姚玉璽，董榮芬，孫 靜，熊 航

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院通州院區(qū)腦病科六區(qū)，北京 100000）

董榮芬主任從事中醫(yī)臨床工作30余年，并在北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程支持下成立了董榮芬基層老中醫(yī)傳承工作室。董老勤求古訓，善用經(jīng)方治療腦血管病及脾胃病，尤其擅長治療中風、眩暈、痞滿、胃痛、便秘等疾病。2018年筆者有幸成為董老的學術(shù)繼承人，跟隨董老長期服務(wù)于基層臨床并見證了其精湛的醫(yī)術(shù)。董老善用經(jīng)方，例如使用五苓散時，董老指出：但見水滑苔者，皆可用之。認為水滑苔是三焦水液代謝失常的外在表現(xiàn)。若三焦氣化失常，則水道不暢，人體敷布、運行、調(diào)節(jié)水液功能難以實現(xiàn)，就可能出現(xiàn)水滑苔。只要出現(xiàn)水滑苔，皆可用五苓散加減治療，也充分體現(xiàn)了其調(diào)節(jié)三焦水道的作用。

1 五苓散方義

五苓散由澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝組成。澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)?！侗静菥V目》曰澤瀉“逐膀胱三焦停水”[1]。豬苓歸腎、膀胱經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰豬苓“利水道”[2]。茯苓有利小便，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，《本草綱目》曰茯苓“利小便”[1]。白術(shù)歸脾、胃經(jīng)。桂枝歸肺、心、膀胱經(jīng)。吳謙指出：“用白術(shù)之燥濕，健脾助土，為之堤防以制水也。用桂枝之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降，利水之功倍……白術(shù)借桂上升，通陽之效捷，則氣騰津化，渴自止也”[3]。五藥合用利水滲濕、溫陽化氣。

2 五苓散病機

《傷寒雜病論》第71條曰：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少予飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱小可者，五苓散主之”[4]。五苓散是太陽經(jīng)病傳腑的蓄水證，這已經(jīng)被古今醫(yī)家所公認。但五苓散只是局限于治療太陽經(jīng)病傳腑的蓄水證嗎？渴欲飲水、水入則吐的“水逆”證（第74條）是水停中焦，不得輸布而上逆；水飲內(nèi)停而致的“心下痞”證（第156條）是水蓄在下，氣逆于上；水漬腸中的“水瀉”證（第159條）是水濕之邪，下注大腸；水飲之邪亂于胃腸而發(fā)的“霍亂”（第386條）是水濕稽留腸胃，升降失常[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》言：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”[5]?！峨y經(jīng)·六十六難》也有云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”[6]。五苓散證遍布三焦，故李克紹認為五苓散證病機是三焦不利[7]。綜上所述，三焦運化中只要有水飲代謝失常，皆可用五苓散加減化裁治療。

3 五苓散的現(xiàn)代研究

實驗證明，五苓散對尿液的生成有雙重調(diào)節(jié)作用，即五苓散對脫水狀態(tài)的機體呈現(xiàn)抗利尿作用，而對水腫狀態(tài)的機體則顯示利尿作用[8]。江宏通過五苓散對自發(fā)性高血壓大鼠血壓及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響的研究指出，五苓散能有效降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓，且隨著用藥濃度的增加，其降壓作用更加明顯，也能通過調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來降低血壓，且具有調(diào)控心率和控制體質(zhì)量的作用[9]。研究還發(fā)現(xiàn)五苓散具有降脂作用，而且還包含多種抑癌通路[10-11]。五苓散在臨床上的運用范圍甚廣，余永鑫等將其總結(jié)為以下幾個方面：①身體局部積水如腦積水、顱內(nèi)壓增高等；②泌尿系統(tǒng)疾病：急慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、腎病綜合征、水腫等；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病：梅尼埃病、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹等[12]。

4 典型醫(yī)案

4.1 案例一 張某某，女，68歲。主因“言語不利、右側(cè)肢體活動不利142天”入院。此為腦出血恢復期康復患者?；颊咴谧≡哼^程中出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，無發(fā)熱，無流涕，打噴嚏。納少，眠安，二便調(diào)。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。舌淡紅，苔水滑，脈沉滑。據(jù)此診斷咳嗽，辨證為脾虛濕盛。治療以健脾化痰止咳、利水滲濕。組方：茯苓12 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g，陳皮9 g，半夏9 g，甘草6 g。4劑，水煎200 mL，1劑/d，早晚飯后溫服。4劑服畢，咳嗽明顯減少。因舌脈較前無明顯變化，遂追方3劑，咳嗽痊愈。

按語：咳嗽依據(jù)病因分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。不論邪從外入，或邪自內(nèi)生，均影響及肺，致使肺失宣肅，肺氣不利或上逆發(fā)為咳嗽。董老指出：此患者長期臥床，脾失健運，胃濁不降，金乏清肅，水道不利，氣逆上干于肺，發(fā)為咳嗽。五苓散中澤瀉利水除飲；豬苓、茯苓淡滲利水，導引下行；白術(shù)健脾運濕，補土而制水。桂枝辛溫，溫通陽氣，降逆化飲。諸藥相合，具有化氣利水除飲之效。陳皮、半夏、甘草燥濕化痰、理氣和中。二方合用共達健脾化痰、利水滲濕之效。董老還指出，此患者出現(xiàn)脾胃運化失調(diào)，三焦氣化失司，水道不利的原因與長期臥床陽乏陰積有關(guān)。叮囑患者家屬，在患者康復之余，避免長期臥床，可在家屬保護下適當活動，以加強陽氣的運行，促進水液代謝。

4.2 案例二 高某，男，62歲。主因“頭暈伴右側(cè)肢體活動不利1天”入院。入院時即有呃逆振作，頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)及視物成雙，右側(cè)肢體活動不利，大口飲水嗆咳，保留導尿，尿色黃，大便偏干。舌暗紅，少苔，脈弦細。入院時中醫(yī)診斷中風病、中經(jīng)絡(luò)、陰虛風動。治療予滋陰息風通絡(luò)，方用育陰通絡(luò)湯加減。組方：地黃20 g，酒萸肉6 g，鉤藤15 g，天麻9 g，牛膝9 g，白芍12 g。2劑，顆粒劑型，水沖200 mL，1劑/d，早晚飯后溫服。2劑服畢，頭暈好轉(zhuǎn)，但仍呃逆振作（頻繁的呃逆已影響正常進食及夜間睡眠）。后據(jù)舌脈變化，又服用滋生青陽湯及天麻鉤藤飲，頭暈好轉(zhuǎn)，但仍呃逆振作。針對呃逆還采取了針灸治療，剛開始兩次針刺后呃逆半小時即可緩解，但數(shù)小時后呃逆再做。之后針刺均無效果。發(fā)病10天后請董老（解決呃逆問題）查看患者：仍呃逆振作，保留導尿，小便黃，大便偏干，舌暗紅，苔黃伴水滑，脈弦滑。中醫(yī)診斷呃逆，辨證為下焦水停氣滯，陽明腑實。予五苓散健脾滲濕、化氣行水降逆，加以消導通腑藥，使水道腸道同時暢通，水下氣降，三焦暢通，逆氣消除。組方：澤瀉12 g，豬苓10 g，茯苓10 g，白術(shù)12 g，桂枝6 g，大黃6 g，枳實20 g，厚樸30 g，半夏9 g，甘草6 g。3劑，顆粒劑型，水沖200 mL，1劑/d，早晚飯后溫服。服完第1劑后患者呃逆發(fā)作即有減少，3劑服畢，呃逆發(fā)作明顯減少，頭暈消失。水滑苔轉(zhuǎn)為黃苔，且伴有口苦、咽干，故改為小柴胡湯加減，通達津液，疏肝運脾，進一步調(diào)理中焦善后。組方：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏9 g，甘草6 g，旋復花9 g，赭石20 g，牛膝20 g，生石膏20 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，大黃6 g，枳實20 g，厚樸30 g。2劑，顆粒劑型，水沖200 mL，1劑/d，早晚飯后溫服。2劑服畢，呃逆消失。直到出院，呃逆未再發(fā)作。

按語：呃逆中醫(yī)古稱“噦”，中醫(yī)學認為是胃氣上逆動隔，氣逆上沖，出于喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制的一種病癥。常見的病因有飲食不當、情志不和、正氣虧虛等；病機為胃氣上逆動隔；病位在隔，而病變關(guān)鍵在胃、肺兩臟，且與肝腎相關(guān)。此患者西醫(yī)診斷延髓梗死，考慮呃逆為中樞性呃逆。中樞性呃逆屬頑固性疾病，發(fā)作時呈持續(xù)性狀態(tài)，會加重患者吞咽障礙，影響患者進食，甚至造成胃反流，嚴重時引發(fā)吸入性肺炎等。此患者治療初期以治療頭暈及肢體活動不利為主，后呃逆成為主要臨床癥狀。《金匱要略》12篇31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”[13]。吐涎沫而癲眩指水飲停于下焦，波及中焦，隨胃氣上逆則泛吐涎沫；飲邪上泛，蒙蔽清陽，則頭暈目眩。董老指出：此患者發(fā)病初期即出現(xiàn)水飲停于下焦，故小便不利。《血證論》言“氣化于下，則水道通而為溺，是氣行水亦行也。設(shè)水停不化……痰飲交動，此病水而即病氣矣”[14]。水停氣滯波及中焦，隨胃氣上逆則呃逆振作。飲邪上泛，蒙蔽清陽，則頭暈。故予五苓散健脾滲濕、化氣利水除飲。又患者大便偏干，考慮陽明熱結(jié)之輕證，加予小承氣湯泄熱通腹，釜底抽薪。后水滑苔消失，考慮水飲代謝正常?；颊呖诳唷⒀矢?，且發(fā)病后情緒欠佳，結(jié)合舌暗紅，苔黃，脈弦滑，辯為肝膽郁熱，予柴胡、黃芩、半夏、甘草清肝膽之熱；旋復花、赭石降逆止呃；牛膝引熱下行；生石膏清胃中積熱；白術(shù)、茯苓健脾利水化氣，治水之邪以治氣，大黃、枳實、厚樸泄熱通腹。前后共用藥5劑，呃逆痊愈，充分體現(xiàn)了經(jīng)方之效。

4.3 案例三 王某某，男，59歲。主因“尿頻、尿急、尿不盡3月”就診于門診。尿路癥狀夜間明顯，無尿痛，無腰痛，偶有咳嗽咳痰，咳白黏痰。納可，大便時有便溏。舌暗紅，苔白水滑，邊有齒痕，脈沉滑。中醫(yī)診斷淋證，辯證為下焦蓄水證，治以利尿通淋。組方：茯苓15 g，桂枝10 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，炒白術(shù)15 g，炒芥子9 g，蜜枇杷葉10 g，干姜6 g。6劑，顆粒劑型，水沖200 mL，1劑/d，早晚飯后溫服。6劑服畢，日間尿頻、尿急、尿不盡明顯好轉(zhuǎn)，仍有夜尿2～3次，咳嗽咳痰減少。遂在原方基礎(chǔ)上加鹽杜仲15 g，桑寄生15 g，黑順片6 g。再服7劑，小便正常，咳嗽咳痰基本消失。

按語：淋之名始見于《內(nèi)經(jīng)》，有“淋”“淋溲”“淋滿”等記載?，F(xiàn)在中醫(yī)學認為淋證是以小便頻急，淋漓不盡，尿道澀痛，或伴有小腹拘急，痛引腰腹為典型臨床表現(xiàn)的病癥。多為腎虛、濕熱下注引起的膀胱氣化失司、水道不利所致。董老指出：此患者中老年男性，長期吸煙、飲酒、久坐，內(nèi)生濕熱，下注膀胱，致下焦?jié)駸?，膀胱氣化不利，日久則熱證消退?！秱s病論》的第71、156、159條均提到小便不利，五苓散主之[4]，結(jié)合此患者水滑苔，考慮下焦不利、氣化失司。故予五苓散通調(diào)下焦水道，利尿通淋，以利水之藥化氣，使水邪去水陰布；同時也達到利小便以實大便的目的。加炒芥子、蜜枇杷葉、干姜溫肺化飲、降逆止咳。復診日間小便正常，大便偶有便溏，但仍有夜尿，考慮存在腎陽不足，故加鹽杜仲、桑寄生、黑順片溫補腎陽，以氣藥化水，使水不成飲。大小便均恢復正常。

4.4 案例四 寇某某，男，55歲。主因“眩暈振作3天”就診于門診。3天來頭暈振作，有時伴有晃動感，無視物成雙，無言語不利及肢體活動不利，無耳鳴、耳聾，無發(fā)熱，未見血壓升高，伴口干、口渴，納可，小便淡黃，大便干燥難行，舌淡紅，胖大有齒痕，苔薄黃伴水滑，脈弦細。既往高血壓、冠心病史。查：BP130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺（-），神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。中醫(yī)診斷頭暈，辨證為痰濕上蒙清竅，治以化痰祛濕。組方：茯苓15 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，桂枝6 g，生白術(shù)30 g，瓜蔞30 g，炒芥子10 g，菊花10 g，菖蒲10 g，郁金10 g，厚樸20 g，枳實20 g，當歸15 g，白芍15 g，柴胡15 g，黃芩9 g。7劑，顆粒劑型，水沖200 mL，1劑/d，早晚飯后溫服。7劑服畢，未來診，電話隨診，眩暈已經(jīng)緩解。

按語：“眩暈”一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》。稱為“?！薄把Ｃ啊薄，F(xiàn)在中醫(yī)學認為眩暈是指因清竅失養(yǎng)或邪擾清空而引起的一種病癥。董老指出：患者以眩暈為主癥，結(jié)合水滑苔，考慮為氣機升降失常，水飲上犯，清陽不展所致，故以五苓散為主方淡滲利水，去水邪而散津止渴；菖蒲、郁金開郁散結(jié)以行氣血，氣行則水行；厚樸、枳實理氣消積，調(diào)理中焦氣機，當歸、白芍柔肝平?jīng)_，柴胡、菊花清肝泄熱，瓜蔞舒展陽氣，炒芥子祛痰降肺。用藥使肝隨脾升，水津化氣，心火不亢，清陽舒展；肺隨胃降，氣肅化水，腎水不寒，下焦通利。氣機因此升降斡旋不留水邪。

5 結(jié)語

案例一：肺主氣，主通調(diào)水道，為水之上源。若肺宣發(fā)肅降失常，肺氣郁閉，膀胱不利，水濕內(nèi)停，而出現(xiàn)咳嗽，以五苓散開宣上焦。案例二：脾胃為臟腑陰陽升降的樞紐、三焦氣水方化的中樞，若脾胃升降失司，水液運化失常，則出現(xiàn)呃逆，以五苓散調(diào)場中焦。案例三：“腎司二便”“腎主水液”，腎具有調(diào)節(jié)人體水液代謝的作用。若腎氣不足，氣化失常，三焦輸布障礙，膀胱開合失司而致水液不布，停聚體內(nèi)，則小便不利，以五苓散通達下焦。充分體現(xiàn)五苓散證存在于三焦水液代謝的全過程，其應(yīng)用也貫穿于三焦水液代謝的始終。

上述醫(yī)案雖然臨床表現(xiàn)各異，但均使用五苓散為主方，共同的特點為均有水滑苔。董老指出：水滑苔是水濕之邪內(nèi)聚的表現(xiàn)，主飲，主濕，主寒。多因寒濕內(nèi)侵或脾虛不能運化水濕，導致濕停水聚，水濕泛于舌而成。三焦是人體水液運行的主要通道，三焦不利、氣化失司，均會出現(xiàn)水液代謝失調(diào)的情況，均可能出現(xiàn)水滑苔。故董老指出：但見水滑苔者均可以五苓散治療。水滑苔可伴有白苔、黃苔、膩苔等，但只要有水滑苔，均可以用五苓散為主方加減。五苓散有利小便之功，但不能作為“速尿”來使用，而是通過五味藥的協(xié)同作用溫陽利水，健脾滲濕，調(diào)節(jié)三焦水道祛除水邪，使氣血津液輸布有常。故三焦水道失調(diào)者均可予五苓散，不拘泥于小便不利或水腫性疾病，只要辨證準確，其效如桴鼓。這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)的異病同治的特點。