甘露飲治療胃食管反流病驗(yàn)案及臨證體會(huì)

謝妍麗,李曉林

(1.北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100026；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

胃食管反流病是臨床常見病,是指胃內(nèi)容物異常反流至食管而引起的慢性癥狀和/或組織損傷。臨床以胃灼熱、反酸為典型癥狀,胸痛、上腹部燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為不典型癥狀,部分患者可表現(xiàn)為哮喘、慢性咳嗽和喉炎等消化道外癥狀,胃鏡檢查、食管反流檢測(cè)可提供食管反流的客觀證據(jù)。西醫(yī)認(rèn)為,其病理生理機(jī)制包括胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙,食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱,食管抗反流功能減弱及食管敏感性升高等因素,以調(diào)整生活方式、首選質(zhì)子泵抑制劑、抗反流內(nèi)鏡手術(shù)及外科手術(shù)為主要治療手段,但仍存在一些問題,如部分患者服用抑酸劑無效,部分患者需要藥物維持治療,手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效不滿意等[1]。

甘露飲源于宋代《太平惠民和劑局方》(簡(jiǎn)稱《局方》),由生地黃、熟地黃、麥冬、天冬、石斛、甘草、枳殼、枇杷葉、茵陳、黃芩組成,具有養(yǎng)陰清熱、宣肺利濕的功效,主治“齒齦腫爛,時(shí)出膿血或口舌生瘡,咽喉腫痛,目赤腫痛,不任涼藥”及“脾胃受濕,瘀熱在里,濕熱相搏”所致的黃疸等。其病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃陰虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)。近年來甘露飲加減方廣泛用于治療口腔疾病(復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、化療后口腔潰瘍、放射性口腔炎、慢性咽炎)、眼科疾病(復(fù)發(fā)性麥粒腫、中心性漿液性視網(wǎng)膜病變)、鼻衄、糖尿病、陰虛熱痹[2]、糜爛性胃炎[3]、腎系疾病[4]等,但未見有治療胃食管反流病的報(bào)道。

筆者有幸跟隨李曉林老師學(xué)習(xí),見其善用甘露飲治療胃食管反流病,所治病例多為服用西藥效果不佳、抑酸治療無效的食管外癥狀患者或難治性胃食管反流病患者,以及手術(shù)后復(fù)發(fā)、需長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑維持治療的患者。現(xiàn)結(jié)合典型案例將其臨證治療體會(huì)介紹如下。

1 病案資料

患者,女,45歲,2018年5月11日初診。主訴:反酸、胃灼熱半年。患者2017年12月在外院行胃鏡檢查提示“反流性食管炎B級(jí)”,進(jìn)食后癥狀加重,夜間不能平臥,伴有咽部異物感、口舌灼熱。曾先后服用奧美拉唑腸溶膠囊、雷貝拉唑鈉腸溶片,夜間可以平臥,反酸癥狀逐漸減輕,但不能完全緩解。2018年4月復(fù)查胃鏡提示“反流性食管炎A級(jí)”,改為每日服艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg,反酸癥狀緩解,但咽部異物感、口舌灼熱、胸骨后燒灼感未能控制,服用鋁碳酸鎂咀嚼片(每日4次,每次0.5 g)僅能暫時(shí)緩解癥狀。西醫(yī)建議其配合中醫(yī)治療,遂來就診。刻下癥:胸骨后燒灼感進(jìn)食后加重,咽部異物感持續(xù)存在,口舌灼熱,伴有口干口渴,飲水少則起口瘡,口中黏膩,晨起口臭明顯,小便色黃不暢,大便黏滯且排便時(shí)間長(zhǎng),情緒煩亂,睡眠差,多夢(mèng)易醒,易疲勞,進(jìn)食水果容易腹脹。舌質(zhì)偏紅,舌體胖有齒痕,苔黃略膩,脈弦軟。西醫(yī)診斷:反流性食管炎。中醫(yī)診斷:吞酸,屬脾胃氣陰兩虛、濕熱郁滯證。治法:調(diào)補(bǔ)氣陰,清化濕熱。處方:甘露飲合四君子湯加味。方藥組成:生地黃30 g,麥冬15 g,天冬10 g,黨參片12 g,麩炒白術(shù)15 g,甘草片10 g,茵陳15 g,蜜枇杷葉15 g,黃芩片10 g,炒梔子10 g,淡豆豉10 g,麩炒枳實(shí)15 g,炒酸棗仁15 g。7劑,每日1劑,水煎取400 m L,分早晚兩次溫服。

2018年5月17日二診:患者服藥后胸骨后燒灼感、咽部異物感明顯減輕,昨日停服鋁碳酸鎂咀嚼片,胃灼熱癥狀未見反復(fù)；口舌灼熱、口干口渴、口中黏膩、口臭、疲勞、腹脹癥狀也有明顯改善,情緒好轉(zhuǎn),小便淡黃,大便通暢,睡眠安穩(wěn),舌脈同前。效不更方,繼續(xù)服用14劑,用法同前。

2018年6月15日三診:患者服用14劑后,自覺效果明顯,又在社區(qū)醫(yī)院抄方14劑。1周前自行將艾司奧美拉唑鎂腸溶片減為隔日1片口服,反流癥狀未見反復(fù),癥見大便偏稀(每日2次),下午和晚上進(jìn)食后容易腹脹。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦軟。目前陰虛濕熱癥狀減輕,脾胃氣虛之象明顯,故上方減少養(yǎng)陰清熱藥用量,兼顧脾胃氣虛。方藥組成:生地黃15 g,麥冬10 g,天冬6 g,黨參片15 g,麩炒白術(shù)15 g,甘草片10 g,茵陳10 g,蜜枇杷葉10 g,黃芩片10 g,炒梔子10 g,麩炒枳殼15 g,炒酸棗仁15 g。14劑,用法用前。

兩周后復(fù)診,患者大便已成形,每日一行,排出順暢而量多,近1周未服用艾司奧美拉唑鎂腸溶片,反流癥狀未見反復(fù),舌脈同前。囑停服西藥,注意飲食、生活起居及情緒調(diào)節(jié)。三診方堅(jiān)持服用4周,癥狀未見反復(fù),復(fù)查胃鏡未見食管反流征象。隨訪3個(gè)月未見病情復(fù)發(fā),患者臨床治愈。

2 討論

2.1 遵古鑒今,引入陰虛濕熱證 本病以胃灼熱、反酸為主癥,屬于中醫(yī)“吞酸”范疇。針對(duì)其病機(jī)、證候,《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出“諸嘔吐酸……皆屬于熱”,病機(jī)為“少陽之勝,熱客于胃”(《素問·至真要大論》)；劉完素提出“由火盛制金,不能平木,則肝木自盛”(《素問玄機(jī)原病式》)；朱震亨認(rèn)為,本病的病機(jī)是“濕熱郁積于肝而出,伏于脾胃之間”(《丹溪心法》)；薛己提出,其病機(jī)為“脾胃虧損,吞酸噯腐”(《內(nèi)科摘要》)；張景岳認(rèn)為,本病“無非脾胃虛寒不能運(yùn)化之病”(《景岳全書》)。由此推論,古代醫(yī)家認(rèn)為,本病以脾胃陽氣虛弱、肝膽濕熱郁滯為主要證候。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,其基本病機(jī)可概括為胃失和降、胃氣上逆,主要病證為肝氣郁滯、脾胃(陽氣)虛弱,由此變生痰、濕、熱、瘀、氣滯等兼證[5]。2017年發(fā)布的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》將本病分為6個(gè)證型,分別為肝胃郁熱型、膽熱犯胃型、氣滯痰阻型、瘀血阻絡(luò)型、中虛氣滯型、脾胃濕熱型,其中以肝胃郁熱型較為常見[6]。此外,還有學(xué)者提出胃陰不足證[7-8],但未見有陰虛濕熱證的報(bào)道。

隨著社會(huì)的發(fā)展,脾胃病的病因病機(jī)也隨之出現(xiàn)新的變化,具體表現(xiàn)為人們的生活節(jié)奏加快,精神壓力增加,生活、飲食不規(guī)律[9]。其中憂思惱怒、七情過激、五志郁滯而化火,進(jìn)而傷及陰液；飲食自倍,勞作無休,又會(huì)損傷脾胃,以致濕濁內(nèi)生,從而形成陰虛濕熱郁滯之證。李曉林老師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),患者除反酸、胃灼熱主癥外,特征表現(xiàn)還有口干口渴,飲水少則上火燥熱；咽部不適或有異物感,口舌灼熱；稍進(jìn)辛辣溫補(bǔ)之品,如辣椒、干果、羊肉及黨參、黃芪之類,則上火引發(fā)口瘡；睡眠不實(shí),疲勞,怕熱,以及口中黏膩、口臭、小便色黃量少、大便黏滯、舌苔黃膩等陰虛濕熱證的表現(xiàn),其病證特點(diǎn)、治法方藥用《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》中的相關(guān)內(nèi)容不能概括,有必要進(jìn)行探索。

2.2 立足臨床,力推《局方》甘露飲 針對(duì)陰虛濕熱證,治法宜養(yǎng)陰清熱利濕。而養(yǎng)陰則妨于利濕,利濕又易傷陰,在治法上存在矛盾,正如張璐在《張氏醫(yī)通》中所言:“素稟濕熱而挾陰虛者,治與尋常濕熱迥殊。若用風(fēng)藥勝濕,虛火易于僭上；淡滲利水,陰液易于脫亡；專于燥濕,必致真陰耗竭；純用滋陰,反助痰濕上壅?！辈⑻岢觥皾?rùn)燥合宜”的治療大法。

李曉林老師在臨床中遇到陰虛濕熱證胃食管反流病患者,開始時(shí)用清中湯合沙參麥門冬湯治療,臨床效果不滿意。經(jīng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后,發(fā)現(xiàn)在甘露飲原方主治中有“咽喉腫痛”“或即饑煩,不欲飲食”“胸滿氣短”的描述,更接近反流性食管炎咽部、胸骨后的臨床表現(xiàn),而且本方的證治與陰虛濕熱證高度吻合,故改用甘露飲治療,取得滿意的療效。通過多年的臨床摸索,初步擬定本方的主癥為反酸、胃灼熱、咽部異物感、口干欲飲喜冷、飲水少或進(jìn)溫補(bǔ)則起口瘡、口黏口臭、大便黏滯、舌苔黃膩等。

2.3 靈活化裁,必合入四君子湯 針對(duì)本方,各醫(yī)家多有解釋,一般認(rèn)為,其治法為“養(yǎng)陰為主,清熱為輔,略佐除濕”,其陰虛虛在肺、胃、腎,其濕熱郁滯在脾、胃[10]。在方藥組成方面,陳修園在《時(shí)方歌括》中指出:“足陽明胃為燥金,喜潤(rùn)而惡燥,喜降而惡升。故以二冬、二地、石斛、甘草之潤(rùn)以補(bǔ)之,枇杷、枳殼之降以順之。若用連、柏之苦,則增其燥；若用芪、術(shù)之補(bǔ),則慮其升。即有濕熱,用一味黃芩以折之,一味茵陳以滲之?！贝藶閷?duì)本方治法及方藥的經(jīng)典解釋。

在臨床應(yīng)用時(shí),李曉林老師常對(duì)本方做以下加減。由于有濕熱兼夾,故去熟地黃,以防滋膩礙濕,而倍用生地黃(一般用量為30 g),加天冬15 g,麥冬30 g,石斛15 g,意在加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力。針對(duì)濕熱,一般用黃芩片10 g,茵陳15 g。針對(duì)虛熱上擾,一般用蜜枇杷葉15 g,麩炒枳殼12 g。此外,常加麩炒白術(shù)15 g,在養(yǎng)陰清熱化濕時(shí)不忘固護(hù)脾胃正氣。針對(duì)反酸、胃灼熱、胸骨后堵悶隱痛這一主癥,遵張仲景梔子豉湯法,常加入炒梔子、淡豆豉各10 g,以泄熱開結(jié),緩解胃灼熱、胸痛癥狀。本證患者常有大便黏滯不爽或干結(jié),則去枳殼,加麩炒枳實(shí)10 g,加強(qiáng)下氣順導(dǎo)之力；伴有胃脘脹滿,或隱痛、噯氣,或自覺有氣上頂者,加厚樸15 g,以寬中下氣除滿。

針對(duì)本病的基本病機(jī)為脾胃虛弱這一要點(diǎn),如果一味用滋陰清熱藥,勢(shì)必重傷本已虛弱之脾氣,出現(xiàn)怕涼、食欲減退、腹瀉、胃脘悶脹癥狀,而反酸、胃灼熱等癥狀也可能加重。故李曉林老師選用本方時(shí),尤其強(qiáng)調(diào)要及時(shí)辨別脾氣虛的癥狀,積極固護(hù)脾胃。若見疲乏、怕冷、舌質(zhì)淡胖、大便偏稀等脾氣虛弱征象,常在《局方》甘露飲的基礎(chǔ)上,加入黨參、麩炒白術(shù),仿四君子湯之意,以扶助脾胃之氣,而茯苓淡滲利濕傷陰,故一般不用。對(duì)于口干口渴、容易上火起口瘡,同時(shí)主訴不敢進(jìn)食水果、生冷飲食者,李曉林老師酌減養(yǎng)陰藥的劑量,或以柴胡、清半夏代替茵陳、枇杷葉,意在固護(hù)脾胃。因此,在辨證中關(guān)注陰虛內(nèi)熱的證據(jù)而不忘辨識(shí)脾氣虛弱癥狀,治法以滋陰清熱、健脾益氣并重,方藥以《局方》甘露飲與四君子湯合方,是李曉林老師應(yīng)用本方論治本病的基本思路。

3 小結(jié)

胃食管反流病屬于中醫(yī)“吞酸”范疇。由于現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快、精神壓力大、飲食及生活不規(guī)律,導(dǎo)致氣機(jī)郁滯而蘊(yùn)熱生濕,熱傷陰液,故陰虛濕熱郁滯證并不少見,但現(xiàn)有的專家共識(shí)并未提及。本文提出陰虛濕熱證型,并對(duì)其病因病機(jī)、主癥特點(diǎn)、方藥使用進(jìn)行了初步闡述,并附以驗(yàn)案示例,可供臨床醫(yī)生借鑒。