古劍珂，羅海龍，曾 妍

（梅州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東梅州 514031）

我國(guó)腦卒中發(fā)病率高，其發(fā)病率約為1114.8/10萬(wàn)，病死率約為114.8/10萬(wàn)，并且該病的發(fā)病率、死亡率仍在逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。在腦卒中患者中，約51.7%的患者會(huì)出現(xiàn)膈肌功能障礙，主要有呼氣困難、呼吸肌功能減退等臨床表現(xiàn)[2]。對(duì)于腦卒中后膈肌障礙的預(yù)防和治療尚無(wú)有效治療藥物，且當(dāng)前用藥治療膈肌機(jī)能障礙的研究都是以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主。近年來(lái)，針刺在危重患者中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。針灸療法是一種以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)的理論辯證后，采用針刺工具直接作用于患者穴位進(jìn)行疾病治療的一種方法。臨床研究表明，針刺可以減輕機(jī)械通氣患者淺快呼吸，提高其肺順應(yīng)性，增強(qiáng)其有效呼吸[3]。通過(guò)針刺治療，可以增加機(jī)械通氣患者的膈肌呼吸變異度（TFdi）并提升膈肌活動(dòng)度（DE）；同時(shí)降低每小時(shí)平均使用鎮(zhèn)靜藥的用量，可以快速恢復(fù)患者的自主呼吸，增加撤機(jī)率[4-5]。此外，針刺治療價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、患者接受程度高。因此，了解目前針刺對(duì)腦卒中后膈肌功能障礙的影響，對(duì)其臨床治療具有重要意義。本文從腦卒中后膈肌功能障礙病因、評(píng)估方式、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后膈肌功能障礙的探索、針刺治療機(jī)制及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，對(duì)中醫(yī)的針刺療法治療膈肌功能障礙進(jìn)行闡述和分析。

1 腦卒中后膈肌功能障礙發(fā)病病因

膈肌是人體呼吸活動(dòng)的最主要呼吸肌。呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙是由機(jī)械通氣、膈肌去負(fù)荷引起的膈肌萎縮、收縮功能障礙，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，無(wú)法由藥物反應(yīng)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、獲得性神經(jīng)肌肉紊亂等原因解釋[6-7]。膈肌功能障礙主要有膈肌收縮能力的喪失（膈肌無(wú)力）和膈肌的完全萎縮（橫膈肌麻痹）。Shimatani等[8]研究顯示，膈肌功能障礙主要機(jī)制似乎是由于呼吸過(guò)多而引起的功能性萎縮，以及與因離心收縮或負(fù)荷所致的肌肉節(jié)的損害相關(guān)。而腦卒中后膈肌功能障礙的發(fā)病機(jī)制考慮為以下3個(gè)方面[9]：①原發(fā)性損傷：原發(fā)性病變可通過(guò)損傷相應(yīng)的呼吸中樞，形成繼發(fā)神經(jīng)纖維逆行性損害，破壞神經(jīng)纖維的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，造成膈肌損傷；②常見(jiàn)于腦卒中后相關(guān)并發(fā)癥所致的呼吸肌力、耐力、協(xié)調(diào)性及結(jié)構(gòu)的改變；③醫(yī)源性損傷：研究表明，機(jī)械通氣會(huì)引起肌纖維的收縮和損害，進(jìn)而引起膈肌功能的下降。

2 腦卒中后膈肌功能的評(píng)估

腦卒中患者的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力下降，常引起偏癱側(cè)胸壁運(yùn)動(dòng)和呼吸肌的收縮活動(dòng)減少，而非偏癱側(cè)的橫膈肌運(yùn)動(dòng)水平則提高，這種不對(duì)稱(chēng)的呼吸肌肉動(dòng)作經(jīng)常引起橫膈肌障礙。以往膈肌功能評(píng)估方法主要是通過(guò)觀察呼吸形態(tài)、膈肌肌電圖、膈肌X線(xiàn)、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等。呼吸形態(tài)的變化是診斷膈肌功能狀況的一種較為直接的方法。存在膈肌功能障礙的患者，會(huì)發(fā)生呼吸頻率加快，肋間肌肉運(yùn)動(dòng)增加等情況。但該評(píng)估方式較為主觀，不可作為客觀評(píng)估指標(biāo)。膈肌肌電圖是用體表電極、經(jīng)皮穿刺電極和食管電極測(cè)量膈肌肌電信號(hào)的一種檢測(cè)方式。膈肌肌電圖被認(rèn)為是衡量膈肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但針刺法極易引起氣胸，而且電極針的精確放置相對(duì)困難，影響其在臨床中應(yīng)用[10]。膈肌X線(xiàn)和CT是須將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科，不利于臨床的觀察，并且還存在輻射的風(fēng)險(xiǎn)。上述均為常規(guī)評(píng)估方法，但都較為復(fù)雜，對(duì)患者有一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。超聲成像是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、準(zhǔn)確和安全的技術(shù)，可以評(píng)估膈肌的解剖結(jié)構(gòu)和功能[11]。膈肌超聲在1960年代后期首次被認(rèn)為是膈肌功能評(píng)估的一種手段[12]。張成等[13]將超聲技術(shù)評(píng)估應(yīng)用于腦卒中后機(jī)械通氣患者中，發(fā)現(xiàn)該方法可以有效評(píng)估患者的脫機(jī)結(jié)果，表明腦卒中患者膈肌功能的有效評(píng)估有利于治療方案的制定和優(yōu)化。針刺治療前采用膈肌超聲評(píng)估患者膈肌相關(guān)指標(biāo)，有助于卒中后膈肌功能障礙患者的精準(zhǔn)治療。

3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后膈肌功能障礙的探索

中醫(yī)雖無(wú)膈肌功能障礙之稱(chēng)，但依據(jù)機(jī)械通氣后膈肌萎縮、收縮力顯著降低，可歸入中醫(yī)“痿證”范疇[14]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中是由氣血不暢、上沖腦門(mén)、腦絡(luò)瘀滯所導(dǎo)致。大腦是元神之首，五臟六腑的運(yùn)轉(zhuǎn)均以大腦的元神為主，“精氣不散，神守不分”，氣充則神靈，氣虛則神衰。肺主氣、主呼吸，將人的清氣和脾臟的水谷之氣混合形成宗氣，上氣而主心脈、行血?dú)?、養(yǎng)腦髓、下蓄丹田，資元?dú)?、充精髓。因此，肺的主氣功能異常?huì)導(dǎo)致大腦的元神功能異常；相反，若大腦受到損傷，則肺宣降失司，導(dǎo)致呼吸功能障礙[15]。腦卒中后的呼吸功能障礙主要是由腦絡(luò)血滯、元神統(tǒng)攝不暢、肺主呼吸功能紊亂所致。

4 針刺治療腦卒中后膈肌功能障礙的機(jī)制

有證據(jù)顯示，炎癥反應(yīng)可以直接或間接地影響患者的呼吸肌功能：長(zhǎng)期的刺激物可以活化和提高促炎性細(xì)胞因子的含量，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）[16]。這些炎癥因子通過(guò)核因子κB（NF-κB）和絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）等通路的表達(dá)，調(diào)控泛素-蛋白酶系統(tǒng)（UPS）的活性，抑制蛋白質(zhì)降解，由代謝平衡轉(zhuǎn)化為分解代謝[17]。TNF-α還可以通過(guò)與受體結(jié)合激活caspase-3蛋白來(lái)誘導(dǎo)膈肌細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致膈肌萎縮[18]。針刺能促進(jìn)功能障礙患者的血液循環(huán)、增加血氧分壓和膈肌的運(yùn)動(dòng)功能，還能抑制炎癥作用，提高肺儲(chǔ)氣量，進(jìn)而提高肺功能[19]。有研究顯示，針刺對(duì)慢阻肺大鼠呼吸肌疲勞后的膈肌TNF-α水平有明顯的抑制作用[20]。Chen等[21]也發(fā)現(xiàn)，電針可以顯著降低慢阻肺模型大鼠膈肌組織中的肌肉萎縮蛋白Fbox-1（atrogin-1）、肌肉環(huán)指蛋白-1（MuRF-1）和橫紋肌分化蛋白肌肉轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的表達(dá)。綜上，針灸可以降低膈肌組織的炎癥因子，使大鼠膈肌組織中的atrogin-1、MuRF-1水平下降，從而抑制泛素蛋白酶水解，減輕膈肌萎縮所致的功能障礙。

5 針刺治療腦卒中后膈肌功能障礙的進(jìn)展

5.1 單獨(dú)針刺治療腦卒中后膈肌功能障礙 針刺療法在腦卒中等多種運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能的康復(fù)治療中得到廣泛的應(yīng)用，該療法可以提高肌力，促進(jìn)神經(jīng)、肌肉的修復(fù)與再生，為臨床上的一些疑難雜癥的治療開(kāi)辟了新的途徑。膈肌功能障礙在中醫(yī)學(xué)中歸屬“痿證”范疇，脾胃虛弱、肺熱葉焦、肝腎不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等是痿證的主要病機(jī)?！端貑?wèn)·痿論篇》認(rèn)為痿證是由“肺熱葉焦”引起的，肺燥不能運(yùn)于五臟，從而導(dǎo)致五體失養(yǎng)，出現(xiàn)痿軟證[22]。如張介賓曰：“蓋治痿者……又必察其所受之經(jīng)，而兼治之也”[23]，故此，脾胃虛弱是“痿證”的主要發(fā)病關(guān)鍵。針刺治療痿證，有“陽(yáng)明經(jīng)”的理論指導(dǎo)，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，針刺該經(jīng)脈可以滋養(yǎng)陽(yáng)明。此外，足三里穴為陽(yáng)明經(jīng)的交匯點(diǎn)，可調(diào)理內(nèi)府、滋養(yǎng)氣血，陽(yáng)陵泉穴則可以活血，疏通經(jīng)脈。劉絳云等[24]學(xué)者通過(guò)超聲指導(dǎo)穴位電刺激與用常規(guī)支持對(duì)癥治療的對(duì)照研究顯示，通過(guò)參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中取章門(mén)、大包、脾俞、腎俞、膻中、期門(mén)、中庭、鳩尾、膈俞等9個(gè)穴位予以電刺激干預(yù)，可減輕呼吸機(jī)致膈肌功能障礙，降低通氣支持時(shí)間及再次插管事件。在葉芬[25]的對(duì)照研究中，予以對(duì)照組常規(guī)對(duì)癥治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上通過(guò)取百會(huì)穴、雙中府穴、中脘穴等穴進(jìn)行電針治療，研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，研究組患者1周治療后患者的肺功能參數(shù)更優(yōu)，還可減少患者的動(dòng)脈血?dú)庵笖?shù)，提高其的氧化應(yīng)激指數(shù)，并且無(wú)不良反應(yīng)?！夺樉拇蟪伞酚涊d，百會(huì)穴位于頭部，有百病皆治作用[26]，可見(jiàn)百會(huì)穴具有廣泛的治療作用，而且百會(huì)穴具有養(yǎng)血益氣的功效，所以百會(huì)穴是膈肌功能障礙治療的起點(diǎn)。上述結(jié)果均顯示，電針是一種簡(jiǎn)便、方便、可靠的介入治療方法。

5.2 針刺聯(lián)合其他療法治療腦卒中后膈肌功能障礙應(yīng)巧迪等[27]通過(guò)體外膈肌起搏器治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺背俞穴治療腦卒中后膈肌功能障礙的臨床研究顯示，采用針刺背俞穴配合膈肌起搏對(duì)腦卒中后膈肌功能障礙可以提高患者的血液生化指標(biāo)，對(duì)預(yù)后有一定的幫助。膈肌是肺功能的主要組成部分，腦卒中會(huì)導(dǎo)致膈肌、肋間外肌等肌失去自主收縮、舒張的能力，導(dǎo)致胸壁的彈性和胸廓攣縮性能下降，呼吸節(jié)律失常。背俞是五臟六腑之氣向后背輸注之穴，肺、脾、腎分別對(duì)應(yīng)肺俞、脾俞、腎俞穴，通過(guò)針刺上述穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)、宣肺理氣。其研究還提示，針灸背俞穴結(jié)合膈肌起搏可以有效地鍛煉膈肌的運(yùn)動(dòng)能力，改善肺功能，提高患者的生活自理能力及生活質(zhì)量。陸彥青等[28]學(xué)者通過(guò)對(duì)120例腦卒中后呼吸功能障礙患者的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療組患者經(jīng)過(guò)28 d的治療后，二氧化碳分壓（PCO2）、氧合指數(shù)（OI）/肺功能相關(guān)指標(biāo)、膈肌運(yùn)動(dòng)度及膈肌厚度均優(yōu)于康復(fù)組和針刺組，證實(shí)了針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中后呼吸功能障礙，改善膈肌運(yùn)動(dòng)，防治膈肌萎縮，且有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。Yuan等[29]學(xué)者在對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察中，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上在定川、肺俞、太淵、膻中和中脘等穴位進(jìn)行針刺治療，連續(xù)治療7 d后，觀察組動(dòng)脈血氧分壓低于對(duì)照組，TFdi高于對(duì)照組，證實(shí)了針刺輔助治療AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭能夠明顯改善膈肌功能，緩解動(dòng)脈二氧化碳潴留。體外膈肌起搏器是利用體表的功能性電刺激來(lái)刺激患者膈神經(jīng)的體表投射點(diǎn)，以提高膈肌功能[30]，與針刺聯(lián)合應(yīng)用可以顯著提升整體療效。在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練過(guò)程中，當(dāng)患者呼氣末時(shí)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)振動(dòng)、拉伸膈肌來(lái)強(qiáng)化膈肌的運(yùn)動(dòng)，可以增強(qiáng)膈肌訓(xùn)練效果，進(jìn)而提高膈肌功能[31]。而針刺聯(lián)合常規(guī)藥物治療膈肌功能障礙，可以顯著改善膈肌功能、提高動(dòng)脈氧合、減輕臨床癥狀等，且兩組聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同增效。以上研究均說(shuō)明針刺聯(lián)合其他療法治療膈肌功能障礙具有明顯臨床效果，值得臨床繼續(xù)探索。

6 總結(jié)與展望

針刺療法對(duì)腦卒中后膈肌功能障礙的治療方法多種多樣，且臨床效果明顯，因其簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效，在治療卒中方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，具有較好的臨床效果。卒中后膈肌功能障礙以中醫(yī)學(xué)病機(jī)分類(lèi)可分為肺熱葉焦、脾胃虛弱、腎精不足及濕熱侵襲4種類(lèi)型，每種病機(jī)類(lèi)型各有特點(diǎn)，對(duì)待不同病機(jī)分型的患者，在治療上要注意的側(cè)重點(diǎn)。近年來(lái)的文獻(xiàn)中，較少針對(duì)不同病機(jī)導(dǎo)致的卒中后膈肌功能障礙的臨床研究。在穴位的選擇、手法的運(yùn)用、針刺的深度、角度及療程等方面都缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，這些不足限制了臨床的進(jìn)一步發(fā)展。相信在廣大中醫(yī)學(xué)工作者的不懈努力下，今后的研究工作中將會(huì)有更大的突破。通過(guò)分析卒中后膈肌障礙的中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治診療卒中后膈肌障礙有望成為新研究熱點(diǎn)。