孫 蕾 劉 璇

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市 300381

急性頸部淋巴結(jié)炎是兒科常見病。西醫(yī)認(rèn)為該病是化膿菌沿淋巴管入侵淋巴結(jié)，或局部的感染灶蔓延至淋巴結(jié)，引起的淋巴結(jié)化膿性感染性疾病[1]。癥見頸部淋巴結(jié)腫大、灼熱、疼痛而皮色不變，結(jié)塊邊界清楚。該病多發(fā)生于頸旁兩側(cè)，也可發(fā)生于耳后、頜下、頦下，冬春易發(fā)。西醫(yī)治療該病以抗生素為主，但是療程較長(zhǎng)，且兒童身體免疫機(jī)制尚未發(fā)育成熟，對(duì)藥物的抵抗力較低，且易出現(xiàn)不良反應(yīng)[2]。該病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“頸癰”的范疇，又稱夾喉癰，俗稱“痰毒”。中醫(yī)認(rèn)為本病多由風(fēng)熱痰毒之邪壅結(jié)于頸側(cè)，阻于少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻而成腫塊，或因乳蛾、口疳、齲牙、頭面瘡結(jié)而誘發(fā)。中醫(yī)治療該病采用辨病、辨證選方，扶正祛邪，現(xiàn)有1例該病患兒采用中藥治療，收到滿意療效。

1 病因病機(jī)

頸部淋巴結(jié)炎根據(jù)起病緩急及病程長(zhǎng)短分為急性與慢性兩大類，共同臨床表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)增大。急性頸部淋巴結(jié)炎主要病因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌感染及溶血性鏈球菌感染，多見于原發(fā)性疾病，分為化膿、非化膿兩種。慢性頸部淋巴結(jié)炎多為急性頸部淋巴結(jié)炎遷延不愈所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒機(jī)體的免疫力相較于成人低下，易發(fā)生鼻咽、扁桃體及口腔等頭頸部的感染，而淋巴結(jié)發(fā)育不成熟，淋巴小葉分隔不清，淋巴濾泡尚未形成，且被膜較薄，屏障作用差，對(duì)抗原應(yīng)答反應(yīng)的敏感度高，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞大量反應(yīng)性增生，出現(xiàn)淋巴濾泡增大及濾泡旁淋巴細(xì)胞增生，引發(fā)本病[3]。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，“頸癰”最早見于《素問(wèn)·病能論篇》，該書中記載：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已”。《瘍科心得集·辨頸癰銷喉癰論》中曰：“頸癰生于頸之兩旁，多因風(fēng)溫痰熱而發(fā)?！敝嗅t(yī)認(rèn)為該病發(fā)生多由外感風(fēng)溫、風(fēng)熱之邪，內(nèi)傷情志，氣郁化火，以致外邪內(nèi)熱夾痰蘊(yùn)結(jié)于少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，熱盛肉腐而成，或因患乳蛾、口疳、齲齒或頭面疥瘡毒邪流竄至頸部而成[4]。結(jié)合小兒的生理特點(diǎn)，小兒“純陽(yáng)”之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，易為外邪所侵，外感風(fēng)溫邪毒，灼津成痰；小兒“脾常不足”，脾胃虛弱，易聚濕生痰，內(nèi)因外因相結(jié)合，使痰毒互結(jié)于少陽(yáng)、陽(yáng)明之絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而致本??；或由肝胃火毒上攻，挾痰凝聚于頸部而成；也有因乳蛾、口疳等邪毒流竄而誘發(fā)。隨著社會(huì)的發(fā)展、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)等的變化，促使小兒的體質(zhì)也發(fā)生了改變，積熱已經(jīng)成為本病發(fā)生的主要內(nèi)因?！动兛菩牡眉贰胺蝻L(fēng)熱痰皆發(fā)于頸項(xiàng)間，以風(fēng)溫阻于少陽(yáng)梢絡(luò)而發(fā)……然以證生于幼孩者多，蓋風(fēng)溫襲入，化火發(fā)熱最易成膿，以幼孩純陽(yáng)，不耐身熱故也”。

2 中醫(yī)辨證分型

參考《中醫(yī)外科學(xué)》“十三五”規(guī)劃教材及《瘍科心得集·辨頸癰鎖喉癰論》，將該病分為以下幾型：

2.1 風(fēng)熱痰毒證 頸部淋巴結(jié)腫大，初起色白濡腫，形如雞卵，灼熱疼痛；伴有惡寒發(fā)熱，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，咽痛，口干，寐欠安，舌苔薄膩，脈滑數(shù)。辨證分析：外感風(fēng)熱痰毒之邪，蘊(yùn)結(jié)于頸側(cè)，阻于少陽(yáng)、陽(yáng)明之絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻而成腫塊；風(fēng)熱犯表而有惡寒發(fā)熱、頭痛；口干、溲赤、便秘為一派熱象；苔薄膩，脈滑數(shù)均為風(fēng)熱挾痰之征。治法：散風(fēng)清熱，化痰消腫。代表方：牛蒡解肌湯或銀翹散加減。

2.2 肝胃火毒證 頸部淋巴結(jié)腫大，光軟無(wú)頭，迅速結(jié)塊，皮膚焮紅，灼熱疼痛，日后逐漸擴(kuò)大，變成高腫發(fā)硬；重者可伴有惡寒發(fā)熱、頭痛、泛惡、口渴、小便黃、大便秘結(jié)；舌紅、苔黃膩、脈弦滑或洪數(shù)。辨證分析：肝胃火毒挾痰上攻，循經(jīng)蘊(yùn)結(jié)于頸部，故淋巴結(jié)腫大，硬結(jié)疼痛；內(nèi)熱熾盛，故發(fā)熱、皮膚焮紅、灼熱；痰氣瘀結(jié)頸部，影響陽(yáng)明經(jīng)脈，導(dǎo)致陽(yáng)明燥結(jié)，大腸為傳導(dǎo)之官，破壞大腸傳導(dǎo)失司的功能，故便秘、口渴；舌紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)，均為痰熱火毒凝結(jié)之征。治法：清熱解毒，行瘀活血。代表方：仙方活命飲加減。

2.3 熱盛肉腐證 頸部淋巴結(jié)腫大，紅熱明顯，腫勢(shì)高突，疼痛劇烈，痛如雞啄，潰后膿出則膿腫消退；舌紅、苔黃、脈數(shù)。辨證分析：《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“熱盛則肉腐， 肉腐則成膿”，邪熱壅結(jié)于頸部，傷及血脈，致熱壅血瘀，久不消散則血敗肉腐，疼痛劇烈如雞啄；舌紅、苔黃、脈數(shù)，均為一派熱盛之象。治則：和營(yíng)清熱，透膿托毒。代表方：仙方活命飲合五味消毒飲加減。

2.4 熱盛傷陰、氣血虧虛 頸部淋巴結(jié)腫大處，若按之中軟而有波動(dòng)感，示膿已成，若潰后膿出黃白稠厚，腫退痛成，10～14d即可愈合。若膿水稀薄，瘡面新肉不生，色淡紅而不鮮或暗紅，愈合緩慢，伴面色無(wú)華，神疲乏力，納少，舌質(zhì)淡胖，苔少，脈沉細(xì)無(wú)力，辨證為熱盛傷陰、氣血虧虛之證。辨證分析：膿出黃白稠厚為順，熱盛傷津耗液，氣血虧虛致膿水稀薄，瘡面新肉不生；面色無(wú)華，神疲乏力，納少，舌淡、蒼少，均為一派氣血虧虛之象。治則：益氣養(yǎng)血，托毒生肌。代表方：托里消毒散加減。

頸癰多為痰熱毒邪蘊(yùn)結(jié)頸前，若毒邪熾盛或體質(zhì)虛弱，可形成鎖喉癰，甚至危及生命。癰的治療一般為清熱解毒、和營(yíng)消腫，并結(jié)合發(fā)病部位辨證用藥。本病中醫(yī)治療宜散風(fēng)清熱、解毒化痰，以達(dá)到消腫止痛的目的。

3 典型案例

于2021年8月治療1例急性頸部淋巴結(jié)炎患兒，臨床采用中藥治療，動(dòng)態(tài)辨證以施治，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

3.1 診治經(jīng)過(guò)

3.1.1 患兒女，10歲，2021年8月14日初診。主訴：發(fā)熱伴左側(cè)腮部腫痛3天半?；純河?天半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4℃，左側(cè)腮部連及頜下、頸部腫痛，按壓痛甚，表面皮色不變，咽痛、牙齦痛，不咳，無(wú)痰，無(wú)鼻塞流涕。就診于外院，考慮為急性頸部淋巴結(jié)炎，口服頭孢抗生素治療(具體不詳)，癥狀未見好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，就診于我院兒科門診。刻下：神清，發(fā)熱，左側(cè)腮部腫痛，咽痛、牙齦痛，不咳，無(wú)鼻塞流涕，大便3d未行，昨日予開塞露后便行，干嘔，納差，無(wú)腹痛，小便調(diào)。舌紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。否認(rèn)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史及接觸史，否認(rèn)家族聚集性發(fā)病。查體：神清，精神可，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，見少量分泌物。咽峽、口唇內(nèi)側(cè)見皰疹，牙齦紅腫，舌苔黃厚膩。雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，腹軟。左側(cè)頜下淋巴結(jié)腫痛，大小為3cm×3cm，伴觸痛，活動(dòng)度差，頰黏膜腮腺管口無(wú)紅腫及滲出。輔助檢查：(1)血常規(guī)(2021年8月14日，本院)：WBC 6.99×109/L，N 54.5%，L 34.9%；(2)CRP(2021年8月14日，本院)：5.96mg/L；(3)頸部彩色多普勒(2021年8月10日，外院)：考慮左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。診斷：(1)西醫(yī)診斷：①急性淋巴結(jié)炎，②皰疹性口炎，③齦炎。(2)中醫(yī)診斷：頸癰；證型診斷：濕熱蘊(yùn)結(jié)。予甘露消毒丹加減治療，處方如下：豆蔻10g、廣藿香10g、茵陳10g、滑石10g(包煎)、小通草10g、石菖蒲10g、黃芩片10g、連翹10g、浙貝母10g、射干10g、薄荷10g(后下)、炒苦杏仁10g、薏苡仁10g、姜厚樸10g、清半夏110g、甜葉菊葉1g、淡竹葉5g。3劑，每日1劑，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.2 8月17日二診。患兒熱退，雙側(cè)頸部、頜下淋巴結(jié)及雙側(cè)扁桃體腫大癥狀未見明顯改善，牙齦腫痛、口腔皰疹未見緩解，食欲好轉(zhuǎn)，腹無(wú)不適，無(wú)惡心嘔吐，大便干較前好轉(zhuǎn)。予清胃散合逍遙蔞貝散加減治療，處方如下：大黃5g(后下)、黃芩片10g、黃連片10g、炒梔子10g、連翹10g、六一散10g(包煎)、炒僵蠶5g、赤芍10g、牡丹皮10g、升麻10g、當(dāng)歸10g、地黃10g、蟬蛻6g、小通草10g、山慈菇10g、夏枯草10g、玄參10g、浙貝母10g。4劑，每日1劑，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.3 8月21日三診?；純簾o(wú)發(fā)熱，左側(cè)頸部腫痛好轉(zhuǎn)，無(wú)咽痛咽癢，牙齦無(wú)紅腫滲出，大便偏干，每日1行，舌紅苔白膩。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 9.27×109/L，N 51.2%，L 41.5%；CRP <5.00mg/L。小器官彩超示：雙側(cè)頜下、頸部多發(fā)低回聲團(tuán)——考慮淋巴結(jié)腫大，右2.5cm×1.4cm，左1.95cm×1.09cm。予逍遙蔞貝散加減治療，處方如下：山慈菇10g、夏枯草10g、浙貝母10g、玄參10g、牡蠣10g(先煎)、瓜蔞10g、連翹10g、黃芩片10g、陳皮10g、清半夏10g、茯苓10g、甘草片10g、郁金10g、麩炒枳殼10g、赤芍10g、甜葉菊葉1g、熟大黃6g。3劑，每日1劑，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.4 8月28日四診?；純簾o(wú)發(fā)熱，左側(cè)頸部腫痛較前好轉(zhuǎn)，左頜下淋巴結(jié)2cm×2cm，右頸前1.5cm×1.5cm，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，繼予逍遙蔞貝散加減治療，處方如下：山慈菇5g、夏枯草10g、浙貝母10g、玄參10g、牡蠣5g(先煎)、瓜蔞10g、連翹10g、黃芩片10g、陳皮10g、炒梔子10g、甘草片6g、麩炒枳殼10g、甜葉菊葉1g、生石膏110g、炒僵蠶5g、蟬蛻6g、大黃5g(后下)、知母10g。6劑，每日1劑，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.5 患兒痊愈，未再來(lái)診。

3.2 討論

該患兒發(fā)熱，左側(cè)頸部、頜下淋巴結(jié)腫痛，伴觸痛，活動(dòng)度差，頰黏膜腮腺管口無(wú)紅腫及滲出，診斷為急性淋巴結(jié)炎。

一診時(shí)患兒發(fā)熱3天半，最高體溫達(dá)39.4℃，左側(cè)頜下淋巴結(jié)腫痛，咽部紅腫疼痛，咽峽、口唇內(nèi)側(cè)見皰疹，牙齦紅腫，舌苔黃厚膩。辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，熱重于濕。該患兒發(fā)熱，濕熱交蒸，熱為濕所阻，以致身熱難去，是導(dǎo)致患者發(fā)熱的主要原因，濕熱氤氳，熱為濕困是其主要病機(jī)[5]；濕熱阻滯咽喉，以致咽喉疼痛、充血；濕熱之邪郁阻中焦，脾胃氣機(jī)不暢，健運(yùn)失常，則見納差、干嘔等；舌苔黃厚膩為濕熱稽留氣分之證。辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，故予甘露消毒丹加減治療以利濕化濁，清熱解毒。方中滑石利水滲濕，清熱解暑；茵陳善清利濕熱而退黃；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒。三藥相合，正合濕熱并重之病機(jī)。濕熱留滯，易阻氣機(jī)，故以石菖蒲、廣藿香、白豆蔻行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕行；小通草清熱利尿通氣，導(dǎo)濕熱從小便而去，淡竹葉增強(qiáng)清熱、利尿之力，以益其清熱利濕之力；薏苡仁健脾滲濕，清熱解毒。熱毒上攻，頤腫咽痛，故佐以連翹、射干、貝母、薄荷，合以清熱解毒，散結(jié)消腫而利咽止痛?？嘈尤室詽?rùn)腸通便，半夏降逆止嘔。甘露消毒丹是治療濕溫時(shí)疫、邪在氣分、濕熱并重的經(jīng)驗(yàn)方?，F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其有抗病毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能及降脂、保肝利膽、調(diào)整胃腸道功能等作用。在抗病毒方面，該方可通過(guò)直接殺滅或抑制、延緩病毒復(fù)制，誘生干擾素，提高宿主機(jī)體免疫功能，從而達(dá)到抗病毒的目的[6]。 服藥后患兒熱退，雙側(cè)頸部、頜下淋巴結(jié)腫痛未見明顯好轉(zhuǎn)，熱邪上攻見咽痛，牙齦紅腫、皰疹，大便干等實(shí)熱征象明顯，故二診時(shí)以清熱為主，予清胃散合逍遙蔞貝散加減治療以瀉火解毒散結(jié)。方中大黃后下以瀉熱通便；黃連、黃芩、梔子瀉三焦火熱；連翹、升麻、六一散清熱除濕；赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、玄參、地黃清熱涼血，以防火熱之邪熏灼陰津，絡(luò)滯血澀；蟬蛻利咽；通草清心火；僵蠶、浙貝母化痰散結(jié)；山慈菇、夏枯草、浙貝母清熱散結(jié)，引藥歸肝經(jīng)。臨床上清胃散多用來(lái)治療由胃熱引發(fā)諸癥，本例患兒取其清熱涼血之效，蘊(yùn)含火郁發(fā)之之意。逍遙蔞貝散是治療肝郁痰凝引起的多種乳腺疾病的有效方劑，異病同治，取其化痰散結(jié)之功以消散凝結(jié)于頸部之痰邪。兩方合用共奏清熱涼血，化痰散結(jié)功效以消腫。

服藥后患兒頸部腫痛較前好轉(zhuǎn)，咽痛、牙齦紅腫等實(shí)熱癥狀消失，大便干較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔白膩，辨為痰瘀互結(jié)之證，故三診時(shí)去除清熱涼血之品，以化痰消瘀散結(jié)為主，予逍遙蔞貝散加減治療。方中瓜蔞、浙貝母、半夏、玄參以化痰散結(jié)；山慈菇、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；夏枯草清肝火、散郁結(jié)；連翹、黃芩、瓜蔞清熱解毒，消腫散結(jié)；玄參養(yǎng)陰生津，解毒散結(jié)；陳皮、郁金、枳殼理氣化痰；茯苓健脾祛濕；赤芍、熟大黃涼血活血；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。逍遙蔞貝散為逍遙散和蔞貝散兩方化裁所得，該方既保留了逍遙散疏肝健脾之功，截?cái)嗔颂敌吧?，加?qiáng)了蔞貝散化痰軟堅(jiān)散結(jié)之力，又不虞散而又結(jié)之弊，扶正與祛邪兼顧[7]。

四診時(shí)患兒頸部癥狀較前明顯緩解，大便略干，故繼予逍遙蔞貝散加減以化痰散結(jié)，鞏固治療。該方中山慈菇、牡蠣均減量，去半夏、茯苓、郁金、赤芍、熟大黃等理氣化痰祛濕之品，加炒梔子、生石膏、大黃、知母以增強(qiáng)清熱瀉火、涼血解毒之功，炒僵蠶以化痰散結(jié)，蟬蛻以利咽。共奏化痰散結(jié)之效。由于該方藥力比較猛烈，久服易損傷陰血，故后期應(yīng)注重養(yǎng)陰培本。并在治療的過(guò)程中，囑患兒家屬做好患兒日常清潔衛(wèi)生工作，并叮囑患兒不可進(jìn)食刺激性食物，合理飲食以增強(qiáng)免疫力，加快康復(fù)。

4 小結(jié)

該病的治療應(yīng)先辨病，再審慎辨證，最后據(jù)證選方。中醫(yī)善于從整體出發(fā)，不拘泥于一處，注重患兒整體癥狀的變化，動(dòng)態(tài)辨證以施治，扶正祛邪兼顧。同時(shí)平素注重飲食有節(jié)，調(diào)暢情志，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，做到未病先防。