張思明，姚欣艷*，劉 侃，歐 珂，羅 敏，王 媛

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；3.國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室，湖南 長沙 410007；4.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004）

國醫(yī)大師熊繼柏教授從事中醫(yī)臨床工作60 余年，理論功底深厚、臨證經(jīng)驗豐富、辨治思維敏捷，強調(diào)“中醫(yī)的生命力在于臨床”[1]，擅長治療中醫(yī)內(nèi)外婦兒各科疾病，尤其擅長治療疑難病、危重病癥。 小兒神志病大多屬于中醫(yī)疑難病癥，治療難度大，病程長。 《中醫(yī)神志病學(xué)》將神志病定義為：在六淫外邪、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)及外傷等各種因素作用下,人體陰陽失調(diào),臟腑功能受損,氣血津液運行失常,引起神志異常、神志功能活動出現(xiàn)障礙的一類疾病[2]，如癲病、狂病、癇病、驚風(fēng)等。 小兒神志病歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中癲癇、抽動障礙、注意缺陷多動障礙、失語等疾病范疇。 熊繼柏教授在臨床中治療各類小兒神志病獲得顯著療效。 筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，并總結(jié)熊繼柏教授治療小兒神志病經(jīng)驗，現(xiàn)例舉小兒癲癇、注意缺陷多動障礙、抽動障礙3 類疾病病案，以饗讀者。

1 典型醫(yī)案

1.1 小兒癲癇案

1.1.1 風(fēng)痰閉阻證 杜某某，女，9 歲，體質(zhì)量30 kg。初診：2021 年2 月8 日。 患兒因有癲癇病史6 年就診。 既往于外院行腦電圖，出現(xiàn)棘波、棘慢波，提示癇樣放電，頭部CT 無異常。 現(xiàn)癥見：陣發(fā)性四肢抽搐，伴有突然撲倒，意識模糊，喉中痰鳴，口中流白沫，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時不等，發(fā)作頻率為1 個月3～4 次，納食一般，情緒波動較大，大便稍溏，1 次/d。舌淡紅，苔白膩，脈細滑。 西醫(yī)診斷：癲癇。 中醫(yī)診斷：癇病（風(fēng)痰閉阻證）。 治以化痰息風(fēng)，開竅定癇。方選定癇丸：天麻10 g，鉤藤10 g，浙貝母10 g，法半夏9 g，茯苓10 g，茯神10 g，膽南星6 g，石菖蒲8 g，全蝎3 g，僵蠶10 g，陳皮10 g，遠志10 g，丹參10 g，麥冬6 g。15 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

二診：2021 年2 月24 日。服藥期間患兒癲癇發(fā)作3 次，發(fā)作時四肢抽搐幅度較前減小，無口吐白沫，顏面部有散在紅色瘡癤。 舌紅，苔白膩，脈細滑。上方有效，繼續(xù)服用，鉤藤減量至5 g，加牡丹皮5 g。30 劑，煎服法同前。

三診：2021 年3 月27 日。 服藥后，癲癇發(fā)作持續(xù)時間較前縮短，服藥期間發(fā)作1 次，發(fā)作時猝然昏倒，四肢稍有抖動，數(shù)秒內(nèi)即蘇醒，醒后如常，顏面部仍有散在瘡癤，顏色轉(zhuǎn)為暗紅。舌尖紅，苔白膩，脈細滑。 上方有效，繼續(xù)服用，去全蝎，加牡丹皮5 g，蓮子心5 g，連翹10 g。 30 劑，煎服法同前。

此后四、五、六診均以定癇丸加減服用，服藥過程中癲癇發(fā)作頻次逐漸減少。

七診：2021 年8 月25 日。 服藥后，家長訴患兒癲癇未再發(fā)作，于外院復(fù)查腦電圖，未見明顯異常，未服用其他藥物，情緒平和，納食一般。為鞏固療效，再次就診。以原方定癇丸去全蝎、膽南星、鉤藤，加白術(shù)10 g，黨參10 g，健脾益氣，顧護胃氣。服15 劑鞏固療效。 隨訪至2022 年6 月，癲癇未再發(fā)作。

按：癲癇是較頑固、難治的病癥。 熊繼柏教授強調(diào)治療慢性疑難雜癥，要做到有守有方，此患者多次復(fù)診，守方施治，達到預(yù)期療效。癲癇的致病因素，首先是痰，其次是風(fēng)，痰蒙腦竅，則突然昏仆，其潛在有風(fēng)，所以昏倒后表現(xiàn)為抽搐。 因此，癲癇的治療關(guān)鍵是化痰息風(fēng)。休止期時，應(yīng)以健脾化痰為主[3-4]。而根據(jù)痰的性質(zhì)可分為寒痰和熱痰，辨證為陽癇和陰癇，陽癇有晝發(fā)夜止的特點，往往合并有熱象，可用定癇丸加黃芩、梔子等；陰癇則是夜發(fā)晝止，使用定癇丸合桂枝龍牡湯。但無論哪一類癲癇，治療原則都應(yīng)遵循化痰息風(fēng)[5-6]。

定癇丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》，是治療癲癇的主方[7]。由丹參、天麻、川貝母、法半夏、茯苓、茯神、膽南星、石菖蒲、全蝎、僵蠶、琥珀、陳皮、炙遠志、麥冬、姜汁、竹瀝、朱砂組成。 方中竹瀝、川貝母、膽南星苦涼性降，清熱化痰，鎮(zhèn)驚利竅，開郁散結(jié)，息風(fēng)解痙；法半夏、陳皮、茯苓相合，溫燥化痰，取二陳湯理氣和中之義；全蝎、僵蠶、天麻平肝風(fēng)而止痙；石菖蒲、遠志、茯神豁痰益智開竅，寧心安神[8]；丹參、麥冬偏涼清心，養(yǎng)陰潤燥；琥珀、朱砂重鎮(zhèn)安神；甘草調(diào)和諸藥；姜汁溫開以助化痰利竅。 全方息風(fēng)止痙，化痰開竅，故稱“定癇”。 現(xiàn)代臨床研究進一步證明，定癇丸對癲癇的治療作用：周春平等[9]采用定癇丸聯(lián)合丙戊酸鈉治療癲癇患者, 發(fā)現(xiàn)其能升高γ-氨基丁酸水平，改善癥狀，促進患者恢復(fù)健康；刁麗梅等[10]通過實驗發(fā)現(xiàn)，定癇丸可能通過下調(diào)Wnt/β-Catenin 信號通路中的β-Catenin、Wnt3a 蛋白表達， 抑制海馬神經(jīng)元凋亡，從而治療癲癇。

1.1.2 肝熱動風(fēng)證 周某某，男，2 歲，體質(zhì)量13 kg。初診：2016 年5 月21 日。 患兒因抽搐反復(fù)發(fā)作2年，加重1 個月就診。 患兒從出生3 個月開始，反復(fù)發(fā)作抽搐，有時1 日發(fā)作數(shù)次，每于感冒發(fā)熱后發(fā)作頻繁，平日體溫正常時亦有發(fā)作，病情嚴重時神志不清，但口中痰涎量不多。未服用抗癲癇藥物。平素易感冒及發(fā)熱，近1 個月發(fā)作頻繁，飲食尚可，大小便正常。舌苔薄黃，指紋紫。西醫(yī)診斷：癲癇。中醫(yī)診斷：癇?。ǜ螣釀语L(fēng)證）。治以清肝息風(fēng)。方選羚角鉤藤湯加減：鉤藤10 g，桑葉6 g，菊花5 g，茯神6 g，生地黃8 g，川貝母6 g，竹茹6 g，白芍6 g，天麻10 g，僵蠶10 g，甘草5 g，羚羊角（先煎兌服）1 g。 15 劑，水煎，每2 日服1 劑，早晚分服。 藥后癇證未發(fā)作，繼服15 劑鞏固療效。 隨訪1 年，家屬訴未見抽搐發(fā)作。

按：此患兒痰的癥狀并不明顯，發(fā)作時口中痰涎量不多，叫聲不明顯，亦無喉中痰鳴等，但有一突出特點是容易發(fā)熱，且抽搐大多在發(fā)熱時發(fā)作，加之舌苔黃、紋紫，熱極生風(fēng)，此為內(nèi)風(fēng)，風(fēng)來自于肝，辨證為肝熱動風(fēng)證。 因此，此患兒的治療要點為清肝熱、息風(fēng)，選用羚角鉤藤湯加天麻、僵蠶息風(fēng)止痙。 方中兩君藥鉤藤、羚羊角合天麻、僵蠶息肝風(fēng)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明鉤藤、天麻、僵蠶等中藥具有明顯鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用[11]；桑葉、菊花、生地黃入肝經(jīng)清肝經(jīng)熱；川貝母、竹茹清化痰熱；茯神安神定癇。 諸藥合用，共奏清肝息風(fēng)之效。

1.1.3 驚癇證 李某某，女，5 歲5 個月，體質(zhì)量21 kg。初診：2022 年1 月8 日。患者因癲癇反復(fù)發(fā)作10 個月就診。于2021 年癲癇發(fā)作8 次（3 月份發(fā)作2 次，12 月份發(fā)作6 次），于外院行腦電圖檢查提示異常放電，未行頭顱核磁共振檢查。 每次發(fā)作前有受驚嚇情緒緊張史，發(fā)作時上肢及顏面部抽搐，雙下肢無異常癥狀，神志清，雙眼直視前方，每次發(fā)作持續(xù)時間短，不超過1 分鐘，寐差，多夢，易驚醒，夜間入睡后發(fā)作2 次，納差，不愛哭鬧，大便干結(jié)難解。 舌淡紅，苔白，脈弦滑，指紋青。西醫(yī)診斷：癲癇。 中醫(yī)診斷：癇?。@癇證）。治以鎮(zhèn)驚安神，息風(fēng)化痰。方選安神定志丸合天麻止痙散加減：黨參10 g，石菖蒲10 g，炙遠志10 g，龍齒10 g，茯苓10 g，茯神15 g，大黃3 g，天麻15 g，僵蠶10 g，地龍6 g，炙甘草10 g。20 劑，水煎，每日1 劑，早晚分服。 藥后癲癇未再發(fā)作，寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。 繼服20 劑鞏固療效。6 個月后隨訪，神志清，情緒較前平穩(wěn)，未見抽搐發(fā)作。

按：癇病的產(chǎn)生有先天因素和后天因素兩大類[12-13]，先天因素如《素問·奇病論》云：“此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也?！睅p疾，就是嬰兒癲癇。所謂“病從胎氣而得之”，原因是胎兒在母腹時，母親突受驚恐而致氣機逆亂，進而發(fā)為癲癇，即孕婦受驚嚇后影響到胎兒，診斷為原發(fā)性癲癇[14]。 因此，兒童癲癇發(fā)作年齡越小，越難治療。 后天因素主要分四類：一是情志失調(diào)[15]。 七情中主要責(zé)之于驚恐，如《素問·舉痛論》云“恐則氣下”“驚則氣亂”。 由于突受驚恐，致氣機逆亂，痰濁隨氣上逆蒙蔽清竅；或五志過極化火生風(fēng)，或肝郁日久化火生風(fēng)，風(fēng)火夾痰上犯清竅[16]，元神失控，發(fā)為本病。小兒臟腑嬌嫩，元氣未充，神氣怯弱，更易因驚恐而發(fā)生本病[17]。 二是飲食不節(jié)。 三是頭部外傷。 四是高熱頭痛（腦膜炎等）。

古代醫(yī)家認為癲癇致病因素與風(fēng)、火、痰、瘀、虛相關(guān)，尤其重視虛，處方原則以扶正祛邪為原則,重視補虛藥的使用[18-19]。 安神定志丸出自程國彭所著的《醫(yī)學(xué)心悟》：“有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之”。由此可知，安神定志丸主治要點以驚悸、健忘、不安為核心癥狀，心膽氣虛是其病機。方中所載茯苓、茯神起寧心安神之效。人參大補元氣，此處熊繼柏教授用黨參代替人參，不施大補之用，健脾益氣。石菖蒲、遠志可豁痰開竅，安神益智。龍齒、朱砂重鎮(zhèn)安神，但因朱砂有毒，故去之?；颊弑忝?，加大黃瀉火通便。再加用天麻、僵蠶、地龍平肝息風(fēng)，此取自熊繼柏教授驗方天麻止痙散，意在加強息風(fēng)止痙，構(gòu)成此方的中藥也是臨床治療癲癇的高頻藥物[20-21]。

1.2 注意缺陷多動障礙案

范某某，男，5 歲，體質(zhì)量25.5 kg。初診：2022 年1 月8 日。主訴：患兒情緒躁擾不寧、多動5 年?，F(xiàn)癥見：情緒躁擾不寧，易煩躁不安，易怒多動，自汗盜汗，對冷、熱、痛覺反應(yīng)較遲鈍，精細動作差，無抽搐、咳嗽咳痰、口角流涎，意識清醒，精神可，納食可，入睡困難，打鼾，喉中偶有痰鳴，大便秘結(jié)，小便偏黃。舌紅，苔薄黃膩，脈滑。 無精神障礙等家族史，否認重金屬中毒史。中醫(yī)診斷：躁動癥（痰火擾神證）。治以清火滌痰，鎮(zhèn)心安神。 方選生鐵落飲合梔子大黃湯加生龍骨、生牡蠣：麥冬10 g，天冬10 g，川貝母5 g，橘紅6 g，膽南星3 g，炙遠志8 g，石菖蒲10 g，連翹10 g，茯神10 g，鉤藤10 g，玄參10 g，丹參6 g，梔子6 g，大黃3 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，煅磁石15 g，甘草6 g。 30 劑，水煎，每日1 劑，早晚分服。 藥后躁擾不安、多動易怒、流涎等癥顯著減輕，未服用西藥，繼服30 劑善后。

按：熊繼柏教授認為神志活動異常主要責(zé)之于心?！靶恼?，君主之官，神明出焉?！毙氖?，神失所養(yǎng)，臨床可見情感障礙如恐懼、憤怒等表現(xiàn)[22]。 擾及心神的病因主要有痰飲、火熱之邪，以及七情內(nèi)傷，但以痰證居多[23]。 痰飲為濁邪，最易蒙蔽清竅，擾亂心神，更可與風(fēng)、火相合，而發(fā)為癲、狂、癇等神志病。如《丹溪心法·癲狂》云：“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間，治當(dāng)鎮(zhèn)心神，開痰結(jié)。 ”該患兒雖然有喜怒無常、情緒燥擾不安之狀，但其意識清醒，呼之能應(yīng)，決非狂躁重癥，但其喉中偶有痰鳴，便秘，舌紅，苔薄黃膩，脈滑，辨證為痰火擾心證。

1.3 抽動障礙案

彭某某，男，9 歲，體質(zhì)量32 kg。 初診：2020 年11 月19 日。 主訴：患兒頭頸部陣發(fā)性抽動1 年。 現(xiàn)癥見：患兒頭面部陣發(fā)性抽動，擠眉弄眼，眼角、嘴角、頸項部時發(fā)抽動，喉中有痰，心煩易怒，扁桃體腫大。舌苔薄黃，脈滑。頭部核磁共振未見明顯異常。中醫(yī)診斷：抽動障礙（肝風(fēng)掣動證）。 治以平肝潛陽，息風(fēng)止動。 方選天麻止痙散合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：天麻15 g，僵蠶20 g，全蝎3 g，蜈蚣半條，玄參10 g，浙貝母30 g，赭石10 g，炒龜甲20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，天冬10 g，川牛膝10 g，鉤藤20 g，重樓6 g，白芍10 g，甘草6 g。 30 劑，水煎，每日1 劑，早晚分服。

二診：2021 年3 月18 日。家長訴服藥后抽動癥狀已減，近日突然反復(fù)，查咽中扁桃體腫大，舌苔薄黃，脈滑。 以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻止痙散合玄貝升降散：玄參10 g，浙貝母30 g，桔梗10 g，僵蠶15 g，蟬蛻10 g，片姜黃15 g，天麻15 g，全蝎3 g，蜈蚣半條，地龍6 g，赭石10 g，炒龜甲15 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，天冬8 g，白芍10 g，甘草6 g，鉤藤20 g。 30 劑，煎服法同前。 藥后其抽動平息，隨訪半年未服用其他藥物，未發(fā)病。

按：抽動障礙患兒的共同特征為不自主的肢體某部分肌肉抽動，反復(fù)發(fā)作，有時意識可短暫控制，發(fā)作與情志變化有關(guān)，或有喉中異常發(fā)音，如呻吟、吼叫等[24]。抽動障礙屬于中醫(yī)的肝風(fēng)內(nèi)動證，《素問·至真要大論》中有“風(fēng)勝則動”“風(fēng)氣通于肝”“風(fēng)以動之”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”等論述，根據(jù)經(jīng)典所述，說明肝風(fēng)可引發(fā)抽動，抽動也屬于肝風(fēng)[25]，治肝風(fēng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合天麻止痙散。 此患兒二診時扁桃體腫大，舌苔薄黃，火熱動風(fēng)，再次發(fā)作，則以清熱降火息風(fēng)為治療原則，合用玄貝升降散。

2 結(jié)語

小兒神志病多屬疑難病，小兒癲癇尤屬常見，熊繼柏教授臨證治療癇病主要從風(fēng)、痰論治，臨床上以風(fēng)痰閉阻證、肝熱動風(fēng)證、驚癇證較為多見，風(fēng)痰閉阻證選方定癇丸加減以化痰息風(fēng)、開竅定癇；肝熱動風(fēng)證選方羚角鉤藤湯加減以清肝息風(fēng)；驚癇證選方安神定志丸加減以鎮(zhèn)驚安神、息風(fēng)化痰。躁動癥多從痰火擾神施治，選方生鐵落飲加減以清火滌痰，鎮(zhèn)心安神。小兒抽動癥以肝風(fēng)掣動證多見，選方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合天麻止痙散加減以平肝潛陽、息風(fēng)止動，臨床療效顯著。 辨證準(zhǔn)確后，還需辨病，癲癇、抽動障礙、注意缺陷多動障礙此3 類疾病需要相互鑒別：抽動障礙有不自主的全身肌肉抽動或異常發(fā)音等表現(xiàn)，與癲癇-肌陣攣型需區(qū)分；癲癇發(fā)作可有神志障礙，腦電圖異常及抗癲癇治療有效等；多動癥臨床以活動過多，體格檢查動作不協(xié)調(diào)為主要表現(xiàn)。 此外，還要與熱性驚厥（有高熱病史及腦電圖檢查多無異常）、佝僂病性手足搐搦（因維生素D 缺乏，有血鈣降低，血磷正?；蛏叩缺憩F(xiàn)）、風(fēng)濕性舞蹈癥（風(fēng)濕熱體征，抗風(fēng)濕治療有效）等疾病相鑒別。 論治小兒神志病，其理法方藥、辨證思路和治療精簡于成人疾病，但辨證思路萬變不離其宗，四診合參準(zhǔn)確辨證，因證選方，巧用經(jīng)方，適當(dāng)隨證加減，方可獲取療效。