國內(nèi)外營養(yǎng)支持護士培養(yǎng)與使用的研究進展

顏紅艷，唐小麗，李吟楓，張 婷，呂儉霞，張麗霞，王 靜，趙 亞

研究表明，50%以上的病人在入院時即存在營養(yǎng)風險[1]，住院病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達30%～80%[2]。營養(yǎng)不良與病人住院時間延長、并發(fā)癥和醫(yī)療費用增加、生活質(zhì)量降低、生存時間縮短、死亡率升高等相關(guān)[3]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》首次把健康中國健康優(yōu)先戰(zhàn)略上升為國家戰(zhàn)略[4]，并且《國民營養(yǎng)計劃(2017年—2030年)》明確將提高住院病人營養(yǎng)篩查率和營養(yǎng)不良住院病人的營養(yǎng)治療比例作為主要目標之一[5]。臨床營養(yǎng)管理與指導在疾病康復的過程中的重要性已經(jīng)成為醫(yī)護人員的共識，但是在臨床調(diào)查中顯示，住院病人營養(yǎng)知識匱乏，醫(yī)務(wù)人員給予病人規(guī)范的營養(yǎng)指導少。

營養(yǎng)支持護士是在臨床營養(yǎng)方面為病人提供高質(zhì)量營養(yǎng)管理與服務(wù)的?？谱o士[6]。我國營養(yǎng)支持護士的發(fā)展處于起步階段，營養(yǎng)支持護士的培訓、認證與管理方面正在進行有益的探索[7]。本研究通過總結(jié)國外營養(yǎng)支持護士的發(fā)展、設(shè)置、資格認證、評價及考核方法，對比我國營養(yǎng)支持護士資格認證、培訓及考核方面的具體實踐，提出建議，為我國營養(yǎng)支持護士的進一步發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 營養(yǎng)支持護士的概念

我國專科護士是指具備一定條件的護士在經(jīng)過某一特定?？祁I(lǐng)域為期數(shù)月的培訓后，具備相應(yīng)?？谱o理能力并經(jīng)考核合格，獲得?？瀑Y格證書的注冊護士?，F(xiàn)階段我國對于營養(yǎng)支持護士沒有統(tǒng)一的概念，趙小紅等[6]將營養(yǎng)支持護士定義為在臨床營養(yǎng)方面為病人提供高質(zhì)量營養(yǎng)管理與服務(wù)的?？谱o士。在國際上對于營養(yǎng)支持護士也沒有統(tǒng)一的定義[8]，美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)護理學組提出營養(yǎng)支持護士是指致力于保護、改善、優(yōu)化病人營養(yǎng)健康及機體功能，預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)疾病和損害，通過對病人營養(yǎng)相關(guān)反應(yīng)進行診斷和治療以減輕病人痛苦，倡導關(guān)注個人、家庭、社區(qū)人群現(xiàn)存和潛在的營養(yǎng)問題并進行相關(guān)改變的護理專家。

2 國外營養(yǎng)支持護士的培養(yǎng)與使用現(xiàn)狀

2.1 國外營養(yǎng)支持護士的培養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1.1 美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN) 1985年ASPEN護理學組提出“營養(yǎng)支持護士(nutrition support nurse,NSN)”這一概念[9]，并闡述了營養(yǎng)支持護士的職責。1996年ASPEN頒布第一部實踐標準——《營養(yǎng)支持護士標準》[10]，并于2007年修訂[11]。2016年ASPEN頒布《營養(yǎng)支持護士和普通護士的營養(yǎng)護理實踐和專業(yè)定位標準》[12]，明確營養(yǎng)支持護士和普通護士的能力范疇。ASPEN的營養(yǎng)支持?？谱o士有統(tǒng)一的培訓、認證、實踐及評價的管理體系[13-14]。①核心課程：共8周，包括理論學習、指南和實踐標準學習以及網(wǎng)絡(luò)課程學習。②考試：每年線上舉辦2次國家營養(yǎng)支持委員會認證(National Board of Nutrition Support Certification,NBNSC)，每次共250道多選題，包括營養(yǎng)評估、臨床管理、流程管理、專業(yè)實踐4個模塊的考核。③資格認證：由美國國家營養(yǎng)支持認證理事會唯一官方的營養(yǎng)支持護士認證體系完成。

2.1.2 歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ESPEN) ESPEN于1979年成立[15]，ESPEN在現(xiàn)階段營養(yǎng)支持護士的培訓與使用中沒有統(tǒng)一的培訓、認證、評價機制。①核心課程：在教育培訓上推行了LLL計劃(life long learning)，是對所有臨床營養(yǎng)感興趣衛(wèi)生專業(yè)人員的終身教育計劃。LLL計劃以臨床營養(yǎng)教育課程為基礎(chǔ)，提供120個培訓模塊，包括在線培訓模塊和現(xiàn)場課程。②考試：期末考試需要120個學分。至少需要56個現(xiàn)場課程的學分和64個在線課程的學分。③資格認證：學員必須積累學分并通過期末考試，獲得ESPEN所認可的文憑(不等同于國家和教育部所認可的文憑)。

2.1.3 英國全國護士營養(yǎng)小組(NNNG) NNNG于1986年成立，目的是解決醫(yī)院和家中病人的營養(yǎng)需求，并為照顧他們的護士提供發(fā)言權(quán)，是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(BAPEN)的創(chuàng)始單位之一。NNNG致力于在多學科營養(yǎng)支持團隊中提升營養(yǎng)護士專家的作用，并在所有專業(yè)的護士中推廣良好的營養(yǎng)支持實踐。NNNG成員在英國的各個醫(yī)院中擔任營養(yǎng)支持護士以及在營養(yǎng)支持小組(nutrition support team,NST)中擔任營養(yǎng)支持護士[16]。在繼續(xù)教育培訓方面，NNNG提供包括認證和非認證短期課程。在營養(yǎng)支持交流方面，NNNG提供了會員制的全國交流平臺。①核心課程：3 d的核心課程內(nèi)容包括臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)知識、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、常見疾病的臨床喂養(yǎng)等。②考試：無考試。③資格認證：完成利茲臨床營養(yǎng)學課程學習，得到英國飲食協(xié)會、英國胃腸病學會(BSG)以及NNNG的官方認證。

2.1.4 英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(BAPEN) BAPEN創(chuàng)立于1992年，旨在提高人們對營養(yǎng)不良的認識，并致力于在更廣泛的社區(qū)推進病人和有營養(yǎng)不良風險個體的營養(yǎng)護理。①核心課程：在英國營養(yǎng)支持護士的培養(yǎng)中提供多個大學的從本科到博士的全日制、非全日制的營養(yǎng)學教育，如薩里大學、倫敦羅漢普頓大學、格拉斯哥大學、倫敦大學學院等。②考試：每個大學的考核方式不一樣。③資格認證：提供營養(yǎng)學、理學學位。

2.2 國外營養(yǎng)支持護士的使用現(xiàn)狀 ASPEN有統(tǒng)一的營養(yǎng)支持?？谱o士培訓、認證、實踐及評價管理體系，營養(yǎng)支持護士需按照ASPEN指南推薦內(nèi)容執(zhí)業(yè)，且每5年需要重新考核。在歐洲，營養(yǎng)支持護士需執(zhí)行工作后的終身教育計劃、繼續(xù)教育或大學課程教育[17]。在繼續(xù)教育方面，ESPEN、NNNG、BAPEN有獨特的培訓體系。營養(yǎng)支持護士依托NST開展工作，在病人營養(yǎng)評估、營養(yǎng)風險篩查等方面發(fā)揮重要作用[18-20]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，以營養(yǎng)支持護士為主導的營養(yǎng)支持小組在營養(yǎng)支持的實踐中能夠有效降低病人并發(fā)癥發(fā)生率[21]，縮短病人住院時間[22]，減少病人住院費用[23]。

3 我國營養(yǎng)支持護士的培養(yǎng)與使用現(xiàn)狀

3.1 我國營養(yǎng)支持護士的發(fā)展 崔越等[24]在2002年提出21世紀需要營養(yǎng)支持護士，臨床上病人對于護士的營養(yǎng)支持和營養(yǎng)教育需求大，應(yīng)該培養(yǎng)營養(yǎng)支持護士滿足臨床需求。隨著醫(yī)學?？苹陌l(fā)展，越來越多的研究學者意識到營養(yǎng)支持的重要性[25]。2008年經(jīng)江蘇省衛(wèi)生廳批準，由原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院建立首個省級臨床營養(yǎng)支持?？谱o士培訓試點基地[26]，2008年10月招收“江蘇省臨床營養(yǎng)支持?？谱o士課程班”首批學員，填補了我國營養(yǎng)支持護士培養(yǎng)基地的空白[27]。隨后營養(yǎng)支持護士的發(fā)展逐漸從住院部走向大眾[28]，原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所于2013年12月開始構(gòu)建營養(yǎng)支持護理門診，經(jīng)過1年多的運行，降低了病人營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，也減輕了臨床護理壓力，該措施得到了病人和同行的充分肯定[29]。2019年王靜等[30]在文獻回顧和質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法構(gòu)建了臨床營養(yǎng)支持護士培訓體系。黃師菊等[31]通過文獻研究以及小組會議法，運用德爾菲法構(gòu)建臨床營養(yǎng)支持護士核心能力評價指標。營養(yǎng)支持護士實踐從1999年的初具雛形，到2008年營養(yǎng)支持護士培訓開始初次嘗試，經(jīng)過多年的發(fā)展，現(xiàn)階段營養(yǎng)支持護士已經(jīng)在穩(wěn)步發(fā)展，營養(yǎng)支持護士在工作中滿足臨床病人的需求，在病人營養(yǎng)指導與營養(yǎng)教育等方面發(fā)揮重要的作用。

3.2 我國營養(yǎng)支持護士的培養(yǎng)現(xiàn)狀 我國對于營養(yǎng)支持護士的培養(yǎng)暫無統(tǒng)一的培訓機構(gòu)，對營養(yǎng)支持護士的教育和認證也尚無統(tǒng)一的標準。國內(nèi)還缺乏對于營養(yǎng)支持護士培訓效果和教育實踐的研究和報道?，F(xiàn)階段我國營養(yǎng)支持護士培訓準入資格、培訓形式、培訓時間與考核方式列舉如下。

3.2.1 江蘇省護理學會 江蘇省護理學會對臨床營養(yǎng)支持護士培訓進行了10年的探索和實踐，在理論培訓、?？茖嵺`培訓和考核評價等方面已形成較為完善的培訓體系[32]。①準入資格：本科及以上學歷，年齡<40歲且具有8年及以上專科護理工作經(jīng)驗。②培訓形式：全脫產(chǎn)。③培訓時間：共3個月，集中理論培訓1個月(120個學時)，?？茖嵺`培訓2個月(400個學時)。④考核方式：理論考核成績占35%，?？萍寄芸己顺煽冋?5%，綜合能力考核成績占30%。⑤資格認證：考核合格者獲得結(jié)業(yè)證書，江蘇省護理學會頒發(fā)“江蘇省臨床營養(yǎng)支持專科護士”培訓合格證書。

3.2.2 中華護理學會 中華護理學會于2020年開始營養(yǎng)支持護士的培養(yǎng)，形成了統(tǒng)一理論授課與臨床教學實踐相結(jié)合的培訓方式，共有京內(nèi)12個臨床教學基地，京外21個臨床教學基地。①準入資格：本科及以上學歷，3年以上臨床護理工作經(jīng)驗及2年以上營養(yǎng)相關(guān)?？乒ぷ鹘?jīng)驗。②培訓形式：全脫產(chǎn)。③培訓時間：共3個月，理論授課4周，臨床實踐8周。④考核方式：理論考核和實踐考核。⑤資格認證：中華護理學會為考核合格者頒發(fā)“營養(yǎng)支持?？谱o士培訓合格證書”。

3.2.3 四川省人民醫(yī)院 ①準入資格：?？萍耙陨蠈W歷，臨床工作3年及以上。②培訓形式：全脫產(chǎn)。③培訓時間：共3個月，理論課程6周240個學時(每個學時40 min)，實踐課程7周。④考核方式：培訓考勤占5%，理論考核占35%，操作考核占35%，護理專題報告占15%和學習總結(jié)占10%。⑤資格認證：四川省護理學會為考核合格者頒發(fā)四川省?？谱o士培訓合格證書，四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院頒發(fā)?？谱o士培訓結(jié)業(yè)證。

3.2.4 陜西省人民醫(yī)院 ①準入資格：?？埔陨蠈W歷，培訓前均承擔科室臨床營養(yǎng)支持護理工作。②培訓形式：在職培訓。③培訓時間：共12個月，理論學習(集中授課和案例教學)共52個學時，其余時間為自學、臨床實踐指導。④考核方式：實踐考核和理論考核。⑤資格認證：院內(nèi)考核與院內(nèi)資格認證。

3.3 國內(nèi)營養(yǎng)支持護士使用現(xiàn)狀 國內(nèi)營養(yǎng)支持護士完成培訓，獲得結(jié)業(yè)證書與營養(yǎng)支持護士培訓合格證書之后，返回原工作單位開展營養(yǎng)支持相關(guān)工作。我國?？谱o士使用尚未規(guī)范化和統(tǒng)一化，醫(yī)院存在重培養(yǎng)、輕使用，甚至有培養(yǎng)和使用脫節(jié)的現(xiàn)象[33]。研究顯示，我國?？谱o士在工作中存在沒有明確的工作角色定位和工作職責；與非?？谱o士的工作內(nèi)容差別不大；未能體現(xiàn)工作崗位待遇等問題[34]。營養(yǎng)支持護士的培養(yǎng)尚處于起步階段，現(xiàn)階段未有營養(yǎng)支持護士工作現(xiàn)狀以及專科能力水平調(diào)查的研究報道。

4 啟示

4.1 建立統(tǒng)一培訓認證評價體系，增強護士職業(yè)認同感 我國現(xiàn)階段營養(yǎng)支持護士的培訓認證機制主要有醫(yī)院內(nèi)部、省護理學會、中華護理學會培訓認證機制。培訓準入標準、培訓時間與方式、培訓內(nèi)容、考核方式等不一致。經(jīng)過培訓的營養(yǎng)支持護士在臨床實踐中受到醫(yī)院組織架構(gòu)、科室內(nèi)部任務(wù)分工、領(lǐng)導重視程度等影響。建議以學會牽頭，建立統(tǒng)一的營養(yǎng)支持護士準入條件、規(guī)范培訓時間與方式、統(tǒng)一培訓內(nèi)容與考核方式。通過培訓考核的營養(yǎng)支持護士應(yīng)有統(tǒng)一的?？谱o士認證[35]。建立統(tǒng)一的營養(yǎng)支持護士資格認證機制，有助于增強營養(yǎng)支持護士在營養(yǎng)支持領(lǐng)域的職業(yè)認同感。

4.2 加深多學科合作，提升專科價值 營養(yǎng)支持是多學科交叉融合的領(lǐng)域，病人規(guī)范的營養(yǎng)支持需要醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、臨床藥師共同合作。ASPEN指南中推薦以專科化、多學科的理念組建營養(yǎng)支持小組，為病人提供高效、安全、經(jīng)濟適用的營養(yǎng)支持治療[36-38]。隨著營養(yǎng)支持治療在臨床中推廣，更加需要多學科的縱深合作[39]，才能為病人提供規(guī)范、高效的營養(yǎng)支持[40]。在我國?？谱o理實踐的過程中，已經(jīng)有以護理為主導的多學科協(xié)作模式在慢性傷口治療中的應(yīng)用，能夠促進病人慢性創(chuàng)口愈合，提高病人就醫(yī)體驗[41]。以護理為主導的多學科團隊在糖尿病延續(xù)護理中能夠有效提高糖尿病病人的自我管理能力，改善糖尿病病人預(yù)后[42]?，F(xiàn)階段我國專科護理在多學科團隊中的實踐正在探索中，護士在多學科合作中能夠逐步提升話語權(quán)與決策權(quán)，提高?？苾r值[43]。在今后的營養(yǎng)支持護士多學科合作的探索中，營養(yǎng)支持護士能夠不斷提升自我知識水平與臨床技能，明確自身職責和角色，在營養(yǎng)支持專科領(lǐng)域創(chuàng)造自身價值。

4.3 健全教育體系，貫徹終身學習理念 在我國護理繼續(xù)教育體系中，學分制的繼續(xù)教育方式發(fā)展較完善[44]。但是在?？谱o理教育中，缺乏系統(tǒng)、分層級、多樣化的培訓體系。ESPEN有終身學習計劃供ESPEN成員學習，學習課程不斷更新，考核通過獲得ESPEN所認可的文憑。BAPEN推薦其成員進行專科營養(yǎng)學教育。NNNG鼓勵其成員參加短期大學內(nèi)培訓班。我國應(yīng)該健全?？谱o士的教育體系，鼓勵不同工作年限的營養(yǎng)支持護士參加不同的繼續(xù)教育項目。