郭琴 陳利梅 吳修建

胃腸道惡性腫瘤主要包括胃癌、結(jié)腸癌和直腸癌等，是嚴(yán)重危害人類健康的常見惡性腫瘤之一[1]?；熓悄[瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分，但化療期間患者易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如消化系統(tǒng)反應(yīng)、骨髓抑制、心臟毒性等[2]。其中，化療所致味覺改變（chemotherapy-induced taste alteration,CITA） 是指腫瘤患者在接受化療期間或化療后出現(xiàn)的味覺反?；蛭队X受損，包括味覺喪失、味覺減退、味覺障礙和味幻覺，是腫瘤化療患者常見不良反應(yīng)之一[3]，也是困擾患者的化療不良反應(yīng)之一[4]。CITA可導(dǎo)致腫瘤化療患者營養(yǎng)不良風(fēng)險增加，化療耐受性及依從性降低，負(fù)性情緒加重，并發(fā)癥增加，生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重影響患者臨床結(jié)局[5-6]。據(jù)統(tǒng)計[7-8]，腫瘤化療患者主觀味覺改變發(fā)生率為12%~100%。而胃腸道惡性腫瘤患者往往由于胃腸道癥狀、腫瘤消耗及特殊化療用藥等原因，CITA發(fā)生率更高[9]。目前，臨床上暫無有效的藥物來預(yù)防和治療腫瘤化療患者的味覺改變[10]，強調(diào)實施多途徑、多模式的味覺改變健康教育。飲食指導(dǎo)被認(rèn)為是簡便、經(jīng)濟、有效的味覺干預(yù)方法[11]，可有效改善腫瘤化療患者的營養(yǎng)狀況。但由于缺乏行為學(xué)理論支持，且大多飲食指導(dǎo)方法集中在促進(jìn)患者短期味覺改善方面，而較少關(guān)注患者味覺改變的可持續(xù)問題，導(dǎo)致患者整體味覺改善仍不理想。

健康行為改變的多理論模型（multi-theory model,MTM）[12]是根據(jù)多種理論優(yōu)勢整合而來的一種簡化模型，最早由美國教育學(xué)家Manoj sharma于2015年提出，主要用于解釋和預(yù)測一次性和持續(xù)性行為的改變。MTM理論認(rèn)為，健康行為改變由健康行為改變的啟動和健康行為改變的維持2個部分組成，并且影響行為改變啟動和持續(xù)的因素各不相同。其中，行為改變的啟動主要與參與性談話、行為自信和物質(zhì)環(huán)境改變有關(guān)，行為改變的維持主要與情感轉(zhuǎn)換、行為改變實踐和社會環(huán)境改變相關(guān)。與以往行為改變模式相比,MTM行為理論在保持預(yù)測和改變短期行為的基礎(chǔ)上，致力于識別行為改變啟動和行為改變維持之間的差異，旨在解決長期行為的變化[13]。本研究旨在探討基于MTM模型的飲食指導(dǎo)對胃腸道惡性腫瘤化療患者味覺改變的影響，以期為臨床提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院腫瘤科收治的胃腸道惡性腫瘤患者125例為研究對象，納入條件：①年齡18~75歲；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性胃腸道惡性腫瘤；③計劃接受化療；④接受以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療，化療周期為3周,化療時間為每周期1~3 d；⑤簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除條件：①正在接受化療或同步放療的患者；②癌癥晚期實施姑息性化療的患者；③合并嚴(yán)重臨床并發(fā)癥，如嚴(yán)重肝腎功能不全、失代償性心功能不全、重癥肺炎或慢性阻塞性肺疾?。虎艽嬖谂c味覺功能有關(guān)的疾病，如鼻竇炎、糖尿病、口腔黏膜炎、口干癥等；⑤禁食及營養(yǎng)支持的患者；⑥保護(hù)性治療的患者；⑦患有嚴(yán)重精神疾病或神經(jīng)精神癥狀患者；⑧中途改變治療方案或失訪的患者；⑨不愿意入組或中途退出研究者。根據(jù)納入與排除條件本研究失訪3例，其中1例患者中途退出（病情惡化），2例患者出院后失訪，最終入選胃腸道惡性腫瘤患者122例，按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組59例和觀察組63例。兩組患者性別、年齡、文化程度、伴發(fā)疾病、照顧者類別、化療方案等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用腫瘤科常規(guī)飲食指導(dǎo)。在圍化療期向符合納入條件的患者提供飲食指導(dǎo)，具體包括：化療前向患者及其陪護(hù)人員講解CITA相關(guān)知識，即CITA發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、持續(xù)時間和應(yīng)對方法等；化療期間根據(jù)患者味覺變化給予針對性膳食指導(dǎo)；化療結(jié)束后提供出院指導(dǎo)，持續(xù)隨訪患者味覺變化及營養(yǎng)攝取情況。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，以MTM為理論依據(jù)，制訂胃腸道惡性腫瘤化療患者飲食指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下。

（1）參與性談話：化療前責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行面對面訪談，了解患者對CITA的風(fēng)險認(rèn)知及個人飲食習(xí)慣，為患者制訂個體化膳食建議，訪談時間10~20 min。

（2）行為自信：從醫(yī)生確定化療方案起，將味覺改變后的正確膳食活動拆分成簡單的步驟，并引導(dǎo)患者逐步練習(xí)。每日3次，每次10~15 min。

（3）物質(zhì)環(huán)境改變：制訂并發(fā)放“胃腸道惡性腫瘤化療患者飲食指導(dǎo)手冊”（以下簡稱手冊）。手冊由醫(yī)院內(nèi)腫瘤學(xué)專家和營養(yǎng)學(xué)專家參考相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]制成，內(nèi)容包括CITA發(fā)生原因、出現(xiàn)及緩解時間、不良反應(yīng)和進(jìn)食策略等。入院時向患者及家屬講解手冊的主要內(nèi)容及使用方法，指導(dǎo)患者合理調(diào)整膳食攝入，以有效應(yīng)對味覺變化。

（4）情感轉(zhuǎn)換：在患者化療期間，每日提問手冊相關(guān)知識，幫助患者鞏固手冊內(nèi)容，并傳授患者良好記憶的訣竅。每日1次，每次5~10 min。

（5）行為改變實踐：制訂并發(fā)放“腫瘤化療患者每日膳食活動記錄表”。記錄表內(nèi)容由患者一般資料表和每日膳食活動記錄表兩部分構(gòu)成?；颊咭话阗Y料表包括姓名、年齡、性別、床號、住院號5個部分，膳食活動記錄表包括時間、味覺改變類型及進(jìn)食情況3個部分。入院時指導(dǎo)患者及其陪護(hù)人員準(zhǔn)確識別味覺變化，督促患者及時記錄膳食攝入情況，并每日評估與反饋。

（6）社會環(huán)境改變：提供社會支持。對患者陪護(hù)人員開展CITA相關(guān)健康教育，邀請協(xié)助開展飲食指導(dǎo)工作。為避免倫理有關(guān)不良影響，研究結(jié)束后所有患者將獲得全部健康教育資料。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究選擇化療結(jié)束后第8周利用電話隨訪的方式，對患者進(jìn)行味覺改變和生活質(zhì)量的調(diào)查。

（1） 味覺變化情況：采用Kano化療相關(guān)味覺改變量表（the Chemotherapy-induced Taste Alteration Scale,CiTAS）[16]衡量患者干預(yù)后味覺變化情況。漢化版[17]CiTAS內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach’sα）為0.900，重測信度為0.815。量表由進(jìn)食困擾（6個條目）、整體味覺改變（4個條目）、味幻覺和味覺異常（3個條目）、基本味覺改變（5個條目）4個維度組成，共計18個條目，采用Likert 1~5級評分法，從“沒有改變”到“嚴(yán)重改變”分別賦值1~5分，各維度得分為條目總分除以條目數(shù)，量表總得分為各維度得分相加，總分大于4分表示味覺發(fā)生改變。

（2） 生活質(zhì)量：采用中文版歐洲癌癥研究與治療組織（European Organisation for Research and Treatment,EORTC ）開發(fā)的生活質(zhì)量核心問卷（the Quality of Life QuestionnaireCore 30,QLQ-C30）[18]評估干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量差異。該量表共30個條目,包括5個功能維度（軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會）、3個癥狀維度（疲乏、惡心與嘔吐、疼痛）、6個單條目維度（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難）和1個總體健康狀況。功能維度、癥狀維度和單條目維度共28個條目，均采用Likert 1~4級評分法,從“沒有”到“很多”分別賦值1~4分?？傮w健康狀況共2個條目，采用視覺模擬評分法，從“非常差”到“非常好”計1~7分。按照計分規(guī)則將各維度得分變換為標(biāo)準(zhǔn)分[19],分值0~100分,功能維度和總體健康狀況得分越高說明功能和總體健康狀況越好,癥狀維度和單條目維度得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.4 資料收集方法

采用問卷調(diào)查法，分為2個階段開展，研究組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，對患者進(jìn)行資料收集。第一階段，患者入院當(dāng)日由研究者向其介紹研究目的及過程，發(fā)放CiTAS調(diào)查表，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,指導(dǎo)患者自行填寫調(diào)查表,特殊情況者如視力障礙、閱讀困難等由研究者逐條詢問,并根據(jù)患者的回答準(zhǔn)確記錄；疾病與治療相關(guān)資料由研究者查閱患者電子病歷填寫。第二階段，化療結(jié)束后第8周，研究者利用電話隨訪的方式,將CiTAS、QLQ-C30量表中各個條目和選項告知患者,患者獨立作答后,研究者逐一詳實記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者CiTAS得分比較

干預(yù)后，對照組患者CiTAS總分高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；除進(jìn)食困擾外，兩組患者在整體味覺改變、味幻覺和味覺異常、基本味覺改變3個維度得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組低于對照組，提示基于MTM模型的飲食指導(dǎo)可改善患者味覺障礙，見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者CiTAS得分比較（分）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)后，對照組總體健康狀況維度得分為61.58±14.84分，觀察組總體健康狀況維度得分為72.08±14.67分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；功能維度中除社會功能外，觀察組患者軀體功能、角色功能、情緒功能和認(rèn)知功能得分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；癥狀維度和單條目維度中，觀察組患者各項目得分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量得分比較（分）

3 討論

3.1 基于MTM模型的飲食指導(dǎo)可降低胃腸道惡性腫瘤化療患者味覺改變評分，改善患者味覺障礙

癌癥化療患者的營養(yǎng)不良問題一直是臨床實踐中具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)之一[20]。研究顯示[21]，有20%的腫瘤化療患者因營養(yǎng)不良而死亡。化療所致味覺改變是導(dǎo)致腫瘤患者營養(yǎng)攝入不足的主要原因之一[22]，在腫瘤化療期間進(jìn)行準(zhǔn)確和及時的味覺干預(yù)至關(guān)重要，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。飲食指導(dǎo)作為簡便、經(jīng)濟、有效的味覺干預(yù)措施，可有效改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況。與其他醫(yī)務(wù)工作者相比，護(hù)士與患者接觸更為密切、廣泛，其提供的飲食指導(dǎo)亦更為全面。然而，有關(guān)飲食指導(dǎo)的臨床實踐過程仍存在諸多問題，如患者及護(hù)士對味覺變化的重視程度不高，主動或被動味覺改變報告率低[16]；患者缺乏味覺改變相關(guān)知識，膳食行為欠佳；影響患者良好膳食行為的生理或心理問題未得到醫(yī)護(hù)人員的及時解決；護(hù)士存在健康教育知識不足等[23]。其次，目前針對胃腸道惡性腫瘤化療患者的各項指南或?qū)＜夜沧R中涉及味覺管理的視角多聚焦于味覺改變的處理措施，有關(guān)飲食指導(dǎo)的具體實施步驟往往被忽視，護(hù)理人員往往依賴個人經(jīng)驗來開展相關(guān)飲食指導(dǎo)與宣教。再者，已有的飲食指導(dǎo)模式強調(diào)人群應(yīng)用的廣泛性，缺乏個體化膳食建議，且大多針對患者短期味覺改善方面，而較少關(guān)注患者味覺改變應(yīng)對的長期維持，導(dǎo)致患者整體味覺改善仍不理想。

研究認(rèn)為[24]，基于社會和行為科學(xué)理論的公共衛(wèi)生和健康促進(jìn)干預(yù)措施比缺乏理論基礎(chǔ)的干預(yù)措施更為有效。本研究將MTM與胃腸道惡性腫瘤化療患者的飲食指導(dǎo)相結(jié)合，在化療結(jié)束后第8周對患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后對照組和觀察組患者CiTAS總分分別為5.27±1.39分、4.53±0.64分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明以MTM模型為理論依據(jù)的飲食指導(dǎo)可有效改善胃腸道惡性腫瘤化療患者味覺障礙，緩解患者化療相關(guān)味覺改變副反應(yīng)。本研究中，干預(yù)后兩組患者在進(jìn)食困擾維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與朱冰潔等[25]研究結(jié)果不一致，可能與納入癌癥患者的疾病類型不同等有關(guān)。綜上所述，飲食指導(dǎo)是一項長期、個體化和家庭化的健康教育計劃，監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況及其對食物的潛在不良反應(yīng)已成為護(hù)理人員日常工作的重要部分。與常規(guī)飲食指導(dǎo)相比，實施以MTM模型為理論依據(jù)的飲食指導(dǎo)更利于促進(jìn)胃腸道惡性腫瘤患者對味覺改變的自我管理，降低患者化療相關(guān)味覺改變評分，改善患者味覺障礙。有關(guān)部門及護(hù)理管理者應(yīng)加強對胃腸道惡性腫瘤患者化療相關(guān)味覺改變的認(rèn)知，積極建立以MTM模型為理論基礎(chǔ)的多位一體化飲食指導(dǎo)，從護(hù)士、患者、環(huán)境等多方面著手，以促進(jìn)患者長期良好膳食行為為護(hù)理目標(biāo)，為患者提供積極有效的膳食指導(dǎo)。

3.2 基于MTM模型的飲食指導(dǎo)可提高胃腸道惡性腫瘤化療患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后

2021年，美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）[26]呼吁將癌癥防控作為全球衛(wèi)生優(yōu)先事項，強調(diào)癌癥存活患者生活質(zhì)量的重要性。研究表明[27]，化療期間發(fā)生味覺改變的癌癥患者生活質(zhì)量更低。味覺障礙可通過限制患者的日常生活和工作（如家庭角色、吃飯、社交等）來影響患者的情緒表達(dá)，引發(fā)異常情緒波動，降低患者自我認(rèn)同感，從而影響患者生活質(zhì)量。合理、有效地提供飲食指導(dǎo)，有助于降低患者味覺改變發(fā)生率,進(jìn)而增加患者治療耐受性,增強抗腫瘤療效,改善患者治療效果,提高腫瘤患者生存率，對于改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要的積極作用[28]。本研究通過對比兩種不同的飲食指導(dǎo)教育對胃腸道惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，觀察組患者總體健康狀況維度得分為72.08±14.67分，高于對照組61.58±14.84分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示以MTM模型為理論依據(jù)的飲食指導(dǎo)可進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量，改善患者整體健康狀況。對比兩組患者功能狀況，結(jié)果顯示，觀察組患者軀體功能、角色功能、情緒功能和認(rèn)知功能得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明以MTM模型為指導(dǎo)依據(jù)的飲食教育可促進(jìn)胃腸道惡性腫瘤患者的功能康復(fù)。癥狀維度和單條目維度中，觀察組患者各項目得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示以MTM模型為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)可有效預(yù)防胃腸道惡性腫瘤患者化療相關(guān)副反應(yīng)，緩解患者不良癥狀。研究指出，提供以信息、監(jiān)測、反饋和自我管理在內(nèi)的綜合干預(yù)措施可能比僅向患者提供信息的干預(yù)措施更有意義[29]。綜上所述，腫瘤化療患者的味覺變化與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)，積極有效的味覺干預(yù)可顯著提高患者生活質(zhì)量。以MTM模型為基礎(chǔ)的綜合飲食指導(dǎo)干預(yù)策略可有效緩解胃腸道惡性腫瘤患者化療相關(guān)不良反應(yīng)，降低患者功能受損程度，提高患者生活質(zhì)量，臨床上應(yīng)加以重視。護(hù)理管理部門應(yīng)積極關(guān)注胃腸道惡性腫瘤化療患者味覺改變后的生活質(zhì)量狀況，特別是患者社會功能的變化，幫助患者正確應(yīng)對化療相關(guān)味覺改變不良反應(yīng)，增強癌癥治療信心，維護(hù)患者身心健康。

4 小結(jié)

本研究從化療相關(guān)味覺改變情況和生活質(zhì)量方面來評估基于MTM模型的飲食指導(dǎo)對胃腸道惡性腫瘤化療患者味覺改變的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)飲食指導(dǎo)相比，基于MTM模型的飲食指導(dǎo)有助于降低胃腸道惡性腫瘤患者化療相關(guān)味覺改變評分，改善患者味覺障礙，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。護(hù)理管理者應(yīng)重視胃腸道惡性腫瘤化療患者味覺改變的發(fā)生及發(fā)展?fàn)顩r，積極建立以健康行為改變多理論模型為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)策略并不斷發(fā)展與完善，從而不斷改善患者預(yù)后。但本研究仍存在設(shè)計和測量的潛在局限，還有待解決。首先是采用單中心、前瞻性對照研究法，樣本代表性可能不足；其次是采用自我報告的形式評估患者味覺改變及生活質(zhì)量，研究結(jié)果可能存在報告偏移，無法確定其實際情況。建議未來研究開展多中心、大樣本的隨機對照實驗，并采用客觀性結(jié)局觀察指標(biāo)，從多途徑、多方面來衡量健康行為改變的多理論模型在胃腸道惡性腫瘤化療患者飲食指導(dǎo)中的應(yīng)用效果。