凡曉菲，高 宇，王滌凡，王晞星*

（1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024）

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤通過血行、淋巴、直接侵及等方式遷移到骨骼并在骨局部生長，引起局部骨骼發(fā)生溶骨性、成骨性或溶骨成骨混合性反應(yīng)的病變[1-2]。骨轉(zhuǎn)移癌痛是腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼引起的疼痛，常發(fā)生在乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌等[3]。 骨轉(zhuǎn)移也可造成身體局部的劇痛、病理性骨折、麻木、活動功能障礙、高鈣血癥以及各種不良疾病并發(fā)癥等[4]。 骨轉(zhuǎn)移癌痛是最復(fù)雜的疼痛性疾病，疼痛是骨轉(zhuǎn)移中最先發(fā)生的病癥。 骨轉(zhuǎn)移癌痛特點為鈍痛或間接性疼痛，以夜間疼痛為主，呈進行性加重，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致并加重患者焦慮、抑郁等癥狀[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用鎮(zhèn)痛藥、雙膦酸鹽、放射療法、介入治療、手術(shù)療法等治療骨轉(zhuǎn)移癌痛，具有一定的療效。 但上述治療方式緩解骨轉(zhuǎn)移癌痛療效有限，且不良反應(yīng)較多。 中醫(yī)藥在減輕骨轉(zhuǎn)移癌痛、提高患者生活質(zhì)量上療效突出、優(yōu)勢明顯，且不良反應(yīng)小[6]。 近年來，中醫(yī)藥在緩解骨轉(zhuǎn)移癌痛上常采用綜合治療方法：內(nèi)治法主要是口服中藥以減輕骨轉(zhuǎn)移癌痛、控制原發(fā)惡性腫瘤；外治法主要采用中藥外敷、針灸、穴位注射、熱療等方法，通過抑制炎性介質(zhì)、抑制破骨細(xì)胞活化、抑制離子通道等緩解骨轉(zhuǎn)移癌痛[7]。

王晞星教授為第四屆國醫(yī)大師，第四、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腸療重點研究室主任。王晞星教授從事中醫(yī)臨床工作四十余載，尤其擅長運用和法結(jié)合現(xiàn)代研究成果治療消化系統(tǒng)疾病與腫瘤疾病。 對于骨轉(zhuǎn)移癌痛，現(xiàn)代醫(yī)家多從脾腎論治，王晞星教授基于乙癸同源理論，肝腎同治，并創(chuàng)制經(jīng)驗方補腎調(diào)肝湯，臨床療效良好。

1 理論溯源

乙癸同源理論濫觴于《易經(jīng)》，萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)識深化階段形成于漢唐金元時期，理論體系形成于明代醫(yī)家李中梓的《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》，充實于現(xiàn)代[8]。 現(xiàn)代醫(yī)家通過臨床實踐與實驗研究，從不同角度證明乙癸同源論。 中醫(yī)學(xué)理論將人之五臟按照五行學(xué)說進行歸屬，即木、火、土、金、水與肝、心、脾、肺、腎相對應(yīng)，并以五行特性來說明五臟的生理特點，肝對應(yīng)木，腎對應(yīng)水。 水生木，腎乃肝之母，肝為腎之子，表明腎水滋養(yǎng)肝木。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝。 ”并且根據(jù)五行之間的生克與乘侮原理，說明身體各個臟腑組織之間的生理病理關(guān)系。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，腎藏精，為生命之根；肝藏血，腎精可化生為肝血，精血同源是乙癸同源學(xué)說的基本依據(jù)[9]。 臨床上，肝與腎在生理上相互影響。 腎藏精、主骨、生髓，而精髓可化生為肝血，肝儲存血和調(diào)節(jié)血量，從而滋養(yǎng)身體臟腑組織，保證人體生理功能正常運行；而多余之精血則轉(zhuǎn)變?yōu)槟I精儲存于腎，故肝陰和腎陰可相互滋生。 肝與腎在病理上相互影響。 朱丹溪在《格致余論·相火論》中指出:“相火見于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎屬水也?！备文I同居下焦，在位置上相鄰，在功能上相互為用。相火于肝，助肝調(diào)理氣機，升發(fā)少陽之氣，相火之于腎，鄭欽安謂之真火，統(tǒng)下焦關(guān)竅精血，交通心腎。陰為體，陽為用，相火的氣化更離不開肝腎之陰的扶助，若肝腎陰血虧虛則相火易亢盛，導(dǎo)致一系列病癥。肝與腎不僅在生理上相互協(xié)作，在病理上也互相影響，二者在發(fā)病上具有相同的易感性或同質(zhì)性，并有導(dǎo)致肝腎同病的共性途徑或物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。

2 病因病機

骨轉(zhuǎn)移在中醫(yī)古籍中并無記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)與疾病特點，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨瘤”“骨痹”“骨痿瘡”“骨蝕”“石疽”“骨疽”等疾病。 陳實功在《外科正宗·癭瘤論》中指出：“腎主骨，恣欲傷腎……骨無榮養(yǎng)而為腫，曰骨瘤。”國醫(yī)大師潘敏求從脾、腎兩臟的關(guān)系來論述骨轉(zhuǎn)移癌痛的機制[11]。 徐振曄認(rèn)為正虛(腎虛)、邪實閉阻(氣滯血瘀、痰濁熱毒)為骨轉(zhuǎn)移癌痛的病機[12]。王沛認(rèn)為寒凝、毒聚和血瘀是骨轉(zhuǎn)移的核心[13]。王晞星教授基于乙癸同源理論，認(rèn)為肝腎失調(diào)是骨轉(zhuǎn)移癌痛的基本病機。 《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之合也。 ”魏之琇認(rèn)為肝為萬病之賊，“肝氣衰，筋不動……腎臟衰，形體皆極”。 骨轉(zhuǎn)移癌痛的根源是“諸虛內(nèi)存，正氣不足”，以肝腎同虛為根本。若腎精虧虛，骨髓生長乏源，無法榮養(yǎng)骨骼，則病邪易侵襲骨骼而形成骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移以中老年腫瘤患者多發(fā)：其一，多因骨質(zhì)破壞而產(chǎn)生疼痛，隨著年齡的增長，腎精逐漸衰竭，無法濡養(yǎng)骨骼，骨骼所需營養(yǎng)物質(zhì)不能及時化生，骨骼失養(yǎng)則發(fā)生骨轉(zhuǎn)移癌痛；其二，惡性腫瘤病程長，對患者的身體損耗較大，常給患者帶來巨大的經(jīng)濟壓力和精神壓力；其三，長期的放療、化療等治療方法具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，加重了腫瘤患者的身心痛苦，從而造成患者情志不順，肝氣不暢，久而肝郁氣結(jié)，日久則化火傷及陰血。 肝者，罷極之本，肝主筋，其華在爪，筋附于骨而聚于關(guān)節(jié)，筋骨密切相連。 筋的生理功能的維持依賴肝之氣血的濡養(yǎng)，肝之精氣，充養(yǎng)諸筋，肝之氣血，濡養(yǎng)諸筋，筋骨若缺乏肝之精氣血的濡養(yǎng)則肢體骨節(jié)疼痛麻痹，拘急不舒。 因此，王晞星教授強調(diào)肝腎功能失調(diào)貫穿骨轉(zhuǎn)移癌痛的全病程。 基于乙癸同源理論，王晞星教授認(rèn)為在治療骨轉(zhuǎn)移癌痛時，不可單獨從腎論治，在滋養(yǎng)腎陰的同時調(diào)達肝氣，補益肝血，最終緩解骨轉(zhuǎn)移癌痛。

3 辨證論治

骨轉(zhuǎn)移患者主要表現(xiàn)為疼痛，周身不適，心悸，入睡困難，眠淺易醒等。 腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)，肝不養(yǎng)筋，不榮則痛，因而發(fā)生骨轉(zhuǎn)移癌痛；加之癌癥病程較長，壓力較大，易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，情志抑郁，加重疼痛，最終進一步導(dǎo)致肝腎失調(diào)，促進骨轉(zhuǎn)移癌痛的產(chǎn)生。 因此，王晞星教授認(rèn)為治療上應(yīng)以補腎調(diào)肝為基本治法。

補腎調(diào)肝湯是王晞星教授根據(jù)乙癸同源學(xué)說而創(chuàng)制的治療骨轉(zhuǎn)移癌痛經(jīng)驗方，由六味地黃丸合逍遙散化裁而成。 藥物組成：熟地黃30 g，山萸肉15 g，當(dāng)歸10 g，白芍30 g（大便質(zhì)干用生白芍，大便質(zhì)稀用炒白芍），柴胡10 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，生甘草6 g。 六味地黃丸為補腎陰之典范，逍遙散重視調(diào)和肝脾。 熟地黃入肝腎二經(jīng)，有補腎益精填髓、養(yǎng)陰生津之效；山萸肉味酸，同入肝腎二經(jīng)，有補肝益腎、澀精止血的作用，兩藥共奏補腎治肝功用；當(dāng)歸、白芍補血、活血、柔肝體、養(yǎng)肝陰；柴胡疏肝，調(diào)達肝氣；白術(shù)、茯苓、甘草補脾益氣以榮養(yǎng)肝木，以達土旺榮木之效。 全方使肝之陰血得充，肝陽不亢，肝氣得舒，肝體得養(yǎng)，腎肝兩臟同治以恢復(fù)肝腎兩臟的生理功能，由肝腎失調(diào)導(dǎo)致的諸多癥狀由此迎刃而解。

根據(jù)疼痛程度及轉(zhuǎn)移部位加減用藥：骨轉(zhuǎn)移輕度疼痛者加延胡索15 g，片姜黃30 g，蜈蚣2 條；中度疼痛者加延胡索30 g，片姜黃30 g，蜈蚣2 條，土鱉蟲6 g；重度疼痛者加延胡索50～60 g，片姜黃30 g，蜈蚣4 條，土鱉蟲6 g，膽南星10 g；骨轉(zhuǎn)移頸椎疼痛加葛根30 g，威靈仙30 g，木瓜30 g；骨轉(zhuǎn)移腰椎疼痛加獨活10 g，威靈仙30 g，杜仲15 g，狗脊15 g以補肝腎、祛風(fēng)濕、止腰痛，加澤瀉30 g，車前子30 g以利水滲濕，減輕局部椎管水腫；食管癌、胃癌所致骨轉(zhuǎn)移癌痛需兼顧腎、肝、脾三臟，加骨碎補、透骨草、半夏、陳皮、枳實、黨參等各10 g。

延胡索味辛歸肝、脾、心經(jīng)，具有活血行氣鎮(zhèn)痛之良效；片姜黃性辛味苦，具有破血行氣以通經(jīng)鎮(zhèn)痛之效；蜈蚣性溫味辛，入肝經(jīng)，具有通絡(luò)鎮(zhèn)痛和攻毒散結(jié)之效，能抑制腫瘤生長；土鱉蟲性寒味咸，入肝經(jīng)，具有破血逐瘀和續(xù)筋接骨之良效；現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蜈蚣等蟲類藥能攻癌毒，抑制腫瘤細(xì)胞增殖[14]。 膽南星性涼味辛，具有化痰散結(jié)之效。

王晞星教授臨床上以補腎調(diào)肝湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者原發(fā)腫瘤疾病及臨床證型、癥狀的不同，隨癥加減藥物。當(dāng)疼痛較嚴(yán)重時聯(lián)合規(guī)范化三階梯止痛藥和唑來膦酸治療，體現(xiàn)整體化治療、個體化治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療的特色。

4 驗案舉隅

曹某某，女，61 歲。初診：2021 年1 月26 日。 患者2013 年2 月診斷為乳腺癌，后行左側(cè)乳保乳術(shù)+左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：左側(cè)乳導(dǎo)管原位癌，腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后未行相關(guān)治療。2016年無意中捫及左側(cè)乳房1 腫塊，于2016 年3 月23日行左側(cè)乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)順利，切口甲級愈合。 術(shù)后病理：左乳浸潤導(dǎo)管癌Ⅲ級，伴導(dǎo)管原位癌。免疫組織化學(xué)結(jié)果：ER(約90%++)，PR(-)，HER-2(+)，CK5/6(-)，E-cadherin(+)，Ki67(約20%+)，P120(膜+)，P63(-)，Syn(-)。 術(shù)后給予吡柔比星+環(huán)磷酰胺化療4 個周期，序貫多西他賽4 個周期。術(shù)后行內(nèi)分泌治療（托瑞米芬）。 2019 年3 月復(fù)查彩超：左側(cè)胸壁結(jié)節(jié)（轉(zhuǎn)移可能）。病理提示：浸潤性癌。結(jié)合免疫組化結(jié)果：ER(約90%++），HER-2(+)，CK5(-)，E-cadherin(+)，Ki67(約40%+)，P120(膜+)，P63(-)，GATA3(+)，PR(-)，符合轉(zhuǎn)移性乳腺癌。行內(nèi)分泌治療（亮丙瑞林+依西美坦）3 個月。后自行停藥。2019 年12 月復(fù)查胸壁病灶較前增大，新發(fā)左側(cè)第3、第4 肋骨轉(zhuǎn)移。于2020 年4 月21 日起行白蛋白紫杉醇化療8 個周期。2020 年10 月開始口服阿貝西利+地舒單抗+氟維司群。 同時給予注射用唑來膦酸抑制骨轉(zhuǎn)移，患者自覺療效欠佳，欲求中西醫(yī)結(jié)合治療，故來就診?？滔掳Y見：雙側(cè)腰部及脅肋部疼痛，右側(cè)肩沉重乏力，納一般，入睡困難，眠淺易醒，大便1 日2～3 次，質(zhì)稀不成形，小便調(diào)，舌暗紅苔少，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后；骨轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：乳巖（腎虛肝郁證）。治法：補腎調(diào)肝，活血行氣鎮(zhèn)痛。方擬補腎調(diào)肝湯加減：熟地黃30 g，山萸肉15 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，骨碎補30 g，片姜黃30 g，延胡索30 g，蜈蚣2 條，土鱉蟲6 g，浙貝母30 g，山慈菇30 g，炒薏苡仁20 g，麩炒蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，生甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

二診：2021 年2 月19 日。雙側(cè)腰部和脅肋部疼痛明顯減輕，偶見右乳房憋脹痛，胃內(nèi)燒灼感，心慌，晨起時眼部分泌物增多，口干欲飲，咽干，雙手與雙足畏寒，納可，餐后胃脹，夜眠差，入睡困難，大便1日2～3 次，質(zhì)稀，便不盡感，小便調(diào)。 舌暗紅，苔少，脈細(xì)弱。上方有效，上方加柴胡10 g，三棱10 g，莪術(shù)30 g，清半夏10 g，黃芩10 g。 14 劑，煎服法同前。

三診：2021 年3 月5 日。 雙側(cè)腰部和脅肋部疼痛偶發(fā)，偶爾出現(xiàn)右側(cè)胸部憋脹疼痛，脘腹憋脹不適感，晨起汗出，伴心慌、心跳，納可，眠淺易醒，大便2～3 日1 次，質(zhì)可，小便調(diào)。舌暗紅，苔少，脈細(xì)弱。首診方藥加川牛膝30 g，懷牛膝30 g，威靈仙30 g，膽南星10 g，白花蛇舌草30 g，延胡索減量至15 g。14 劑，煎服法同前。

此乳腺癌患者手術(shù)5 年后出現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，服用補腎調(diào)肝湯加減近2 個月后，疼痛癥狀明顯減輕，睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。 此后，繼續(xù)在此方基礎(chǔ)上加減服藥半年。 近半年，患者的疼痛癥狀已很少出現(xiàn)，且癥狀相對平穩(wěn)。

按：患者初次就診時，雙側(cè)腰部、脅肋部、胸部疼痛癥狀較重，并且影響睡眠，入睡困難，眠淺易醒。辨證為腎虛肝郁，故選用補腎調(diào)肝湯疏肝解郁，補腎益氣，加延胡索、片姜黃、蜈蚣、土鱉蟲活血行氣、通絡(luò)止痛。 王晞星教授強調(diào)在治療患者骨轉(zhuǎn)移癌痛的同時，也不可忽視對原發(fā)癌癥病灶的治療，故選用浙貝母、山慈菇抗癌解毒，軟堅散結(jié)；因患者的大便1日2～3 次，質(zhì)稀不成形，為脾虛濕盛之癥，故用炒薏苡仁、麩炒蒼術(shù)、茯苓健脾利濕，有利小便以實大便之效。 二診時，患者腰及脅肋部的疼痛減輕，此時患者新出現(xiàn)胸部憋脹疼痛，由于肝經(jīng)向上循行至期門，分布胸脅，故加用柴胡、黃芩和解少陽之邪，舒暢肝氣以止右側(cè)胸部憋脹疼痛；加三棱、莪術(shù)破血行氣鎮(zhèn)痛以增加鎮(zhèn)痛之效。 三診時，患者腰及脅肋部疼痛偶有發(fā)作，偶見右側(cè)胸部憋脹痛，脘腹憋脹，故加用具有補益肝腎、通經(jīng)止痛之川牛膝和懷牛膝，加用白花蛇舌草抗癌、清熱、解毒。 共奏調(diào)補肝腎、益精補血止痛、抗腫瘤解癌毒之良效，較大程度緩解患者的疼痛及其他不適癥狀。 清代醫(yī)家周學(xué)海于《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》中指出：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病。 ”肝為百病之賊，肝失去其正常的生理功能時，則易導(dǎo)致氣血失和、臟腑失調(diào)，變生他病，諸病蜂起。 骨轉(zhuǎn)移癌痛給患者身心帶來嚴(yán)重傷害，王晞星教授認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌痛與肝腎失調(diào)密不可分，緊抓病機，基于肝腎同源理論，自創(chuàng)經(jīng)驗方補腎調(diào)肝湯能有效緩解患者疼痛癥狀。

5 結(jié)語

肝腎和則精血同源互化；肝腎和則藏泄互用，陰陽互滋互制。隨著生活節(jié)奏的加快，人類面臨的壓力逐漸增大，腫瘤骨轉(zhuǎn)移的患病率和檢出率不斷增長，骨轉(zhuǎn)移癌痛患者大多存在焦慮、抑郁狀態(tài)，單純從腎論治骨轉(zhuǎn)移癌痛的觀念日益局限。 王晞星教授根據(jù)多年臨床實踐，認(rèn)為本病病機為肝郁腎虛，需肝腎同治。 此外，在治療骨轉(zhuǎn)移癌痛時，應(yīng)兼顧原發(fā)腫瘤的治療。在臨床上，辨證施治不僅僅關(guān)注腎對疼痛的影響，仍需關(guān)注不良情緒導(dǎo)致的肝氣郁結(jié)、肝陰不足導(dǎo)致的肝腎兩虛情況；處方用藥選擇藥物時，不僅僅選擇行氣活血止痛藥物，同時需配伍肝腎同補之品。

參考文獻|

[1] 楊 鷺,張程程,王中奇.腫瘤骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)病因病機研究進展[J].中醫(yī)文獻雜志,2019,37(3):58-60.

[2] 尤 義.腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療的效果研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2022,49(2):133-136.

[3] 衣秀秀,董昌盛,田建輝.惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療進展[J].河南中醫(yī),2018,38(1):145-150.

[4] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004:481-489.

[5] 王 翰,陳 輝,熊源長.腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛管理進展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2019,25(11):859-862.

[6] 魯葉云,徐振曄.中西醫(yī)治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛研究進展[J].河北中醫(yī),2015,37(9):1422-1425.

[7] 郭玉玉,翟笑楓,劉 群,等.中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的研究進展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2019,25(21):90-93,99.

[8] 劉若實,張 杰.從“乙癸同源”理論論骨關(guān)節(jié)炎及防治原則[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2018,20(11):122-125.

[9] 王耀光.“肝腎同源”論初探[J].中醫(yī)雜志,2008,49(1):5-7.

[10] 李 忻,文玉敏,嚴(yán)美花,等.淺談肝腎同源理論的科學(xué)內(nèi)涵[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(11):3853-3855.

[11] 杜小艷.潘敏求主任醫(yī)師治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志,2009,25(6):23-24.

[12] 羅琴琴,楊繼芳,李 敏,等.徐振曄治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移經(jīng)驗探析[J].山東中醫(yī)雜志,2017,36(2):148-150.

[13] 沈 洋,孫 韜,楊 婕.王沛教授溫陽攻毒化瘀法治療晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛經(jīng)驗[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2020,13(12):2138-2140.

[14] 田 莎,田雪飛,黃曉蒂,等.蜈蚣藥理作用、臨床用量及毒性研究概況[J].湖南中醫(yī)雜志,2018,34(5):212-214.