謝露萍，羊煒霞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，主要分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌兩大類[1]。其中，非小細(xì)胞肺癌占肺癌總數(shù)的85%，其5年生存率為18%，若處于疾病晚期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則5年生存率更低[2]。而大部分肺癌患者確診時已是晚期，無法手術(shù)治療。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)治療是繼化療、靶向治療、抗血管生成治療后又一新興的抗腫瘤治療方式。這類藥物通過非特異性激活T細(xì)胞以增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫能力，但同時也會影響人體正常的免疫耐受，導(dǎo)致免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events，irAEs)。ICIs治療可以引起幾乎所有主要的風(fēng)濕性疾病的發(fā)生，其中包括免疫治療相關(guān)的肌炎[3]。其多發(fā)生在免疫治療1個月內(nèi)，以近端肌無力和肌肉疼痛為主要表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為心肌炎及重癥肌無力。由于這類疾病致死率高，所以早期識別、積極干預(yù)及專業(yè)化護(hù)理對降低irAEs致死率至關(guān)重要。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科與危重癥醫(yī)學(xué)科于2021年2月收治2例因非小細(xì)胞肺癌免疫聯(lián)合化療后導(dǎo)致肌炎的患者，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

病例1，男，66歲，2020年1月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診肺癌。病理提示：鱗狀細(xì)胞癌，Ⅳ期骨轉(zhuǎn)移。排除禁忌證后于2021年2月3日予白蛋白紫杉醇+卡鉑化療聯(lián)合帕博利珠單抗免疫治療，2月22日因肌肉酸痛至該院門診就診，心肌酶譜檢查示磷酸肌酸激酶1 299 U/L(參考值50～310 U/L)，遂收住入院。入院時，患者主訴全身肌肉酸痛無力，活動后氣急，無胸悶、胸痛、咯血等不適。入院后行心肌酶譜、肌炎抗體檢測和肌電圖檢查，結(jié)果顯示磷酸肌酸激酶升高至正常值的4～7倍，特發(fā)性炎性肌病抗體檢測提示抗NXP2抗體IgG強(qiáng)陽性，肌電圖檢查未見神經(jīng)源性或肌源性損害，診斷為肌炎(免疫相關(guān)性考慮)，予暫停免疫治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素靜脈治療及對癥支持治療。同時配合個體化護(hù)理措施治療7 d后，肌肉酸痛癥狀緩解，磷酸肌酸激酶下降至正常范圍，于當(dāng)日康復(fù)出院。

病例2，男，71歲，2020年12月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診鱗狀細(xì)胞癌，Ⅲ B期。排除禁忌證后于2021年1月11日、2月3日予白蛋白紫杉醇+卡鉑化療聯(lián)合信迪利單抗免疫治療。2月25日，患者為行第3次治療入院，入院時心肌酶譜檢查示磷酸肌酸激酶2 311 U/L，主訴腰背部及四肢肌肉酸痛，活動后略感胸悶氣急，無胸痛、咯血等不適。入院后行肌炎抗體檢測和肌電圖檢查，特發(fā)性炎性肌病抗體檢測結(jié)果為陰性，肌電圖檢查未見神經(jīng)源性或肌源性損害，診斷為肌炎(免疫相關(guān)性考慮)，予暫停免疫治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素靜脈治療及對癥支持治療。同時配合個體化護(hù)理措施治療7 d后，患者肌肉酸痛癥狀緩解，磷酸肌酸激酶下降至正常范圍，3月4日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

肌炎是自身免疫性疾病，可分為皮肌炎和多發(fā)性肌炎，主要表現(xiàn)為對稱性的近端肌無力和肌肉酸痛[4]。由于肌炎嚴(yán)重時會導(dǎo)致呼吸肌受累，易出現(xiàn)胸悶氣急、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)異常表現(xiàn)，需加強(qiáng)觀察，根據(jù)患者呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治黾胺尾緾T檢查結(jié)果選擇合適的氧療工具。2例患者入院當(dāng)天精神軟，主訴全身肌肉酸痛，以腰背部及四肢近端肌肉酸痛明顯，乏力納差，活動后略感胸悶氣急不適，查體未見明顯皮疹，囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及雙鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧，期間每小時記錄心率、呼吸、血氧飽和度。入院5～7 d后患者感覺胸悶氣急好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)，改一級護(hù)理。

2.2 用藥護(hù)理

糖皮質(zhì)激素是治療免疫相關(guān)性肌炎的首選藥物。遵醫(yī)囑予甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，1次/d。糖皮質(zhì)激素使用主要的不良反應(yīng)有血糖升高、消化道潰瘍、股骨頭壞死、免疫功能抑制等。護(hù)士予整體護(hù)理評估，2次/d。監(jiān)測患者血糖，4次/d，監(jiān)測磷酸肌酸激酶，1次/2 d，及時調(diào)整藥物劑量，避免糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。2例患者在使用激素的過程中血糖均正常，無胃部不適主訴，用藥1周后肌肉酸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，磷酸肌酸激酶指標(biāo)下降，予停止使用糖皮質(zhì)激素。

2.3 肌力鍛煉

肌炎急性期 2例患者肌肉均出現(xiàn)嚴(yán)重酸痛及四肢無力情況，疼痛評分≥4分，肌力2級。囑患者臥床休息，每天運(yùn)用Lovett肌力分級工具[5]評估肌力等級，0～2級適當(dāng)進(jìn)行肢體的被動運(yùn)動，對患者四肢肌肉進(jìn)行按摩及伸屈被動鍛煉，3次/d，30 min/次；癥狀控制且穩(wěn)定后，肌力恢復(fù)至3～4級，協(xié)助患者下床活動，3次/d，15～20 min/次，以不勞累為主，并進(jìn)行抗阻訓(xùn)練?？棺栌?xùn)練的內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)各2組，每組旋轉(zhuǎn)10次，手臂上舉堅(jiān)持30 s 2組，伸屈小腿堅(jiān)持10 s 2組，蹲起訓(xùn)練2組，每組5個。通過以上肌力鍛煉1周后，2例患者四肢肌力均恢復(fù)至4級以上。

2.4 飲食管理

2例患者均出現(xiàn)食欲減退、咀嚼無力、吞咽障礙及嗆咳等癥狀，護(hù)理人員為其訂軟爛易咀嚼的餐食或半流質(zhì)食物，囑患者少食多餐，放慢進(jìn)食速度，避免誤吸。請營養(yǎng)科會診，為患者配置口服營養(yǎng)液，勻漿250 mL，2次/d。針對患者吞咽障礙，護(hù)士采用洼田飲水試驗(yàn)評估患者吞咽障礙情況，2例患者均達(dá)到吞咽障礙3～4級。指導(dǎo)患者實(shí)施系統(tǒng)化的吞咽功能訓(xùn)練，包括攝食訓(xùn)練、口腔運(yùn)動訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練等。攝食訓(xùn)練：控制進(jìn)食速度及每次喂食的量，進(jìn)食后可緩慢側(cè)方轉(zhuǎn)頭訓(xùn)練，每餐練習(xí)3～4次?？谇贿\(yùn)動訓(xùn)練：左臉用力鼓起、放松，右臉鼓起、放松，做2次；依次用力發(fā)出“烏”“一”“愛”“凹”的音，每個音發(fā)3次；面部向上，眼睛看向天花板，再次發(fā)出3次“一”聲。有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深呼吸后憋氣，然后咳嗽，鍛煉喉部閉鎖能力以及咯出異物的能力，叮囑咳嗽不宜過度用力，避免傷害喉部，循序漸進(jìn)展開訓(xùn)練，2次/d，20 min/次。通過以上訓(xùn)練，2例患者吞咽功能障礙得到改善。

2.5 出院指導(dǎo)

與其他系統(tǒng)irAEs相比，免疫相關(guān)性肌炎停藥后仍可長期存在，因此對于這類疾病的治療可能需要長期管理。為患者制訂相關(guān)健康教育手冊，內(nèi)容包括肌炎的常見癥狀、嚴(yán)重程度分級、自我疼痛管理、肌力鍛煉方法、監(jiān)測指標(biāo)、用藥指導(dǎo)及飲食宣教。做好隨訪工作，及時了解患者癥狀、磷酸肌酸激酶指標(biāo)、肌力恢復(fù)情況，關(guān)注患者心理。囑患者如出現(xiàn)肌肉酸痛、四肢無力等相關(guān)癥狀，及時就醫(yī)。對于因免疫相關(guān)性肌炎的發(fā)生暫時停止免疫治療與化療，告知患者延遲治療的必要性，通過糖皮質(zhì)激素治療和ICIs停藥治療后通?？梢愿纳瓢Y狀，完全康復(fù)后可繼續(xù)行免疫治療聯(lián)合化療。

3 小結(jié)

對于該類非小細(xì)胞肺癌免疫聯(lián)合化療導(dǎo)致的免疫相關(guān)性肌炎的患者，需要糖皮質(zhì)激素和(或)停止免疫治療，同時密切觀察患者全身肌肉狀況，尤其重視呼吸肌受累情況；做好糖皮質(zhì)激素用藥護(hù)理，監(jiān)測磷酸肌酸激酶情況及時調(diào)整用藥劑量；每日評估肌力等級，循序漸進(jìn)做好肌力鍛煉；指導(dǎo)實(shí)施系統(tǒng)化吞咽功能訓(xùn)練，提高吞咽能力，確保攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)；制訂健康宣教手冊，細(xì)化宣教內(nèi)容，做好出院指導(dǎo)，并加強(qiáng)隨訪。經(jīng)治療與護(hù)理，患者得到有效救治并康復(fù)。