張玉敏，劉 于，汪秧秧，張惠榮，周 敏

喉癌是頭頸部腫瘤中常見惡性腫瘤之一，2020年全球癌癥數(shù)據(jù)估計，全球喉癌新增病例18.462萬例，死亡9.984萬例[1]。喉癌的相關(guān)治療可造成病人呼吸、發(fā)聲、吞咽等功能障礙及外在形象受損，導致病人出現(xiàn)心理困擾，影響生活質(zhì)量和結(jié)局[2]。臨床學者多圍繞治療后生存情況及腫瘤復發(fā)情況等問題開展研究，但是病人自身的體驗容易被忽略。病人報告結(jié)局(patient-reported outcome,PRO)是以病人自身感受和利益為出發(fā)點進行報告，在主觀癥狀評估上更敏感，有助于醫(yī)護人員準確獲取真實信息，促進臨床管理[3]。因此，本研究就國內(nèi)外應用廣泛、可靠、有效的喉癌特異性病人報告結(jié)局工具的主要結(jié)構(gòu)、優(yōu)缺點、最小臨床重要差異值和喉癌病人報告結(jié)局臨床應用現(xiàn)狀進行綜述，為完善喉癌病人報告結(jié)局的評估和應用提供參考。

1 病人報告結(jié)局概述

2006年，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)將病人報告結(jié)局定義為直接來源于病人的關(guān)于健康狀況各個方面的報告，沒有醫(yī)生或其他任何人對病人反應進行解釋。通常報告有關(guān)治療相關(guān)癥狀、機體功能、生活質(zhì)量、心理健康及滿意度等臨床結(jié)局，一般通過病人自我報告的量表或問卷來評估[3-4]。美國健康醫(yī)學中心(NIH)研制了病人報告結(jié)局信息系統(tǒng)(PROMIS)，目前在電子化信息技術(shù)基礎(chǔ)上開展了多國合作的大型臨床項目，涉及多類惡性腫瘤與慢性病的生存質(zhì)量測評、治療方案選擇和臨床預防性護理干預措施的效果評價等，取得了良好的效果[5]。

2 喉癌特異性病人報告結(jié)局量表或問卷

2.1 歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量問卷-頭頸部(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Head and Neck Cancer,EORTC QLQ-H & N35) 由Bjordal等[6]1999年根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量開發(fā)問卷模塊的指南，通過文獻檢索、專家訪談和病人訪談等方式研制，用于綜合評估頭頸癌病人過去1周的生活質(zhì)量，廣泛地應用于喉癌病人中。由疼痛(4個條目)、吞咽(4個條目)、感覺(2個條目)、言語(3個條目)、社交飲食(4個條目)、社交接觸(5個條目)、性行為(2個條目)以及11個單項共35個條目組成。2012年Yang等[7]進行了漢化，Cronbach′s α系數(shù)均大于0.70，重測信度均大于0.80，具有良好的信效度。該量表應用最為廣泛，已被翻譯為多國版本，在研制過程中用9種不同的語言構(gòu)建和測試，確?？缥幕目杀刃?。但該量表條目較多，癌癥晚期病人難以作答，會造成數(shù)據(jù)的缺失，因此Miyazaki等[8]使用項目反應理論形成了縮減版(EORTC QLQ-C15-PAL)。最小臨床重要差異值(minimal clinically important difference,MCID)是在沒有副作用和過高成本的情況下，病人認可的量表測量得分的最小差異，即量表測量得分需要改變多少才具有臨床意義，可用MCID來進一步解釋生存質(zhì)量變化和臨床療效評價結(jié)果。EORTC QLQ-H & N35的MCID為5分，Billa等[9]使用EORTC QLQ-H&N35對正在接受治療的頭頸癌病人進行常規(guī)評估，發(fā)現(xiàn)可以提高病人的生活質(zhì)量和滿意度。

2.2 華盛頓大學生存質(zhì)量問卷(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL) 最初由Hassan等[10]于1993年研制，目前第4版包含病人選擇的重要性評級，應用廣泛。由12個條目(味覺、肩功能、外貌、活力等)和3個綜合問題組成，并可選擇對自身影響最大的3個條目和補充未涉及的內(nèi)容。這一獨特性允許將重要性與每個領(lǐng)域的個人評分結(jié)合使用，如果病人認為它很重要，即使是輕微的功能障礙也可能需要干預。各條目計分不同，量表總分為各條目得分總和除以12，評分越高代表生存質(zhì)量越好。嚴穎彬等[11]于2009年進行了漢化，Cronbach′s α系數(shù)為0.725。UW-QOL開發(fā)僅源于專家意見，不包括對病人的訪談，因此其全面性可能會受到影響。最初設計是用于頭頸癌術(shù)后病人，加上唾液和味覺后可用于頭頸癌的綜合評估，可以快速方便地進行管理，大概需要5 min即可完成。其MCID為6～7分，El-Deiry等[12]以7分作為MCID，用UW-QOL治療前的基線得分和病人的合并癥可以很好地預測治療1年后的生活質(zhì)量，比治療方式的預測更準確。

2.3 頭頸癌治療功能評估量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and Neck Scale,FACT-H&N) 由List等[13]于1996年研制，由口干、飲食、呼吸、吸煙等11個條目組成，采用Likert 5級評分，總分為0～144分，評分越高代表相應的生存質(zhì)量越好。FACT-H&N在不同人群中表現(xiàn)可靠，沒有實質(zhì)性的變異性，具備簡短、有效的特點，病人可快速完成測試。通用模塊(FACT-G)和特異性模塊常共同使用，共38個條目，2007年羅家洪等[14]進行了漢化，Cronbach′s α系數(shù)為0.701～0.898。2004年Ringash等[15]報告其在喉癌病人中的MCID為6.22分，2007年該作者再次報告MCID需要相差4%[16]。通常認為最小重要差異約為量表總分范圍的5%～10%，5%的改變可能是有意義的，但具體數(shù)值的確定還需要進一步的探討與驗證。

Gomes等[17]使用以上3份問卷對治療后至少6個月的33例頭頸癌病人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病人的整體評估或?qū)μ弁刺囟I(lǐng)域的評估中與生活質(zhì)量相關(guān)的結(jié)果相同，這3種工具之間存在相關(guān)性，又具有獨特性。鑒于問卷之間的相關(guān)性和獨特性，在涉及相關(guān)工具的選擇時應考慮到病人希望評估的具體方面。雖然沒有金標準的工具，但理想的病人報告工具應簡潔、易于理解、由病人自行填寫以減少健康專業(yè)人士的干擾及低成本，并建立完善的心理測量驗證標準。

2.4 安德森癥狀量表-頭頸部(M.D Anderson Symptom Inventory-Head and Neck Cancer,MDASI-H&N) 由Rosenthal等[18]于2007年編制，用于評估病人過去24 h癥狀嚴重程度和影響，共28個條目，核心條目13個，頭頸癌特異性條目9個，癥狀的影響6個條目。0分為無癥狀或無影響，10分為影響最嚴重，評分越高代表癥狀越嚴重或?qū)ι畹挠绊懗潭仍絿乐?。韓媛等[19]進行了漢化，中文版Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.88。該量表條目簡短、全面、易于理解和完成，僅用2～5 min即可完成，是唯一涉及癥狀對生活影響程度的評估工具，已被翻譯為多國語言，具有篩查和預測功能。適用于喉癌病人，但量表信效度的檢驗大多采用橫斷面研究方法，缺少縱向研究，再次評估的時間間隔不明確，初始條目產(chǎn)生沒有病人參與，可能會存在偏倚。目前尚無MCID值的報告。

2.5 全喉切除術(shù)后吞咽結(jié)局量表(Swallowing Outcome After Total Laryngectomy,SOAL) 由Govender等[20]于2012年研制，是首個針對全喉切除病人吞咽困難癥狀的評估量表，具有良好的信效度。該量表通過醫(yī)生及全喉切除病人共同討論形成，為單維度量表，聚焦于飲食，共17個條目，采用Likert 3級評分。2021年張詠梅等[21]進行了漢化，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.867，重測信度為0.847。1～4分為正常，5～34分表示有吞咽問題。護理人員可以依據(jù)該量表為病人提供更加合理、個性化的康復方案。但該量表在條目選擇過程中沒有考慮到年齡、性別、疾病特征、國家或環(huán)境，也沒有報告量表結(jié)構(gòu)有效性的信息，沒有使用縱向設計，尚無MCID值的報告。

2.6 瑞典喉癌后溝通體驗自我評估問卷(Swedish Self Evaluation of Communication Experiences after Laryngeal Cancer Questionnaire,S-SECEL) 由Finizia等[22]于2002年根據(jù)SECEL和瑞典的情況進行調(diào)整后編制，是一種簡短、全面的自我報告工具，適用于接受不同喉癌治療病人溝通體驗的感知調(diào)整及康復需求。由一般狀況、環(huán)境和態(tài)度3個維度，35個條目組成，采用Likert 4級評分，評估病人過去30 d的語音溝通經(jīng)驗和功能障礙?？偡?02分，評分越高表明感知到的溝通功能障礙越嚴重。S-SECEL對溝通功能障礙的變化很敏感，縱向評估具有收斂效度和區(qū)分效度，并且與接受不同治療方式喉癌病人的生活質(zhì)量相關(guān)。Tuomi等[23]報告MCID值為總分提高13分或下降8分。

喉癌目前的病人報告結(jié)局評估工具大多與頭頸癌相關(guān)，且多針對喉癌發(fā)音、吞咽功能等，對喉癌病人生存質(zhì)量、呼吸功能、身體意象變化、滿意度、依從性及并發(fā)癥等評估的相關(guān)問卷還有待進一步探索。

3 喉癌病人報告結(jié)局的應用現(xiàn)狀

3.1 隨訪管理 喉癌病人報告結(jié)局可以加強隨訪管理，監(jiān)測腫瘤的復發(fā)和確定隨訪中的優(yōu)先事項。腫瘤復發(fā)往往不是通過對無癥狀病人進行體格檢查發(fā)現(xiàn)的，而是病人自我報告危險信號的癥狀而發(fā)現(xiàn)的。Brandstorp-Boesen等[24]在挪威對732例聲門型喉癌病人和249例已治愈的聲門上型喉癌病人進行人口統(tǒng)計學、臨床和隨訪數(shù)據(jù)分析顯示，在127例聲門型喉癌病人和71例聲門上型喉癌病人中觀察到復發(fā)，共有103例聲門型喉癌和53例聲門上型喉癌復發(fā)是病人自我報告癥狀發(fā)現(xiàn)的。因此，在隨訪中通過病人自我報告癥狀可有效檢測復發(fā)，及早干預，提高病人生存率。喉癌病人報告結(jié)局是促進臨床醫(yī)生和病人之間就康復優(yōu)先事項和臨床干預進行討論的有用工具，以便在隨訪期間對病人最關(guān)心的問題給予應有的關(guān)注。Metcalfe等[25]用UW-QOL量表調(diào)查了2000年—2010年治愈的原發(fā)性頭頸部鱗狀細胞癌病人隨時間的推移功能重要性排名，比較早期和晚期口腔、口咽和喉部亞部位腫瘤病人在意的功能排名，在320例喉癌病人中發(fā)現(xiàn)，對于早期喉癌病人言語和活動功能更重要，對于晚期喉癌病人吞咽和言語功能更重要。因此，在隨訪中應優(yōu)先關(guān)注這些功能狀態(tài)。

3.2 臨床效果評價 健康相關(guān)生存質(zhì)量工作組、FDA及國際生存質(zhì)量研究協(xié)會認為臨床療效評價方案應包括臨床(醫(yī)務)人員報告資料、生化(實驗室指標)報告資料、護理人員報告資料和病人報告資料(PROs)4個方面內(nèi)容。以病人自身感受和利益為出發(fā)點進行報告可為治療效果的臨床評價提供獨特視角。Eadie等[26]對36例喉切除病人和66名聽眾就病人的語音進行評估，結(jié)果顯示病人報告結(jié)局和聽眾評價結(jié)果互補。同時歐洲喉科學會提出了評估語音相關(guān)疾病的基本方案[27]，包括通過病人報告結(jié)局進行評估。喉癌病人報告結(jié)局的主觀資料與客觀資料相結(jié)合可有效地對治療效果進行臨床評價。

3.3 臨床決策 喉癌病人報告結(jié)局的評估可為干預時機和干預方向提供建議，促進臨床決策。Bui等[28]利用EORTC QLQ-C30/H&N35量表對經(jīng)口激光顯微手術(shù)(第1組)、開放式部分喉切除術(shù)(第2組)和全喉切除術(shù)(第3組)病人術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月的生存質(zhì)量進行評估發(fā)現(xiàn)，第1組病人5個功能領(lǐng)域和5個癥狀領(lǐng)域(言語、社交飲食、咳嗽、食欲和疲勞)評分均在術(shù)后3個月時明顯下降。第2組病人術(shù)后1個月時總體健康狀況、5個功能領(lǐng)域和6個癥狀領(lǐng)域(言語、社交飲食、咳嗽、食欲、性和感覺不適)評分均明顯下降。第3組病人總體健康狀況、5個功能領(lǐng)域和6個癥狀領(lǐng)域(言語、感覺、咳嗽、唾液黏稠、性行為和社會接觸)評分均出現(xiàn)明顯下降，這些評分在術(shù)后1個月時最低。喉癌病人報告結(jié)局的評估可讓醫(yī)務人員明確干預時機應在術(shù)后1年內(nèi)，同時第1組應重點關(guān)注術(shù)后3個月內(nèi)，第2組和第3組應重點關(guān)注術(shù)后1個月內(nèi)。Lee等[29]采用SOAL量表對英國8所醫(yī)院喉切除術(shù)后病人進行橫斷面調(diào)查，采集病人報告結(jié)局信息，進行多元回歸分析時發(fā)現(xiàn)，需要放化療和游離空腸瓣移植的喉癌術(shù)后病人自我報告吞咽困難更加明顯，為醫(yī)務人員明確吞咽困難干預的重點人群指明了方向。喉癌病人報告結(jié)局的應用促進了干預方案的確定，有利于臨床決策。

4 小結(jié)與展望

隨著以病人為中心護理模式的轉(zhuǎn)變，喉癌病人報告結(jié)局在臨床研究和護理實踐中發(fā)揮著重要作用，應用日益增多。但喉癌病人報告結(jié)局的評估工具多從國外引進，并從屬于頭頸癌。亟待完善并建立本土化的喉癌病人報告結(jié)局工具。喉癌病人報告結(jié)局的應用多停留在生存質(zhì)量和癥狀調(diào)查層面，有待于進一步利用喉癌病人報告結(jié)局進行篩查與監(jiān)測，明確病人的體驗，使管理關(guān)口前移，盡早干預；利用電子化病人報告結(jié)局突破各種障礙，避免調(diào)查疲勞，在臨床實踐中實時報告健康評估結(jié)果，協(xié)助醫(yī)護人員對病人進行精確評估及臨床決策。