金 姍，周 平，楊 峰

（沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇宿遷 223600）

急性顱腦損傷指的是外力或暴力因素導(dǎo)致的顱腦結(jié)構(gòu)破壞和功能損傷，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙及功能障礙，有的多發(fā)傷患者還伴有休克。輕度顱腦損傷有頭部出血、頭皮血腫，重度患者會(huì)出現(xiàn)昏迷、腦震蕩、意識(shí)障礙或出現(xiàn)功能障礙（如偏癱、失語(yǔ)），甚至有的患者會(huì)喪失生命[1-2]。疾病后期有些嚴(yán)重患者也會(huì)出現(xiàn)植物生存狀態(tài)，需要長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理。急性顱腦損傷患者治療后出現(xiàn)血腫、意識(shí)障礙等并發(fā)癥即為預(yù)后不良。凝血四項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）]為臨床評(píng)估機(jī)體凝血功能的最常用指標(biāo)，但凝血四項(xiàng)在急性顱腦外傷預(yù)后中的影響尚不清楚[3]?；诖?，探討凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年2月于沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院就診的60例急性顱腦外傷患者。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[4]評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組（44例）和預(yù)后不良組（16例）。本研究經(jīng)沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重型顱腦損傷救治指南第四版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18歲；③傷后至入院時(shí)間均≤24 h；④格拉斯哥昏迷量表（GCS）[6]評(píng)分3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、嚴(yán)重瓣膜??；②復(fù)蘇后血壓≤90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③冠心病、房顫等心臟系統(tǒng)疾??；④肺氣腫患者。

1.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療。入院后，先立即建立人工氣道，進(jìn)行頭顱CT、心電圖檢查，打開(kāi)靜脈通路，監(jiān)護(hù)患者生命體征，均行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于符合手術(shù)指征的患者，于手術(shù)室內(nèi)清除血腫、進(jìn)行去骨瓣減壓等治療。手術(shù)完成后，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染等綜合治療。

術(shù)后均隨訪(fǎng)3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，該量表包括恢復(fù)良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（4分）、死亡（1分）5個(gè)級(jí)別，滿(mǎn)分5分。1～3分為預(yù)后良好，4～5分為預(yù)后不良。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組的臨床資料及凝血四項(xiàng)指標(biāo)。臨床資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、有高血壓病史、有糖尿病病史、吸煙等。凝血四項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)方法：患者入院4 h后，采集空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行抗凝處理后，以3 000 r/min速度、10 cm離心半徑離心5 min，取血漿，由專(zhuān)業(yè)檢測(cè)人員采用全自動(dòng)凝血分析儀（沃芬公司，型號(hào)：ACL750）檢測(cè)凝血四項(xiàng)指標(biāo)（PT參考值：10.2～15 s、FIB參考值：1.7～4.0 g/L、APTT參考值：23～34 s、TT參考值：14～21 s）。檢測(cè)方法為凝固法。②影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預(yù)后不良的多因素Logistic分析。③凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預(yù)后不良的因素；以受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)判定凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 隨訪(fǎng)3個(gè)月，預(yù)后不良患者為16例，預(yù)后不良發(fā)生率26.67%。兩組患者性別、年齡、BMI、有高血壓病史者、有糖尿病病史者、吸煙者占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），預(yù)后不良組患者PT、APTT、TT水平高于預(yù)后良好組，F(xiàn)IB低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 單因素分析[例（%）]/（ ±s ）

表1 單因素分析[例（%）]/（ ±s ）

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；PT：凝血酶原時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；APTT：活化部分凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間。

觀(guān)察指標(biāo) 預(yù)后良好組（n=44） 預(yù)后不良組（n=16） χ2/t值 P值性別 0.584 0.445男32（72.73） 10（62.50）女12（27.27） 6（37.50）年齡（歲） 55.87±10.01 56.87±11.02 0.333 0.740 BMI（kg/m2） 24.74±1.25 25.27±1.33 1.428 0.159有高血壓病史 5（11.36） 2（12.50） 0.015 0.903有糖尿病病史 6（13.64） 3（18.75） 0.241 0.624吸煙者 20（8.43） 6（37.50） 3.540 0.060 PT（s） 9.71±1.23 15.27±2.58 11.295 ＜0.001 FIB（g/L） 3.12±0.54 2.24±0.37 6.010 ＜0.001 APTT（s） 27.85±5.12 40.74±5.78 8.333 ＜0.001 TT（s） 13.78±2.14 17.87±2.47 6.282 ＜0.001

2.2 影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預(yù)后不良的多因素Logistic分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，PT、FIB、APTT、TT均為連續(xù)變量，預(yù)后情況為因變量（預(yù)后不良=0，預(yù)后良好=1）。經(jīng)多因素logistic分析顯示：PT、FIB、APTT、TT均為影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.849、1.540、5.697、1.887，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響急性顱腦外傷患者出現(xiàn)預(yù)后不良的多因素Logistic分析

2.3 凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的AUC分別為0.900、0.889、0.811、0.740，見(jiàn)表3、圖1。

圖1 凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線(xiàn)

表3 凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)的價(jià)值

3 討論

手術(shù)治療是針對(duì)具有手術(shù)指征中重度顱腦損傷，一般可采取鉆孔引流或者開(kāi)顱手術(shù)，包括去骨瓣減壓。如果患者病情比較輕，可采用藥物治療，包括對(duì)癥、對(duì)因藥物[7-8]。如果患者病情特別嚴(yán)重，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，只能采取保守治療或者姑息治療方式，包括應(yīng)用脫水利尿藥物、呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)靜、麻醉等綜合治療手段，密切觀(guān)察患者病情[9-10]。通常顱腦外傷可分為以下兩類(lèi)：開(kāi)放性顱腦損傷，即外力的沖擊導(dǎo)致患者頭皮、顱骨、外腦膜破損；閉合性顱腦損傷，即外力的沖擊只傷及患者的頭皮、顱骨，但未傷到腦膜[11-12]。急性顱腦外傷患者的病情一般較為危重且病情進(jìn)展迅速，損傷經(jīng)常累及多個(gè)解剖系統(tǒng)，造成器官功能紊亂，致殘率和死亡率均較高[13-14]。準(zhǔn)確評(píng)估急性顱腦外傷患者預(yù)后，有利于判斷患者臨床轉(zhuǎn)歸，以便于及時(shí)調(diào)整治療策略，提高患者生存率。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良患者為16例，發(fā)生率26.67%，兩組患者性別、年齡、BMI、有高血壓病史者、有糖尿病病史者、吸煙者占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)后不良組PT、APTT、TT水平高于預(yù)后良好組，F(xiàn)IB低于預(yù)后良好組；經(jīng)多因素logistic分析顯示：PT、FIB、APTT、TT是影響急性顱腦外傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示凝血四項(xiàng)指標(biāo)與急性顱腦外傷患者預(yù)后有關(guān)。APTT反映的是內(nèi)源性凝血通路里面的凝血因子多少。研究顯示[15]，APTT是反映內(nèi)源凝血途徑，特別是第一階段的凝血因子綜合活性的一項(xiàng)指標(biāo)。PT反映的是外源性凝血通路影響的凝血因子含量，纖維蛋白原反映了體內(nèi)的纖溶表現(xiàn)，F(xiàn)IB與血栓的產(chǎn)生密切相關(guān)[16-17]。通過(guò)凝血四項(xiàng)檢查，能夠總體看出急性顱腦外傷患者病情的發(fā)展程度。有研究指出[18]，通過(guò)檢測(cè)凝血四項(xiàng)指標(biāo)PT、FIB、APTT、TT，有利于對(duì)顱腦損傷程度進(jìn)行判定；同時(shí)顱腦創(chuàng)傷患者凝血功能障礙發(fā)生率隨著創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的增加而升高，并且會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

顱骨骨折為遲發(fā)硬膜外血腫的直接原因與病理基礎(chǔ)之一，據(jù)相關(guān)研究顯示[19]，顱骨骨折可能會(huì)造成患者腦組織缺氧等，致使機(jī)體喪失對(duì)顱腦的保護(hù)作用，從而增加DIH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的AUC分別為0.900、0.889、0.811、0.740，提示凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。早期檢測(cè)急性顱腦外傷患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)，可在臨床預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸方面具有較高潛力，與舒俊斌等[20]研究結(jié)果相一致。因此，通過(guò)繪制凝血四項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)急性顱腦外傷患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)凝血四項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值均較高，檢測(cè)急性顱腦外傷患者入院時(shí)凝血四項(xiàng)指標(biāo)有利于判斷患者預(yù)后情況，對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

綜上所述，凝血四項(xiàng)指標(biāo)PT、FIB、APTT、TT是影響急性顱腦外傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以作為評(píng)估急性顱腦外傷患者預(yù)后的參考指標(biāo)，且凝血四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。