00%），B組發(fā)生1例碘對比劑外滲（6.67%），C 組發(fā)生1例碘對比劑外滲（5.26%），三組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確概率=0.150）。

3 討論

近年來，冠狀動脈疾病（CAD）發(fā)病率及檢出率不斷升高[5]。CAD為心血管疾病的常見類型，其發(fā)病機制為心臟動脈粥樣硬化導(dǎo)致血流量減少，氧氣向心肌轉(zhuǎn)移，可由吸煙、肥胖、高血壓、高膽固醇、糖尿病等多種因素引起。CAD的診斷方式眾多，包括心臟壓力測試、CTA、心電圖等，其中CTA因其便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛[6]，故現(xiàn)階段提升CTA圖像質(zhì)量、減少不良事件發(fā)生情況對于明確診斷與保證患者健康來說尤為重要。

CTA為一種計算機斷層掃描技術(shù)，可對檢查者全身動、靜脈血管進行可視化掃描，將對比劑注入周圍靜脈血管后，當(dāng)對比劑在周圍血管達(dá)充盈高峰期時即采用螺旋CT進行斷面圖像收集，獲得有效原始圖像后采用計算機對原始圖像進行處理成為血管三維圖像[7-8]。臨床上注射對比劑時通常選擇常規(guī)頭皮針進行穿刺，冠狀動脈CTA時常需流速快、濃度高的對比劑而常規(guī)頭皮針針頭粗、斜面大，在注入對比劑過程中進針過深或過淺均可增加刺破血管壁的風(fēng)險，進而造成對比劑外滲[9-10]。靜脈留置針全長30 mm，可隨血管進行彎曲，對血管刺激較少，具備良好彈性及柔韌性、不易脫出血管外和不易刺破血管壁等優(yōu)勢[11]，但由于外周靜脈管徑粗細(xì)、高壓注射、注射部位等多種因素的影響可能發(fā)生對比劑外滲等不良事件，對診斷結(jié)果及患者造成影響[12]，因此本研究探討不同靜脈穿刺部位對CTA質(zhì)量及不良事件的影響，結(jié)果顯示：三組主觀圖像評分比較差異不顯著；三組冠狀動脈各節(jié)段圖像噪聲、CT值及SNR值比較差異不顯著，表明不同穿刺部位不會對CTA圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響。碘對比劑外滲是CT增強掃描時常見的不良事件，當(dāng)發(fā)生碘對比劑外滲時不僅會對檢查結(jié)果造成影響，嚴(yán)重情況下還會引起患者肢體功能障礙。三組不良事件發(fā)生情況顯示：三組共發(fā)生不良事件2例，其中A組無不良事件發(fā)生（0.00%），B組發(fā)生1例碘對比劑外滲（6.67%），C組發(fā)生1例碘對比劑外滲（5.26%），2019年趙健等同樣對不同靜脈穿刺部位對冠狀動脈CTA的影響進行探究，其結(jié)果與本研究結(jié)果一致，提示采用手背注藥可在一定程度上減少不良事件的發(fā)生，其原因可能與手背血管具備較好柔韌性有關(guān)，但三組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能與入組患者數(shù)不足等因素相關(guān)，后續(xù)將通過擴大樣本量等方式對結(jié)果作進一步驗證與探究。

綜上所述，靜脈穿刺部位的選擇不會影響冠狀動脈CTA圖像質(zhì)量，但選用手背作為靜脈穿刺部位可在一定程度上降低不良事件發(fā)生率。