劉佳誠(chéng)，郝 娜

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300073)

目前，全球的透析患者迅速增加，已成為公共健康領(lǐng)域的重大問題。腹膜透析是腎替代治療的一個(gè)重要選擇。然而腹膜透析會(huì)帶來一系列并發(fā)癥，如腹透相關(guān)性腹膜炎、代謝并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥等，長(zhǎng)期腹膜透析還可導(dǎo)致腹膜功能衰竭，最終腹透失敗。中醫(yī)藥在防治腹膜透析并發(fā)癥中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，然而對(duì)其根本病機(jī)缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，因此筆者提出了“水漬三焦”理論，為中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)和治療腹膜透析并發(fā)癥提供了新的思路。

1 “水漬三焦”理論的提出

1.1 腹膜屬于三焦范疇 關(guān)于三焦有無的實(shí)質(zhì)問題，始自《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》。《難經(jīng)》二十五難、三十八難均謂三焦“有名而無形”，后世孫思邈、滑壽等也承襲此說。不過此說歷來遭受質(zhì)疑，徐靈胎在《難經(jīng)經(jīng)釋》中言：“既謂之腑，則明是臟腑泌瀉之具，何得謂之無形”，認(rèn)為三焦作為六腑之一，其功能的發(fā)揮當(dāng)以一定的形質(zhì)為基礎(chǔ)，至于“無形”，則是因?yàn)槿埂胺侨粑迮K之形各自成體，故不得定其象”。喻昌在《醫(yī)門法律·論三焦》中說：“所謂形者，非謂臟腑外別生一物，不過指其所而為形耳”?？梢姟盁o形”并非真正無形質(zhì)，至于其形質(zhì)為何，各家說法不一，如虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》中說：“三焦者，指腔子而言，包涵乎腸胃之總司也”；張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中說：“蓋即臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也”；而唐宗海在《血證論·臟腑病機(jī)論》中說：“三焦即人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜”，張錫純則在油膜說基礎(chǔ)上進(jìn)一步認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)人身臟腑表里內(nèi)外之膜皆是三焦[1]。此外還有學(xué)者提出淋巴系統(tǒng)、胰腺、神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)說等?，F(xiàn)代學(xué)者從解剖學(xué)及分子生物學(xué)角度，結(jié)合三焦功能，多從“膜”的角度解釋三焦實(shí)質(zhì)。洪濤等[2]認(rèn)為三焦的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)為小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜和腸系膜；陳啟蘭等[3]將三焦的實(shí)體結(jié)構(gòu)分別對(duì)應(yīng)為上焦包括胸膜、心包膜，中焦包括胃與小腸等消化道黏膜以及部分腹膜，下焦包括大腸黏膜、腎的濾過膜及部分腹膜，并統(tǒng)稱之為“焦膜”。陳潮祖認(rèn)為少陽(yáng)三焦由膜原和腠理組成，三焦之膜，廣闊無垠，故稱膜原，認(rèn)為其連接全身上下內(nèi)外組織，“膜外空隙，稱為腠理，膜之所至，腠即隨之”，將膜腠合稱少陽(yáng)三焦[4]。孔光一等[5]提出“膜系三焦”說，認(rèn)為三焦膜系分布廣泛，形態(tài)各異，人體上下內(nèi)外的各類膜層，均屬于此。李洪海等[6]認(rèn)為三焦的實(shí)質(zhì)無論在宏觀還是微觀都是以膜的形態(tài)存在，三焦的實(shí)質(zhì)即是由不同膜所構(gòu)成的空間結(jié)構(gòu)。三焦確切形質(zhì)雖然尚無定論，但將腹膜劃歸三焦符合多數(shù)學(xué)者認(rèn)知，況且三焦本屬少陽(yáng)，少陽(yáng)為樞，外承太陽(yáng)，內(nèi)接陽(yáng)明，腹膜也處人體“半表半里”之間，故筆者認(rèn)為腹膜屬于三焦范疇。

1.2 取象比類，啟發(fā)之源 《素問·五運(yùn)行大論》曰：“天地陰陽(yáng)者，不以數(shù)推，以象之謂也”。取象比類作為中醫(yī)理論主要的建構(gòu)工具，在中醫(yī)概念形成、理論系統(tǒng)構(gòu)建等方面發(fā)揮了重要作用[7]。王琦[8]將中醫(yī)的原創(chuàng)思維概括為是以“取象運(yùn)數(shù)，形神一體，氣為一元”的整體思維模式，認(rèn)為象以類比，寓物以意，取象思維貫穿了中醫(yī)學(xué)實(shí)踐的整個(gè)過程。謝菁等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)語言普遍運(yùn)用了容器隱喻的認(rèn)知手段來描述、表達(dá)、認(rèn)識(shí)和理解身體及其部位、器官等較為抽象和復(fù)雜的中醫(yī)概念，以一種中醫(yī)獨(dú)特的、約定俗成的表達(dá)方式，建構(gòu)出解釋人體生理現(xiàn)象和病理機(jī)制的理論體系。朱丹溪認(rèn)為“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上焦通而下焦之水出焉”，創(chuàng)“提壺揭蓋”法治療氣虛升降失司、小便不通之癥。在陽(yáng)明溫病中，面對(duì)因津液枯燥而結(jié)糞不下時(shí)，吳鞠通認(rèn)為“無水舟停，水不足以行舟”，設(shè)立“增水行舟”法。從中醫(yī)角度來看，人作為一個(gè)以五臟為中心的有機(jī)整體，各臟腑組織之間既對(duì)立又統(tǒng)一，維持著相對(duì)穩(wěn)定的平衡狀態(tài)。腹膜腔本身為一密閉的潛在生理腔隙，在腹膜透析中，腹透液的入腹、留腹、出腹過程必將打破這一相對(duì)平衡狀態(tài)，從取象比類角度思考恰如水漬房屋，水雖去而濕氣存。腹膜屬于三焦范疇，長(zhǎng)期的水濕浸漬將對(duì)三焦功能的正常發(fā)揮造成影響，也為種種并發(fā)癥的產(chǎn)生埋下伏筆。

2 三焦生理及特點(diǎn)

2.1 三焦與多重臟腑緊密聯(lián)系 《中藏經(jīng)》說：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)內(nèi)外、左右上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也”，三焦作為“孤腑”。因其廣大而包羅諸臟，與全身臟腑密切相關(guān)。①心、心包：《靈樞·經(jīng)脈》指出：“三焦手少陽(yáng)之脈……入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包，下膈，循屬三焦”，“心主手厥陰心包絡(luò)之脈……下膈，歷絡(luò)三焦”。心包與三焦互為表里，而心為“五臟六腑之大主”，故三焦與心、心包均有密切聯(lián)系。②脾、肺、腎、膀胱：脾主運(yùn)化，散布津液；肺為水之上源，通調(diào)水道；腎主水，主蒸騰氣化；膀胱在腎的氣化作用下貯尿排尿，這些功能的發(fā)揮均以三焦為其通道。③胃、小腸、大腸：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，“食入于胃，散精于肝……濁氣歸心”，胃受納腐熟水谷，在脾的作用下化生精微，其布散有賴于三焦為其通道。小腸主液，在吸收水谷精微的同時(shí)，也吸收大量水液，而大腸主津，進(jìn)一步吸收食物殘?jiān)嘤嗨?，這些水液需要經(jīng)過三焦才能滲注膀胱。④肝膽：膽與三焦同屬少陽(yáng)，內(nèi)寄相火，經(jīng)脈相連，功能相關(guān)；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)血運(yùn)和津液輸布。肝膽疏泄正常，則三焦亦通暢，水火氣機(jī)升降自如，而三焦受阻，也會(huì)對(duì)肝膽疏泄功能造成影響。

2.2 三焦的生理功能及特性 三焦的生理功能主要概括為三個(gè)方面。①通行元?dú)?，氣化之所：三焦是元?dú)馍党鋈氲耐ǖ溃獨(dú)馔ㄟ^三焦從腎輸布到五臟六腑，充沛全身，故《難經(jīng)》說：“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑。”同時(shí)三焦主持諸氣,總司全身氣機(jī)，故又是氣化的場(chǎng)所。②傳化水谷：三焦為傳化之府，具有傳化水谷的功能。《素問·六節(jié)藏象論》說：“三焦……倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也。”可見水谷精微化生營(yíng)氣以及糟粕的傳化功能，都離不開三焦的作用[10]。③運(yùn)行水液：三焦為決瀆之官，人體水液運(yùn)行必須以三焦為通道。如果三焦水道不利,則水液輸布與排泄障礙[11]。在生理特性上，三焦作為六腑之一，也具備六腑之共性，《素問·五臟別論》說：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，同時(shí)三焦作為水火氣機(jī)共通之道路，也必“以通為用”。

3 三焦水漬，變證由生

張子和認(rèn)為，“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也”。慢性腎衰竭患者已現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之象，臨床上多以脾腎虛衰為主，夾雜痰濁、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，三焦亦為之壅塞[12-13]。若水濕浸漬三焦，則氣機(jī)愈發(fā)不暢，元?dú)鉄o以充沛臟腑，臟腑精氣日衰；水谷運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生；水液代謝失常，水濕泛濫；寒水阻遏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虛衰；邪郁日久或外感邪毒則化熱；氣滯濕阻則瘀血生?？傊顾疂n，影響廣泛，變證多端。

3.1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹透患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往因細(xì)菌感染腹腔所致[14]。三焦水漬，氣化失司，濕氣氤氳，若感觸邪毒則濕毒合邪，蘊(yùn)而化熱。水濕較重則水熱互結(jié)，邪氣盛實(shí)，阻遏氣血，不通則痛，正如大陷胸湯證之“從心下至少腹硬滿而痛不可近”；若邪熱較重，則表現(xiàn)為氣分壯熱，熱熾三焦，甚則波及營(yíng)血，導(dǎo)致熱壅血瘀，釀腐成膿；若濕熱裹挾，則如油和面，彌漫三焦，纏結(jié)難分。姜欣等[15]認(rèn)為腹膜炎是三焦的病變，病名應(yīng)為“三焦約”，以三焦氣機(jī)不暢、氣化不利、水谷不通為主要病機(jī)。高磊等[16]運(yùn)用大柴胡湯和解少陽(yáng)，通里泄熱，治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎獲得顯著療效。

3.2 腹腔壓力增高相關(guān)并發(fā)癥 腹透液灌入腹腔直接導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力的升高，稱為腹腔壓力增高相關(guān)并發(fā)癥，包括滲漏、胸腔積液、生殖器水腫、疝氣等，合并以上并發(fā)癥的患者常有先天或后天的腹膜組織缺損或薄弱[14]。《外臺(tái)秘要》曰：“深師療三焦決漏，水在脅外，名曰水病”，水濕浸漬三焦，氣機(jī)不暢，氣滯濕阻，水濕向上可泛溢心胸，發(fā)為胸腔積液，故《圣濟(jì)總錄》曰：“三焦不調(diào)，上乘于肺，時(shí)發(fā)喘咳，身體浮腫，坐臥不安”；水濕向下流注陰處，阻滯氣機(jī)，則發(fā)為生殖器水腫、疝氣等?！鹅`樞·本臟》說：“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄”，若其人三焦形厚質(zhì)密，如房屋堅(jiān)穩(wěn)牢固，即使水濕浸漬，亦難侵蝕，若其人三焦形薄質(zhì)疏，則易決漏，發(fā)為此病。

3.3 腹膜透析代謝并發(fā)癥 《圣濟(jì)總錄》曰：“三焦有水氣者，氣滯不通，決瀆之官內(nèi)壅也……今氣不升降，水聚不行，則脾經(jīng)受濕。故為腹?jié)M浮腫之證”，“三焦有水氣，滿悶不能食，消痰氣令能食”。三焦傳化水谷，運(yùn)行水液，若水漬三焦，三焦氣化不利，則脾胃最易受影響，脾胃為后天之本，運(yùn)化功能失司，痰濁內(nèi)生，導(dǎo)致糖代謝、脂代謝異常。此外脾主身之肌肉，布散水谷精微于四肢，故曰“清陽(yáng)實(shí)四肢”，若脾失健運(yùn)，則肌肉酸削、四肢不用，在長(zhǎng)期腹膜透析患者中常見蛋白質(zhì)能量消耗綜合征，即是其理。

3.4 腹膜透析患者的心血管并發(fā)癥 三焦與心包絡(luò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬，構(gòu)成表里關(guān)系，三焦水漬，氣化不利，濕氣彌漫，可上犯心包。周學(xué)海在《傷寒補(bǔ)例》中說：“水氣凌心即是三焦傷”，周氏認(rèn)為三焦若為寒水所犯，則其根不固，心主血脈之氣為寒水所犯，則其氣不續(xù)。氣為寒傷，血為水傷，故脈來指下，丸丸動(dòng)搖不能長(zhǎng)續(xù)，其動(dòng)必應(yīng)指少力。并且周氏提出“諸氣沖心，皆為惡證，寒水凌犯尤惡，以其能撲滅生陽(yáng)之氣也……史載之謂寒邪所傷，雖治愈亦不能久，其謂此乎”，周氏之說，確為的見。

3.5 包裹性腹膜硬化 包裹性腹膜硬化是長(zhǎng)期腹膜透析治療中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)腸梗阻，伴全身營(yíng)養(yǎng)耗竭。影像學(xué)可見腹膜彌漫增厚、廣泛腸粘連和腸梗阻[14]。三焦不僅為水液運(yùn)輸通道，亦內(nèi)寄相火，膀胱在腎陽(yáng)溫煦作用下，化生陽(yáng)氣，一部分輸送于體表，一部分遍布三焦，溫煦臟腑。若三焦水漬，阻遏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不得布散，虛寒內(nèi)生，寒凝血瘀。故《素問·舉痛論》說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”，“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注入大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣”，若脾胃虛寒，運(yùn)化失司，則痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)不暢，故《素問·舉痛論》說：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”。

4 水漬三焦與腹膜透析微炎癥狀態(tài)

微炎癥是多種因素導(dǎo)致炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的活化，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，從而產(chǎn)生多種炎癥因子，使機(jī)體表現(xiàn)為低度持續(xù)炎癥反應(yīng)，但無明顯感染癥狀[17-18]。腹膜長(zhǎng)期暴露于高滲、高糖、高乳酸鹽的透析液中，葡萄糖降解產(chǎn)物增加，可導(dǎo)致體內(nèi)多種蛋白質(zhì)發(fā)生非糖基化和糖基化終末產(chǎn)物，同時(shí)腎功能衰竭對(duì)炎性介質(zhì)的清理下降，在糖基化終產(chǎn)物、氧化應(yīng)激等因素持續(xù)刺激下，巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞被激活并分泌多種細(xì)胞因子激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[19]。微炎癥狀態(tài)可以涉及到機(jī)體多系統(tǒng)的病理生理變化，包括循環(huán)、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)等，導(dǎo)致心血管事件、營(yíng)養(yǎng)不良、腹膜纖維化等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。水漬三焦理論認(rèn)為水濕侵犯三焦，引起三焦氣化、轉(zhuǎn)運(yùn)水谷等功能發(fā)生障礙，進(jìn)而影響心、肺、脾、腎、胃、腸、膀胱等多重臟腑機(jī)能，兼之慢性腎衰竭患者脾腎多有虛損，或兼感邪毒，產(chǎn)生正氣虧虛、氣滯濕阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、水熱互結(jié)、熱壅血瘀、痰濁中阻、水飲凌心、腎陽(yáng)衰憊、寒凝血瘀、痰瘀互結(jié)等多種復(fù)雜病機(jī)，為腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生埋下伏筆。由此可見，腹膜透析微炎癥狀態(tài)或?yàn)樗疂n三焦的病理實(shí)質(zhì)。

5 小 結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》提出治病“必伏其所主，而先其所因”，張景岳言：“起病之因，便是病本”。從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)與總結(jié)腹透并發(fā)癥的根本病機(jī)是構(gòu)建腹膜透析相關(guān)中醫(yī)診療體系的基礎(chǔ)，筆者提出“水漬三焦”理論，核心在于將腹膜透析視作一種治療方法的同時(shí)，也視為一種新的致病因素。腹透液出入腹腔即是三焦為水濕之邪直接侵犯過程，三焦氣化失司進(jìn)而影響機(jī)體多重臟腑功能，久之臟腑精氣虛衰，痰濕瘀血等病理產(chǎn)物堆積，故種種并發(fā)癥由此產(chǎn)生。“水漬三焦”理論為腹透并發(fā)癥從三焦論治提供了理論依據(jù)，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)治病求本、整體觀念的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)也期待“水漬三焦”理論的實(shí)質(zhì)與內(nèi)涵得到進(jìn)一步研究證實(shí)。