王文春，柏基香，李曉青，朱艷萍，于秉洋，馬 璐

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指由各種肺內和肺外致病因素所導致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭，表現(xiàn)為難以忍受的低血氧、呼吸困難等癥狀[1]，是重癥監(jiān)護病房(ICU)常見的危重疾病，常危及病人生命。全球每年約有300萬例ARDS病例，美國約有20萬例，每年導致74 500人死亡[2]。ARDS病人約占入住ICU病人的10%，25%的病人需要機械通氣，死亡率在35%～46%[3-4]。ARDS病理生理改變是彌漫性肺泡損傷，各種臨床損傷均可激活肺泡巨噬細胞，釋放促炎細胞因子，這些細胞因子將中性粒細胞吸引到肺中，通過釋放毒性介質損傷肺泡和毛細血管上皮[5]。受損的肺泡導致氣體交換受損和順應性下降，這是ARDS的標志[6]。隨著對ARDS病理生理機制研究的深入，國內外已有多個指南推薦對于中重度ARDS病人應盡早進行俯臥位通氣治療，改善病人預后[7-9]。

在救治重度ARDS病人時，需不斷評估病人肺部情況，目前臨床上主要通過影像學檢查來評估病人肺部情況[10-12]。在俯臥位通氣時進行影像學檢查有諸多不便，如難以床邊實施、需中斷俯臥位治療、不能動態(tài)連續(xù)評估、治療成本增加、不良事件發(fā)生率增加等[13-15]。電阻抗斷層成像(electrical impedance tomography,EIT)技術是一種床旁無創(chuàng)、無放射性、可實時監(jiān)測的技術[16]。EIT目前主要應用領域為肺功能成像，近幾年已應用于ARDS病人肺部評估[17]，其在俯臥位通氣病人肺部護理中的應用值得探究。

1 EIT的工作原理

EIT是一種無創(chuàng)、無輻射的可在床邊實時監(jiān)控肺部通氣量分布的臨床成像工具。通過8～32個等間距的電極在胸腔周圍施加電流，對病人呼吸時肺部電阻率變化進行估計成像。每次使用一對電極，其余電極讀取產生的電壓。依次交替進行，在周期結束時，根據特定的重建算法，一個完整電壓測量用于產生一幅圖像，每個圖像幀都是與通常在基線時收集的參考周期相比較而生成的。在用精細的有限元網格重建之后，圖像被投影到陣列中，每個像素將描述相對于參考時刻的時間間隔上的電阻率變化。在靜脈注射高滲鹽水后，電阻抗成像還可跟蹤肺血流的分布。現(xiàn)代電阻抗斷層成像設備每秒鐘可產生多達50幅圖像，可動態(tài)研究通氣分布、局部肺灌注和肺脈動等[18-19]。肺EIT的狀態(tài)圖像分成幾個平行區(qū)域或幾個象限，即定制興趣區(qū)(regions of interest,ROI)，在臨床使用過程中將EIT設定成4層模式，將ROI1、ROI2區(qū)認定為非重力依賴區(qū)，ROI3、ROI4區(qū)認定為肺重力依賴區(qū)。當病人發(fā)生體位變化時，可導致肺重力依賴區(qū)的改變，可觀察病人肺整體和局部通氣分布的改變[20-23]。有學者通過對EIT在肺部監(jiān)測中應用研究的突現(xiàn)詞分析發(fā)現(xiàn)，“重癥護理”是一個熱門課題，但與其他學科建立合作需進一步研究[24]。

2 EIT在重度ARDS俯臥位通氣病人肺部護理中的應用

2.1 必要性 2013年1項在重度ARDS病人[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤150 mmHg,呼氣末正壓(PEEP)≥5 cmH2O,吸入氣中氧濃度分數(shù)(FiO2)>60%]應用俯臥位通氣對病人預后影響的研究中發(fā)現(xiàn)，接受≥16 h俯臥位通氣病人的28 d及90 d死亡率低于未接受俯臥位通氣病人(16% vs 28.8%；23.6% vs 41%)，后續(xù)國內外多項研究顯示，俯臥位通氣可以降低ARDS病人的病死率[25-28]。因而后續(xù)指南提出重度ARDS病人應盡早進行俯臥位通氣。但國內外研究顯示，國外接受俯臥位通氣治療的重癥ARDS病人的比例僅為16.3%，國內僅為8.7%[3,29]。俯臥位通氣的依從性并不高，可能與缺乏及時有效的影像學檢查，醫(yī)護缺乏對病人肺部情況的監(jiān)測有關。對于護士來說，可以床邊使用EIT對病人的肺部情況進行監(jiān)測，及時向醫(yī)生反映病人肺部通氣情況。讓護士主導俯臥位通氣的時機，為病人的搶救治療爭取時間，提高俯臥位通氣依從性，降低重癥ARDS病人的病死率。

2.2 俯臥位通氣中的應用

2.2.1 體位引流的動態(tài)監(jiān)測，指導氣道吸引 俯臥位通氣目前被認為是治療重度ARDS病人的有效策略。俯臥位通氣可減少病人背側區(qū)域的肺內分流，使得非重力依賴區(qū)的肺泡得以充盈，改善ARDS病人氧合，利于肺保護性通氣的實施[30-31]。同時，俯臥位通氣也是體位引流的方式之一，可以促進痰液引流[32]，使氣道分泌物增加。護士可通過EIT對俯臥位病人肺部進行可視化監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測肺部引流情況，指導吸痰的時機，及時清理呼吸道，保持病人呼吸道通暢。

2.2.2 輔助呼吸機參數(shù)設置 國內外研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的PEEP設定方法相比，EIT導向PEEP滴定可以提高ARDS病人的PEEP值及氧合指數(shù)，改善肺順應性[33-36]。有研究發(fā)現(xiàn)，EIT可以輔助醫(yī)生進行呼吸機模式的選擇[37-38]。護士通過床邊持續(xù)EIT監(jiān)測，可以輔助醫(yī)生進行PEEP滴定，協(xié)助醫(yī)生調整呼吸機模式及參數(shù)，提高護士在俯臥位通氣中的參與度，加速病人的康復。

2.2.3 呼吸機相關不良事件的預防 已有研究證實在氣胸監(jiān)測方面，EIT與CT圖像有較高的相關性，且靈敏度達100%[39-41]。ARDS病人氣胸的發(fā)病率為8%～10%[42]，ARDS的病理生理機制導致病人易發(fā)生氣胸，病人俯臥位時，護理難度增加，更需警惕氣胸的發(fā)生。護士在床邊監(jiān)護時，可以通過EIT的肺部成像對病人是否發(fā)生氣胸進行研判，及時識別氣胸，協(xié)助醫(yī)生及時進行快速處理；俯臥位通氣時常需使用大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以保證肺保護通氣策略的實施，這些藥物的使用可導致病人常出現(xiàn)人機不同步現(xiàn)象，可延長呼吸機使用時間，增加醫(yī)療成本，提高病人病死率等不良后果[43-45]。臨床上，對于通氣不同步的監(jiān)測及識別仍相對缺乏[46]，EIT是目前唯一可床邊持續(xù)動態(tài)監(jiān)測及識別通氣不同步現(xiàn)象的技術[19,47]。床邊護士可結合呼吸機報警及EIT監(jiān)測到的肺部成像結果，盡早識別病人俯臥位通氣時人機不同步現(xiàn)象，配合醫(yī)生及早干預，調整呼吸機參數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。ARDS病人的肺被稱為“嬰兒肺”[48-49]，是因為各種因素導致病人肺的有效通氣組織減少，進而引發(fā)肺萎陷，臨床上常通過肺復張進行治療。但在俯臥位時，肺復張后的效果不能及時通過CT監(jiān)測，此時EIT的便捷性、及時性、連續(xù)性便可體現(xiàn)，護士可通過EIT協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測肺復張效果，預防肺不張或過度通氣。

2.3 目前存在的問題 在EIT出現(xiàn)之前，臨床上主要根據病人肺整體力學、血流動力學、血氣分析、超聲和X線圖像評估床邊肺功能。與其他方法相比，只有EIT能準確揭示局部肺功能的空間分布，其應用前景廣闊。但目前EIT推廣和應用仍存在許多問題，如數(shù)據采集和設備維護成本高，由于EIT僅僅是一種監(jiān)測工具，而不是診斷或生命支持工具，其應用的必要性受到爭議；其次，由于缺乏EIT相關知識，醫(yī)護人員的使用積極性不高，大多數(shù)ICU中醫(yī)護人員工作負擔重，不愿意在日常工作中增加額外的工作量；此外，ICU病人已經有很多線纜連接到各種監(jiān)控設備上，EIT線纜可能會增加額外的負擔。因而，EIT的全面推廣仍需較長時間。

3 小結

近幾年EIT因其無創(chuàng)、便捷、持續(xù)動態(tài)等特性在臨床醫(yī)療救治中的應用越來越廣泛，相關研究也在增多，也有相關規(guī)范共識的出版。但在重癥護理方面，EIT的相關研究仍相對缺乏。在新型冠狀病毒肺炎疫情下，俯臥位通氣也成了一項常規(guī)干預手段。俯臥位通氣增加了ARDS病人氣道護理工作的難度和強度，未來我們可以利用EIT的優(yōu)勢，結合俯臥位通氣病人肺部護理的重點和難點進行相關研究，推廣EIT在病人肺部護理中的應用。