長時(shí)程持續(xù)引流對(duì)sTBI去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)同側(cè)張力性硬膜下積液患者預(yù)后康復(fù)的影響

劉軼靖 吳宗平 王國鋒 陳忠航 金清東 佘國林

福建省莆田市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 351100

各種原因?qū)е碌娘B腦損傷易導(dǎo)致患者死亡與殘疾，臨床上治療重型顱腦損傷(sTBI)多采用藥物及手術(shù)治療兩種方法，常用的手術(shù)方法主要是去骨瓣減壓術(shù)(DC)[1]。因DC術(shù)后易形成硬膜下腔導(dǎo)致積液的積聚與積液的吸收障礙，故往往造成硬膜下積液(SE)。單向樣活瓣結(jié)構(gòu)的形成使得腦脊液不斷蓄積，最終形成張力性SE，是導(dǎo)致DC術(shù)后患者高死亡率與高傷殘率的主要原因[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，用于治療張力性SE的方法主要有：顱骨修補(bǔ)、腰大池置管或腰椎穿刺引流、經(jīng)頭皮穿刺置管引流、積液—腹腔分流術(shù)等[3]。綜合各種因素，臨床上多采用腰大池引流術(shù)，但由于張力性SE形成機(jī)制復(fù)雜，單純的腰大池引流可能會(huì)導(dǎo)致SE增加，故需尋找更有效且安全的引流方法。本文主要探討長時(shí)程持續(xù)引流(LCD)對(duì)sTBI行DC后并發(fā)同側(cè)張力性SE患者的療效及對(duì)其預(yù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2018年6月—2021年6月收治的102例sTBI患者，行DC術(shù)后均并發(fā)同側(cè)張力性SE。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合sTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；(2)入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)提示昏迷(3～8分)者[5]；(3)傷后24h內(nèi)行DC術(shù)者；(4)DC術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)同側(cè)張力性SE者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往史中有腦部疾病史或腦部手術(shù)史者；(2)行DC術(shù)后于3個(gè)月內(nèi)死亡者。按隨機(jī)數(shù)字表法其分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組51例。對(duì)照組中男37例，女14例；平均年齡(42.7±11.6)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分(5.2±2.1)分；傷后至行DC術(shù)間隔時(shí)間(18.6±4.9)h；DC術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)張力性SE時(shí)間(13.21±2.21)d。實(shí)驗(yàn)組中男41例，女10例；平均年齡(43.9±9.6)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分(5.6±2.2)分；傷后至行DC術(shù)間隔時(shí)間(19.1±4.8)h；DC術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)張力性SE時(shí)間(12.57±3.16)d。兩組患者基本臨床情況無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后隨訪1年。

1.2 方法 兩組患者基本治療均遵循顱腦創(chuàng)傷指南[6]，針對(duì)sTBI患者DC術(shù)后并發(fā)同側(cè)張力性SE，對(duì)照組根據(jù)個(gè)體差異選擇SE治療方案，包括傳統(tǒng)治療方案(TT)、反復(fù)多次腰椎穿刺、穿刺引流結(jié)合腰大池持續(xù)引流與保守觀察治療等。觀察組均采用LCD。具體操作如下：于超聲引導(dǎo)下找到積液波動(dòng)最明顯的部位，在距骨窗緣外2cm處做穿刺點(diǎn)，用置入中心靜脈置管的方法置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管直至SE腔內(nèi)。固定，接引流袋，無菌敷料加壓包扎。觀察每日引流袋引流情況，判斷積液情況。平均引流時(shí)間8～11d。待積液完全消失后，判斷拔管指征，夾閉引流管，觀察24～48h。復(fù)查確定無復(fù)發(fā)積液方可拔除置管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)判斷兩組患者張力性SE治療后臨床療效情況?；颊甙纬鞴?周后復(fù)查CT未見SE復(fù)發(fā)即為治愈，否則為SE復(fù)發(fā)。(2)根據(jù)兩組患者張力性SE治療前及治療后3、6、9及12個(gè)月格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分判斷患者預(yù)后康復(fù)情況[7]。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：死亡(1分)；植物生存(2分)；重度殘疾，生活不能自理(3分)；輕度殘疾，生活自理(4分)；恢復(fù)良好，可有輕度缺陷，基本恢復(fù)正常生活(5分)。(3)觀察記錄兩組患者DC術(shù)后張力性SE出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間。(4)觀察兩組患者治療過程中及治療后并發(fā)癥發(fā)生情況(顱內(nèi)感染、腦積水、切口愈合不良等)。

2 結(jié)果

2.1 兩組張力性SE治療后臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組SE一次性治愈率明顯高于對(duì)照組(χ2=6.220，P=0.013<0.05)。見表1。

表1 兩組張力性SE治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前及治療后3、6、9及12個(gè)月GOS評(píng)分比較 兩組患者張力性SE治療前GOS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后3、6、9及12個(gè)月GOS評(píng)分明顯高于治療前，呈遞增狀態(tài)，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前及治療后3、6、9及12個(gè)月GOS評(píng)分比較

2.3 兩組DC術(shù)后張力性SE出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間比較 兩組患者SE出現(xiàn)時(shí)間未見明顯差異(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組SE持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組DC術(shù)后張力性SE出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間比較[M(P25～P75)，d]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 張力性SE治療后，兩組顱內(nèi)感染、腦積水、切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.76%，明顯低于對(duì)照組的27.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

sTBI行DC術(shù)后并發(fā)張力性SE與多種因素有關(guān)，由于機(jī)制尚不明確，故臨床上對(duì)張力性SE的治療尚未達(dá)成共識(shí)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，張力性SE自行吸收困難，持續(xù)時(shí)間較長，最后往往發(fā)展為腦積水，死亡率及傷殘率極高，嚴(yán)重危害人類生活質(zhì)量與生命，故若達(dá)到手術(shù)指征，應(yīng)盡早進(jìn)行外科治療[8]。

針對(duì)張力性SE的不同治療方法中，臨床上應(yīng)用最為廣泛的是腰椎穿刺及腰大池持續(xù)引流，但此類方法復(fù)發(fā)率高，療效欠佳[9]；而經(jīng)皮穿刺引流存在留置針過短問題，未能達(dá)到理想臨床治療效果[10]；早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)并不適用于所有SE患者。本文實(shí)驗(yàn)組選用LCD治療sTBI患者DC術(shù)后并發(fā)張力性SE,持續(xù)引流直至積液消失，行LCD并做加壓包扎使得硬腦膜與蛛網(wǎng)膜緊密相連，由積液導(dǎo)致的腦脊液壓力梯度消失，裂口迅速閉合，單向活瓣結(jié)構(gòu)關(guān)閉，從源頭上減少SE的產(chǎn)生。同時(shí)，LCD可直接緩解顱內(nèi)高壓，并通過持續(xù)的引流排出影響腦脊液吸收的血凝塊、腦組織碎塊，將顱內(nèi)壓控制在較低水平。本文中，實(shí)驗(yàn)組SE一次性治愈率明顯高于對(duì)照組，且SE迅速消退，可見LCD療效確切。

可表現(xiàn)為張力性SE的顱內(nèi)壓(ICP)持續(xù)升高是導(dǎo)致sTBI患者DC術(shù)后死亡的主要原因，ICP升高所導(dǎo)致的顱內(nèi)感染、切口愈合不良等問題嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此及時(shí)充分的降低ICP是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。本文中，兩組患者GOS評(píng)分隨時(shí)間逐漸增加，且實(shí)驗(yàn)組預(yù)后康復(fù)狀態(tài)明顯好于對(duì)照組，但并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。積極進(jìn)行LCD治療給張力性切口充分的時(shí)間進(jìn)行愈合，可有效避免顱內(nèi)感染的發(fā)生。同時(shí)，LCD幫助解決因SE造成的腦脊液循環(huán)障礙，盡早發(fā)現(xiàn)并避免腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，早日進(jìn)入康復(fù)階段[11]。持續(xù)的引流可在一定程度上避免反復(fù)穿刺，縮短SE治療時(shí)間，降低顱內(nèi)感染、腦積水及切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的治療過程，增加一過性治愈率，很大程度上改善患者的預(yù)后與康復(fù)情況。

綜上所述，LCD治療sTBI患者DC術(shù)后并發(fā)張力性SE療效確切，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后康復(fù)質(zhì)量，具有臨床參考價(jià)值。但張力性SE的治療仍是一個(gè)很復(fù)雜的問題，需要繼續(xù)研究。