王 剛 王忠耕 郭嘉鴻
原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)的發(fā)病機(jī)制與病因至今未完全闡釋清楚,是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤[1],起病隱匿,明確診斷時(shí)病情通常已處于中、晚期,預(yù)后不佳[2]。針對(duì)PHC患者實(shí)施早期診治,對(duì)延長(zhǎng)生存時(shí)間、提升生存質(zhì)量意義重大。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)掃描常輔助PHC診斷,CT平掃能篩選肝臟疾病,增強(qiáng)掃描能實(shí)現(xiàn)定性診斷,獲得的影像能提供腫瘤部位、數(shù)量等信息[3]。血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)是現(xiàn)階段腫瘤診斷、預(yù)后評(píng)估的常用醫(yī)學(xué)方法之一[4]。血清高爾基體蛋白73(Golgi protein 73,GP73)是新的血清肝癌標(biāo)志物,為高爾基體駐膜糖蛋白,在PHC診斷中具備高度特異性、敏感性[5]。殼多糖酶3樣蛋白1(chitinase-3-like-protein-1,CHI3L1)為分泌型糖蛋白,可源自多種類(lèi)型的細(xì)胞(常見(jiàn)有軟骨細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等)[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道,CHI3L1表達(dá)水平與原發(fā)性肝細(xì)胞癌相關(guān),利于腫瘤負(fù)荷評(píng)估[7]。然而,任何腫瘤(包括PHC)的早期臨床診斷尚無(wú)法依據(jù)單項(xiàng)檢測(cè)方法完成,無(wú)論是影像學(xué)方法還是血清腫瘤標(biāo)志物,均無(wú)法單一完全確診腫瘤,一定需要多種診斷方法聯(lián)合使用。本研究主要分析MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73水平檢測(cè)在PHC臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。
選擇2021年1月至2022年1月本院收治的疑似PHC患者112例,依據(jù)病理檢查結(jié)果分成PHC組57例與良性肝病組55例。PHC組男性41例、女性16例,年齡45~62(53.73±3.94)歲;良性肝病組(確診肝硬化,診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《肝硬化診治指南》[8])男性30例、女性25例,年齡44~61(52.48±4.12)歲;另選同期健康體檢者(對(duì)照組)60例,男性34例、女性26例,年齡43~61(52.02±4.33)歲。3組的一般資料比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理檢查等證實(shí)為PHC[9];②能正常溝通、交流;③患者/家屬知情同意。
排除標(biāo)準(zhǔn):①患精神疾??;②患嚴(yán)重心腦血管疾?。虎厶幱谌焉锲诘呐?;④合并其他惡性疾病或腫瘤;⑤患血液系統(tǒng)疾病。
MSCT掃描:①儀器使用64排128層CT機(jī)(美國(guó)通用公司,Optima CT660)。②患者M(jìn)SCT掃描前需禁食5 h,取仰臥位。③先平掃(參數(shù):螺距1.5,電壓120 kV,層厚5 mm),自膈肌至恥骨聯(lián)合下緣。④以3.5 mL/s注射碘海醇,共80 mL,25 s行肝動(dòng)脈期掃描,60 s行門(mén)靜脈期掃描,120 s行平衡期掃描。由2名醫(yī)師共同判斷MSCT掃描結(jié)果,如意見(jiàn)相左,需報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,給出最終結(jié)果。
血清CHI3L1、GP73檢測(cè):采集全部受試者的清晨空腹靜脈血3 mL,3000 r/min離心10 min,取血清,置于-80 ℃冰箱中,以酶聯(lián)免疫吸附法完成檢測(cè),使用DNM-9602G型酶標(biāo)儀(北京普朗)。CHI3L1正常值0~79 pg/mL;GP73正常值9~17 μg/L。
(1)MSCT掃描結(jié)果:觀察指標(biāo)共4項(xiàng),包括血流量(BF)、肝動(dòng)脈灌注量(AP)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、對(duì)比劑到達(dá)時(shí)間(IRF To)。(2)典型病例影像。(3)血清CHI3L1、GP73檢測(cè)結(jié)果。(4)各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)PHC的陽(yáng)性檢出率。MSCT掃描、CHI3L1、GP73單獨(dú)以及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)PHC的陽(yáng)性檢出率,其中,MSCT掃描、CHI3L1、GP73聯(lián)合檢測(cè):任意1項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果提示陽(yáng)性,即陽(yáng)性。(5)各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PHC的診斷效能。
數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行方差分析或t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,行卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
PHC組PHC組織與癌旁組織的BF、AP、MTT較對(duì)照組高(P<0.05),IRF To較對(duì)照組低(P<0.05);PHC組PHC組織的BF、AP、MTT較PHC組癌旁組織與良性肝病組高(P<0.05),IRF To較PHC組癌旁組織與良性肝病組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。
PHC組CT平掃影像特征:呈(類(lèi))圓形,以中、低密度為主。PHC組MSCT增強(qiáng)掃描影像特征:①肝動(dòng)脈期:病灶呈明顯強(qiáng)化,密度高于正常組織;②門(mén)靜脈期:等密度病灶;③平衡期:病灶強(qiáng)化程度降低,呈(稍)低密度。良性肝病組MSCT增強(qiáng)掃描影像特征:①肝動(dòng)脈期:呈稍低密度影;②門(mén)靜脈期:呈實(shí)質(zhì)強(qiáng)化;③平衡期:低密度影與正常肝實(shí)質(zhì)較近。見(jiàn)圖1。
表1 MSCT掃描結(jié)果比較
圖1 PHC患者CT平掃和MSCT增強(qiáng)掃描圖像
PHC組的血清CHI3L1、GP73水平高于良性肝病組與對(duì)照組(P<0.05),良性肝病組的血清CHI3L1、GP73水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 血清CHI3L1、GP73檢測(cè)結(jié)果比較
MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測(cè)對(duì)PHC的陽(yáng)性檢出率最高。見(jiàn)表3。
表3 各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)PHC的陽(yáng)性檢出率比較/例
MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測(cè)對(duì)PHC具有良好的診斷效能(Kappa>0.8),靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)。見(jiàn)表4。
表4 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PHC的診斷效能
現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外研究尚未完全闡釋清楚PHC的發(fā)病機(jī)制,可能與化學(xué)致癌物質(zhì)、環(huán)境因素等相關(guān)。PHC早期無(wú)典型癥狀,多數(shù)PHC患者通常在病情進(jìn)展至中、晚期時(shí)才有相關(guān)臨床表現(xiàn),且缺乏特異性PHC早期診斷指標(biāo)[10]。另外,肝臟與其他臟器不同,其有雙重血供系統(tǒng)(即肝動(dòng)脈系統(tǒng)與門(mén)靜脈系統(tǒng)),促進(jìn)癌細(xì)胞擴(kuò)散,故PHC病情進(jìn)展得很快[11]。對(duì)PHC患者而言,早期明確診斷意義重大,同時(shí)結(jié)合病情進(jìn)行針對(duì)性治療將有助于改善患者預(yù)后,降低死亡率?,F(xiàn)階段,PHC確診依賴(lài)于病理檢查,結(jié)果最準(zhǔn)確、可靠[12]。然而,病理檢查不適合大眾篩查。影像學(xué)檢查是診斷PHC的常用手段,依據(jù)MSCT掃描影像,可獲得病灶部位、大小等信息,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶。血清腫瘤標(biāo)志物兼具簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì),是臨床診斷、鑒別診斷的重要指標(biāo),但存在漏診可能。因此,多種方法聯(lián)合診斷是目前行之有效的方案。
本研究將MSCT掃描用于PHC診斷,CT平掃與增強(qiáng)掃描相結(jié)合,其中,增強(qiáng)掃描是在注射造影劑后固定時(shí)間依次進(jìn)行肝動(dòng)脈期掃描、門(mén)靜脈期掃描、平衡期掃描,目的在于幫助PHC確診。因肝臟有雙重血供系統(tǒng)(即肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈共同供血),肝臟占位時(shí)血流量將發(fā)生顯著變化。依據(jù)BF,可知單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)肝組織的總血液量。依據(jù)AP、MTT、IRF To,可獲得血流量、血流速度等信息。依據(jù)本研究表1結(jié)果,同時(shí)結(jié)合典型病例影像可知,MSCT掃描能清晰顯示肝臟結(jié)構(gòu),為PHC確診提供影像學(xué)依據(jù)。MSCT掃描依據(jù)肝臟血供特征(雙重血供)在固定時(shí)間相應(yīng)執(zhí)行掃描,能獲得高質(zhì)量的肝動(dòng)脈強(qiáng)化圖像、門(mén)靜脈強(qiáng)化圖像,輔助PHC早期診斷。多項(xiàng)研究指出,將MSCT掃描單獨(dú)用于PHC早期診斷存在效能不足情況[13]。
在腫瘤診斷方面,血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)是常用的醫(yī)學(xué)方法之一[14]。本研究結(jié)果顯示,PHC組的血清CHI3L1、GP73水平高于良性肝病組與對(duì)照組(P<0.05),良性肝病組的血清CHI3L1、GP73水平高于對(duì)照組(P<0.05)。提示,CHI3L1、GP73對(duì)PHC均具有輔助診斷作用。正常生理狀態(tài)下,GP73(相對(duì)分子質(zhì)量7.3×104)僅膽管上皮細(xì)胞微量表達(dá),肝細(xì)胞中不表達(dá),而當(dāng)PHC發(fā)生時(shí),GP73表達(dá)量顯著上升[15]。猜測(cè)可能是由于,為維持高爾基體結(jié)構(gòu)完整,GP73在PHC發(fā)生后表達(dá)上調(diào)。CHI3L1(由CHI3L1基因編碼)來(lái)源廣泛,可參與細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu),促進(jìn)血管新生,在急、慢性炎性反應(yīng)扮演重要角色。隨著對(duì)CHI3L1的認(rèn)知加深,研究發(fā)現(xiàn)其在PHC發(fā)生、進(jìn)展中能夠起到一定促進(jìn)作用。國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究中指出,CHI3L1通過(guò)激活TGF-β信號(hào)通路促進(jìn)肝細(xì)胞肝癌進(jìn)展[16]。研究表明,與GP73相較,CHI3L1的診斷效能更高,對(duì)肝細(xì)胞癌有輔助診斷作用[17]。因此,CHI3L1有望在診斷PHC中作為一種潛在血清腫瘤標(biāo)志物。
有報(bào)道指出,單項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)腫瘤疾病不夠客觀,而且不能夠了解病灶形態(tài)、浸潤(rùn)程度等信息[18]。本研究將影像學(xué)方法與腫瘤標(biāo)志物相結(jié)合,用于PHC診斷,結(jié)果顯示:MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測(cè)對(duì)PHC的陽(yáng)性檢出率最高。MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測(cè)對(duì)PHC具有良好的診斷效能(Kappa>0.8),靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)。提示,MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測(cè)能顯著提高PHC早期診斷效能,能彌補(bǔ)各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)用于PHC早期診斷的不足,進(jìn)而為提高臨床早期診斷準(zhǔn)確性與針對(duì)性治療策略的制定提供數(shù)據(jù)支持。
綜上所述,MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測(cè)可提高PHC的診斷價(jià)值。