申一宇，熊 武，周建大*

（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院燒傷整形外科，湖南 長沙 410013；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

皮膚是人體內(nèi)、外環(huán)境至關(guān)重要的保護屏障，在調(diào)節(jié)體溫、感受外界刺激等方面起著重要作用。當(dāng)內(nèi)在因素或外力造成皮膚損傷時，身體會啟動一系列程序來修復(fù)這種保護屏障，其修復(fù)過程大致可分為止血、炎癥反應(yīng)、再生、塑形等。但在某些致病因素干擾下，皮膚創(chuàng)面陷入到病態(tài)的“惡性循環(huán)”，導(dǎo)致創(chuàng)面的修復(fù)過程極其困難，經(jīng)過長達(dá)1 個月以上的治療仍未愈合且無愈合趨勢，最終發(fā)展成慢性難愈性創(chuàng)面。 慢性難愈性創(chuàng)面具有治療周期長、病情易反復(fù)、醫(yī)療費用高昂等特點，長期未愈的創(chuàng)面及周圍皮膚甚至有癌變風(fēng)險[1]，勢必嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康。 因此，盡早合理有效的治療對患者有著重大的意義。

中醫(yī)學(xué)對如何促進創(chuàng)面修復(fù)有著豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為慢性難愈性創(chuàng)面屬于“瘡瘍”的范疇。《素問·六元正紀(jì)大論》有云：“炎火行，大暑至……故民病少氣，瘡瘍癰腫。 ”“四之氣，寒雨降……癰腫瘡瘍瘧寒之疾。”在針對創(chuàng)面的修復(fù)上，中醫(yī)外治法成效顯著，同時結(jié)合內(nèi)治法，也能達(dá)到穩(wěn)固正氣、協(xié)調(diào)陰陽的作用。 正如吳師機在《理瀹駢文》所言：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。 ”隨著基礎(chǔ)研究的不斷深入，針對慢性難愈性創(chuàng)面的中、西醫(yī)治療手段也逐漸增多。 因此，本文通過查閱文獻歸納總結(jié)了一系列治療措施。

1 慢性難愈性創(chuàng)面的發(fā)病機制

溯源中醫(yī)，難愈性創(chuàng)面又稱“頑瘡”“臁瘡”。 高秉鈞《瘍科心得集·瘍證總論》載：“夫外瘍之發(fā)也，不外乎陰陽、寒熱、表里、虛實、氣血、標(biāo)本，與內(nèi)證異流而同源者也。 ”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的陰陽失衡，氣血不足，經(jīng)脈不通，臟腑不和易致肌膚失養(yǎng)，從而復(fù)染邪毒，正不勝邪，導(dǎo)致瘡瘍的發(fā)生。 齊德之在《外科精義·論瘡腫診候入式法》中言：“夫瘡腫之生，皆由陰陽不和，氣血凝滯。 ”由此可見，慢性難愈性創(chuàng)面的發(fā)生發(fā)展及變化歸結(jié)于陰陽的相互作用失衡，辨證陰陽在治療瘡瘍中發(fā)揮著重要作用。 《外科大成·腫瘍主治方》中指出：“凡瘡皆起于榮衛(wèi)不調(diào)，氣血凝滯，乃生癰腫。 ”氣血失和也是慢性難愈性創(chuàng)面的主要成因之一，氣血在經(jīng)絡(luò)中運行，聯(lián)系臟腑，溝通表里，輸送著養(yǎng)分和信息，若氣虛血瘀，新血不生，易致肌膚瘡瘍[2]。 同時，臟腑不和也是瘡瘍的致病要素，如《素問·疏五過論》中載：“五臟菀熟，癰發(fā)六腑”。 其病因可簡分為內(nèi)因與外因，內(nèi)因指患者氣血虧虛、陰陽失衡，臟腑不和；氣血瘀滯則致肢體瘀血，潰爛化膿。 外因是由于外邪入侵，邪毒偏盛，進一步加速了創(chuàng)面的惡化。

西醫(yī)根據(jù)致病機制將慢性難愈性創(chuàng)面劃分為糖尿病潰瘍、創(chuàng)傷性創(chuàng)面、感染性潰瘍、動靜脈性潰瘍、壓迫性潰瘍等[3]。 盡管存在病因?qū)W差異，但其發(fā)病機制大致相似：鑒于創(chuàng)面處于一個反復(fù)的炎癥狀態(tài)，誘發(fā)創(chuàng)面內(nèi)中性粒細(xì)胞釋放的炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1（interleukin-1, IL-1）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TFN-α）顯著增多，經(jīng)過劇烈的級聯(lián)反應(yīng)，創(chuàng)面內(nèi)蛋白酶的含量明顯升高[4]。 各種蛋白酶的含量超過各自抑制劑的水平，導(dǎo)致創(chuàng)面內(nèi)促進創(chuàng)面愈合的生長因子及其受體的破壞。同時，持續(xù)的炎癥反應(yīng)引起活性氧（reactive oxygen species，ROS）的大量堆積，超過了細(xì)胞的抗氧化能力，對細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix, ECM）、細(xì)胞膜造成直接損害，進而誘使細(xì)胞過早衰老、凋亡。 ROS 與炎性細(xì)胞因子還能使組織中基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase, MMP）釋放增多、組織金屬蛋白酶抑制物(tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP)減少，其原有的動態(tài)平衡被打破，呈現(xiàn)嚴(yán)重的比例失常，抑制成纖維細(xì)胞增殖并破壞膠原蛋白合成，從而危及傷口的愈合[5-6]。 這種“失衡”的炎癥反應(yīng)引發(fā)創(chuàng)面的惡性循環(huán)，需及時糾正才能實現(xiàn)創(chuàng)面愈合。

2 慢性難愈性創(chuàng)面的中醫(yī)療法

氣血失和是難愈性創(chuàng)面的發(fā)病基礎(chǔ)。 《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》中曾提及“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，氣血足而肌肉生。 故治病之要訣在于氣血，氣血的盛衰關(guān)系瘡瘍發(fā)生發(fā)展的每個階段，故補氣養(yǎng)血是治療慢性難愈性創(chuàng)面的重要手段[2]。 脾為后天之本，腎精、腎氣為正氣之根，《外科理例·生肌止痛四十四》也對脾胃與生肌的關(guān)系進行了闡述：“生肌之法，當(dāng)先理脾胃……助氣血為主，則肌肉自生”。故補氣健脾、補腎益精是治療慢性難愈性創(chuàng)面的重要一步。 同時，還需運用“去腐生肌”等中醫(yī)特色外用藥助力，以達(dá)到回陽化腐、生肌長肉的目的。 內(nèi)外同治可聯(lián)合發(fā)揮作用促進創(chuàng)面愈合[7-9]。

2.1 內(nèi)治法

活血生肌湯具有益氣、化瘀、活血的療效。 方中紅花、丹參、赤芍涼血消癰、散瘀止痛；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；黨參補中益氣、健脾益肺；黃芪益氣固表、排膿斂瘡；生地黃清熱養(yǎng)陰、補血養(yǎng)氣；牛膝補肝益腎、強健筋骨；乳香可清熱解毒、涼血消腫。 熊超等[10]以活血生肌湯輔助治療糖尿病足，連續(xù)觀察3個月見創(chuàng)面面積的縮小及毛細(xì)血管增加的速度均明顯優(yōu)于對照組。左小亮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯加減聯(lián)合中藥熏洗治療壞疽型糖尿病足療效確切，并且能降低機體白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素-12（interleukin-12, IL-12）等炎性因子水平。

益氣化瘀方由生黃芪、太子參、黃精、丹參、桃仁、地龍組成。徐杰男等[12]將益氣化瘀方灌胃于糖尿病難愈性創(chuàng)面大鼠，發(fā)現(xiàn)此方能抑制糖尿病大鼠創(chuàng)面細(xì)胞表面RAEG 蛋白的表達(dá)，降低組織晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products, AGEs）濃度，并促進大鼠體內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、一氧化氮（nitric oxide, NO）分泌，其修復(fù)機制可能與調(diào)控AGEs/RAEG/NF-κB 信號通路，進而加速創(chuàng)口愈合有關(guān)。方中生黃芪補氣升陽、行滯通痹，太子參生津潤肺，黃精補氣養(yǎng)陰，丹參、桃仁活血化瘀，地龍清熱通絡(luò)，諸藥配伍有改善循環(huán)、托毒消腫之功效，從而促進創(chuàng)面修復(fù)。

中藥內(nèi)治法適用于患者瘡瘍進展的各個階段，可以降低創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)，同時應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)強弱，瘡瘍所屬經(jīng)絡(luò)部位，輔以不同藥物，辨證施治，以調(diào)理氣血、補益五臟。

2.2 外治法

2.2.1 中藥外敷法 外用于慢性難愈性創(chuàng)面的中藥制劑較多，如濕潤燒傷膏，其成分包括黃連、黃柏、黃芩等，以清熱解毒、生肌促愈為主要功效[13]。 李永魁等[14]將受試者隨機分為研究組和對照組，研究組采用濕潤燒傷膏涂抹，對照組患者則采用凡士林外敷，兩組患者均持續(xù)治療6 個月，結(jié)果表明，采用濕潤燒傷膏治療的受試者疼痛明顯緩解，治療時間也相應(yīng)縮短，提取受試者創(chuàng)面標(biāo)本和血液檢測發(fā)現(xiàn)炎性因子釋放減少，血液中生長因子表達(dá)增加。李利青等[15]進一步探索濕潤燒傷膏促進創(chuàng)面修復(fù)的機制，研究發(fā)現(xiàn)，濕潤燒傷膏對慢性創(chuàng)面組織中的PI3K/Akt/eNOS 信號通路具有調(diào)控作用，能提高通路中PI3K、AKT、eNOS、VEGFR2 的mRNA 轉(zhuǎn)錄水平，達(dá)到促進創(chuàng)面愈合的效果。

《開寶本草》中提及“象皮味甘咸溫”，可用于治療瘡面遷延不愈者，研究表明，運用象皮制得的中藥制劑具有減少炎性細(xì)胞聚集、促進表皮細(xì)胞的生長和分裂等作用[16]。象皮生肌膏主要成分有象皮粉、當(dāng)歸、生地黃、爐甘石等，以解毒利濕、化腐生肌為原則。 姜雄等[17]采用象皮生肌膏治療大鼠慢性難愈性創(chuàng)面，并與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠進行對比發(fā)現(xiàn)，兩組治療后創(chuàng)面均可見大量成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生，肉芽組織基本形成且潰瘍面積顯著縮小。 進一步研究認(rèn)為，該機制可能與調(diào)控PTEN/AKT/VEGF 信號通路，促進創(chuàng)面愈合有關(guān)[18]，也說明中藥象皮可與西醫(yī)成纖維細(xì)胞生長因子產(chǎn)生相似的作用。

源于《草本綱目》的黃柏是在臨床上廣泛使用的一種中藥，具有瀉火解毒之功效，其現(xiàn)代制劑復(fù)方黃柏涂劑主要由黃柏、金銀花、連翹、蒲公英等組成，具有清熱解毒、消腫祛腐的作用[19]。 程佳等[20]在復(fù)方黃柏洗劑治療糖尿病足潰瘍的研究中將患者隨機分成2 組，對照組用生理鹽水及過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，治療組加用復(fù)方黃柏洗劑治療，兩個月后，治療組創(chuàng)面愈合率及總有效率均明顯高于對照組，研究表明，復(fù)方黃柏洗劑促進創(chuàng)面愈合的主要機制與減輕潰瘍面炎性反應(yīng)、抑制炎癥因子IL-6 和降鈣素原（procalcitonin, PCT）產(chǎn)生有關(guān)。

根據(jù)病程的進展，在瘡瘍初期多為熱毒熾盛、腐肉難去，外用藥以清熱解毒為主，同時配伍祛腐藥物進行治療；而在瘡瘍后期，由于生肌過程耗氣傷血，則表現(xiàn)為氣血失和，外用藥以益氣活血為主，同時配伍生肌藥物。 中藥及其復(fù)方制劑均由天然中草藥配伍制得，毒副作用小，可通過肌膚直達(dá)病所，發(fā)揮藥理作用，降低創(chuàng)面炎性反應(yīng)，故中醫(yī)外敷法利用其治療慢性難愈性創(chuàng)面有獨特優(yōu)勢。 臨床中大多需要根據(jù)創(chuàng)面的陰、陽辨證，對證下藥，發(fā)揮其祛腐、斂瘡、生肌等作用。

2.2.2 針灸 針灸具有扶正祛邪、暢和氣血的作用。如《靈樞·九針十二原》所說：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血，營其逆順出入之會。 ”姜義龍等[21]研究溫針灸療法對下肢動脈粥樣硬化患者的療效及足背血流改善情況，結(jié)果顯示，接受針灸治療后的患者皮膚發(fā)涼， 酸脹等癥狀緩解明顯， 患者的絕對跛行距離和靜息態(tài)踝肱指數(shù)較治療前升高。 熊思[22]采用艾灸聯(lián)合中藥熏蒸治療糖尿病足50 例，顯著降低了患者炎癥因子水平，且促愈療效確切，安全無毒。 針灸療法還可通過改善下肢血液循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫來緩解疼痛，促進傷口愈合，且不良反應(yīng)相對較少[23]。

2.2.3 中醫(yī)熏洗法 中醫(yī)熏洗是利用藥物煮沸后所產(chǎn)生的熱量與蒸氣熏蒸患處及皮膚的一種傳統(tǒng)治療方法[24]。 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中載：“滌洗之法，乃瘍科之要藥也。 ”這種治療方法不僅可以通過熱力擴張皮膚毛細(xì)血管，促進機體新陳代謝，而且可通過增強藥物的滲透能力，使其成分可經(jīng)皮膚充分吸收。向寰宇等[25]對治療組35 例患者用活血生肌方熏蒸聯(lián)合常規(guī)外科換藥干預(yù)，對照組35 例僅常規(guī)換藥治療，研究結(jié)果顯示，治療組有效率遠(yuǎn)超于對照組。

2.2.4 中醫(yī)貼敷療法 清代徐靈胎有云：“用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法。 ”敷貼用藥正以此為依據(jù)，運用中藥制劑施于皮膚、孔竅，以達(dá)調(diào)節(jié)局部氣血、修復(fù)創(chuàng)面之作用。李雪晶[26]用臁瘡膏油紗（黃柏、全蝎、苦參、制大黃、蜈蚣、生黃芪、冰片、生甘草）治療30 例臁瘡患者，去腐生新成效顯著。

2.2.5 纏縛療法 纏縛療法最早源于《本草綱目》一書，將彈力繃帶加壓于患肢可促進靜脈回流，改善患肢水腫，加速瘡面愈合，尤其對于下肢靜脈性潰瘍的患者療效顯著。 邱慧芳等[27]使用濕潤燒傷膏配合纏縛療法治療臁瘡，發(fā)現(xiàn)患肢腫脹疼痛等癥狀較治療前明顯改善，新生肉芽組織增多，并提出創(chuàng)面愈合后也需繼續(xù)使用纏縛療法，改善下肢血運狀態(tài)，以免再次復(fù)發(fā)。

2.3 其他療法

其他療法包括箍圍法、砭鐮法、艾灸、穴位按摩法等。許麗華[28]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，全蝎軟膏外敷結(jié)合足底穴位按摩治療糖尿病足創(chuàng)面效果良好，能明顯縮短患者傷口的愈合時間，提高治愈率。

隨著中醫(yī)療法的不斷發(fā)展，中醫(yī)外治法治療慢性難愈性創(chuàng)面在臨床中成效顯著，中醫(yī)外治法通過敷、熏、灸等方法治療瘡瘍，其特點是藥物直接作用于患處，可延長局部用藥時間，增加局部藥物濃度，療效確切，并無安全隱患。 中醫(yī)的內(nèi)治法及外治法可以互相結(jié)合，互相促進，使藥物能充分從機體整體以及局部創(chuàng)面發(fā)揮其療效。 從“根”和“本”上同時解決慢性難愈性創(chuàng)面的治療難點。

3 慢性難愈性創(chuàng)面的西醫(yī)療法

目前，西醫(yī)在針對慢性難愈性創(chuàng)面的治療方面取得了長足的進步。材料醫(yī)學(xué)的發(fā)展為難愈性創(chuàng)面患者提供了多種可選擇的新型材料，改進了傳統(tǒng)敷料在抗菌性、透氣性方面的不足，充分提高了創(chuàng)面的修復(fù)速度與愈合質(zhì)量。 各種生物制劑的應(yīng)用減少了患者局部使用抗生素制劑導(dǎo)致的耐藥和過敏反應(yīng)的出現(xiàn)，手術(shù)治療則是治療難愈性創(chuàng)面的經(jīng)典手段之一。

3.1 基礎(chǔ)治療

西醫(yī)對于慢性難愈性創(chuàng)面患者的基本治療著重于患者的基礎(chǔ)疾病，除了根據(jù)創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)情況使用敏感抗生素全身抗感染治療外，還需糾正常見的貧血、低蛋白血癥等，以改善患者全身營養(yǎng)狀況。通常可通過口服鐵劑常規(guī)治療輕度貧血，若程度較重則輸注血液制品。若患者合并低蛋白血癥，則需適量輸注人血白蛋白注射液，并加強肉、蛋、奶類食品攝入。由于肝腎功能異常也可導(dǎo)致白蛋白減少，需以治療原發(fā)病為主。 難愈性創(chuàng)面還與外周血管循環(huán)不暢有一定關(guān)聯(lián)，應(yīng)及時予以血管活性藥物改善創(chuàng)面血運。 前列地爾聯(lián)合硫辛酸使用被證明可有效促進糖尿病足病損處血液循環(huán)，降低缺血再灌注損傷，從而改善創(chuàng)面難愈情況[29]。

3.2 新型敷料

傳統(tǒng)敷料主要是普通紗布，其不足之處在于僅起到覆蓋創(chuàng)面，與周圍環(huán)境物理隔離的作用。 但慢性難愈性創(chuàng)面常有壞死物質(zhì)滲出，紗布反而容易形成細(xì)菌培養(yǎng)基。若頻繁更換紗布，又會影響肉芽組織的新生，不利于創(chuàng)面愈合，且加重患者痛苦。因此，為彌補上述不足，各種新型敷料快速涌現(xiàn)。臨床上常用的銀離子敷料是由復(fù)合的羧甲基纖維素鈉與1.2%銀離子組成，敷料內(nèi)游離的銀離子與潰瘍內(nèi)細(xì)菌的DNA 或RNA 以及細(xì)胞壁中的酶和蛋白質(zhì)相結(jié)合，使細(xì)菌的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，進而起到殺菌或抑菌的作用[30]。 近年來，隨著納米技術(shù)的發(fā)展，許多納米藥物輸送系統(tǒng)被引入與皮膚再生相關(guān)的領(lǐng)域。 吳晶等[31]研究表明，納米銀敷料能極大提高難愈性創(chuàng)面的細(xì)菌清除率，加速創(chuàng)面愈合，且具有減輕創(chuàng)面愈合后疤痕化的療效。 納米水凝膠可以作為載體，加入各種生長因子和生物活性分子，甚至負(fù)載促修復(fù)細(xì)胞，最大限度地發(fā)揮皮膚或干細(xì)胞的治療潛力，最終達(dá)到完全皮膚再生的目的[32]。 MANCONI[33]開發(fā)了一種嵌入黃芩苷的納米水凝膠，在體外實驗中證明了納米水凝膠有利于黃芩苷在表皮中的沉積， 隨后研究對大鼠炎癥創(chuàng)面愈合的影響，結(jié)果表明，搭載黃芩苷的納米水凝膠能抑制特定的炎癥標(biāo)志物并加速傷口愈合[34]。 HOU 等[35]制備了一種具有柔韌性和自黏性的快速紫外線固化丙烯酰胺水凝膠，其在紫外線照射90 s 內(nèi)即從水性乳液中固化。其高度的多孔結(jié)構(gòu)和優(yōu)異的溶脹性能為創(chuàng)面愈合提供理想的濕潤條件，使敷料更“智能化”[36]。

3.3 生物制劑

重組人表皮生長因子（recombinant human epidermal growth factor, rhEGF）能明顯促進多種組織來源的上皮和表皮細(xì)胞進行有絲分裂，利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞再生和新鮮化。 VISWANATHAN 等[37]探討rhEGF 對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的療效研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)rhEGF 治療的創(chuàng)面內(nèi)成纖維細(xì)胞增殖趨勢明顯，愈合時間顯著縮短，患者的血糖也更趨平穩(wěn)，表明rhEGF治療糖尿病潰瘍療效突出，在臨床上有很好的應(yīng)用價值。

富血小板血漿（platelet rich plasma, PRP）是通過特定的方式將患者的新鮮全血離心后得到的富含血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白的血漿。 血小板含有α顆粒，可釋放大量生物活性因子。 血漿中的纖維蛋白可以充當(dāng)支架，為釋放的生長因子提供更大的附著空間，有利于ECM 重塑和組織再生，PRP 中的各生長因子還具有相互協(xié)同作用，在組織中擴散后與細(xì)胞表面受體相結(jié)合促進血管再生[38]。 QIAN 等[39]制備了一種可持續(xù)釋放PRP 衍生活性因子的注射型水凝膠，并對糖尿病大鼠動物模型進行試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PRP 衍生活性因子可通過促進血管生成、加快再上皮化速度，從而增加膠原沉淀、促進肉芽組織生長。 同時，PRP 還可以作為一種自體血液衍生產(chǎn)品，與其他非自體材料相比，可將材料誘發(fā)的免疫反應(yīng)和傳播病原體的風(fēng)險降至最低[40]。

脂肪源干細(xì)胞（adipose-derived stem cells, ADSCs）是一種具有多向分化潛能的干細(xì)胞[41]，從脂肪組織內(nèi)提取并被誘導(dǎo)分化為其他胚層細(xì)胞。 同時，ADSCs 還可以通過旁分泌因子抑制過度炎癥，促進周圍細(xì)胞的分化和增殖，誘導(dǎo)新生血管形成，增加ECM 沉積，在低氧條件下，被誘導(dǎo)的ADSCs 的存活率和增殖率增高更為明顯[41-42]。張宏亮等[43]采用ADSCs局部注射療法對50 例糖尿病難愈性創(chuàng)面患者進行治療，結(jié)果顯示，ADSCs 能顯著減輕創(chuàng)面的炎性反應(yīng)，創(chuàng)面組織中的VEGF 表達(dá)也明顯升高，創(chuàng)面愈合率提升。 此外，ADSCs 的外泌體也能脫離ADSCs 單獨發(fā)揮作用[42-44]。

3.4 手術(shù)治療

手術(shù)治療大致可分為創(chuàng)面負(fù)壓吸引、介入、植皮、皮瓣手術(shù)等。創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引會刺激創(chuàng)面周圍血管生成，豐富創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面及周圍血管的血流速度，促進創(chuàng)面肉芽化。 目前，各科學(xué)者嘗試將創(chuàng)面負(fù)壓治療與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，既可解決一些單一負(fù)壓治療無法改善的慢性創(chuàng)面問題，又能縮短患者使用負(fù)壓的時間。 何源等[45]對糖尿病足潰瘍合并膝下動脈缺血的患者采用腔內(nèi)介入聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，相比單一行負(fù)壓或介入治療，聯(lián)合治療可有效減少創(chuàng)面滲出液，加快肉芽組織生長，縮小潰瘍面積。 馬少君等[46]將銀離子敷料覆蓋聯(lián)合負(fù)壓吸引治療慢性難愈性感染性創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)，可有效控制創(chuàng)面感染，降低血液炎性指標(biāo)，同時還減輕了疼痛和瘢痕。

西醫(yī)基礎(chǔ)治療從各類指標(biāo)著手，追究疾病的病理生理學(xué)機制，糾正患者整體情況。 敷料、生物制劑、手術(shù)則以修復(fù)局部創(chuàng)面為導(dǎo)向治療，保持創(chuàng)面的無菌化，有效降低感染風(fēng)險，療效相對迅速，安全性較高。

4 慢性難愈性創(chuàng)面的中西醫(yī)結(jié)合療法

趙育強等[47]隨機將糖尿病足患者分為兩組，對照組僅用負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，治療組采用負(fù)壓引流加用活血生肌湯溫服治療，結(jié)果顯示，負(fù)壓治療聯(lián)合活血生肌湯的患者創(chuàng)面面積縮小明顯，且下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，由此說明兩者結(jié)合治療具有改善足部微循環(huán)、控制糖尿病癥狀的作用。李珍等[48]發(fā)現(xiàn)祛腐生肌膏聯(lián)合銀離子敷料以及水膠體等新型敷料可有效縮短糖尿病足患者創(chuàng)面愈合時間。 郭梅珍等[49]以干細(xì)胞移植聯(lián)合活血生肌湯治療下肢慢性缺血合并糖尿病的患者，發(fā)現(xiàn)治療組創(chuàng)面減小程度和疼痛評分總體優(yōu)于常規(guī)組。李衛(wèi)等[50]將178 名糖尿病足感染患者分為對照組和觀察組，對照組采用西醫(yī)治療，觀察組加服加味四妙勇安湯和外敷玉紅生肌膏進行治療，4 周后發(fā)現(xiàn)觀察組患者的肉芽生長速度、上皮化時間均快于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療與單一的西醫(yī)治療相比，對慢性難愈性創(chuàng)面有更為明顯的修復(fù)作用，并且更安全有效。

綜上所述，中醫(yī)治療重在補氣活血、去腐生肌，西醫(yī)治療重在清創(chuàng)引流、控制感染。 中西醫(yī)結(jié)合治療能充分發(fā)揮中醫(yī)擅于調(diào)理、西醫(yī)強于精準(zhǔn)的治療優(yōu)勢，兩類治療方式互相促進，加快了肉芽組織生長和上皮化速度，互補性強。 既能快速有效治療疾病，又能減少并發(fā)癥，安全有效，使患者獲益。

5 結(jié)語

慢性難愈性創(chuàng)面是臨床上一種常見的慢性疾病，目前仍沒有一種特定的治療方式。 其難愈難治的特點對患者個人、家庭帶來嚴(yán)重影響，也成為患者沉重的心理負(fù)擔(dān)。 慢性難愈性創(chuàng)面的致病因素復(fù)雜，與創(chuàng)面局部組織缺氧、持續(xù)感染存在、機體營養(yǎng)不良、細(xì)胞衰老等多種因素有關(guān)，再加上受到外力的影響，逐漸形成了較為復(fù)雜的病理變化。

隨著中西醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，目前對慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病機制及治療效能的認(rèn)識也愈發(fā)全面深刻。中醫(yī)療法源遠(yuǎn)流長，以分期施治為手段，初期多用清熱解毒之劑，后期多用補氣托里之法，并運用內(nèi)外合治的給藥方法以幫助創(chuàng)面生長，充分體現(xiàn)中醫(yī)的辨證思想。 傳統(tǒng)的針灸、熏洗等療法也頗有效益，通過改善周圍循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)以促進創(chuàng)面愈合。 西醫(yī)療法立足患者基礎(chǔ)病情，充分改善患者整體狀況的同時，予以局部敷料覆蓋、外用rhEGF 等生物制劑、輔以手術(shù)清創(chuàng)等治療手段糾正創(chuàng)面感染狀態(tài)，維持無菌環(huán)境，刺激肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合。 中醫(yī)學(xué)在制藥工藝流程、秘方研發(fā)挖掘方面煥發(fā)新的生機，而西醫(yī)在基因工程、材料學(xué)的發(fā)展日新月異。 中西醫(yī)結(jié)合療法治療慢性難愈性創(chuàng)面更能互補所短、相得益彰，達(dá)到并發(fā)癥少、療效確切、快速康復(fù)的目標(biāo)。

總而言之，針對創(chuàng)面的治療要做到具體問題具體分析，針對不同的創(chuàng)面須理順發(fā)病病因，明確治療方向，采用個性化治療方案，不斷總結(jié)歸納各種治療方案的優(yōu)勢和不足，最終使慢性難愈性創(chuàng)面的診治達(dá)到治療方案規(guī)范、功能康復(fù)滿意、社會效益良好的新局面。