丁來霞 錢芳 俞丹丹 谷梅

視網(wǎng)膜脫離是眼科常見的致盲性眼病之一，是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間相互分離，發(fā)病急，病程長，且伴有視力減退、視物變形等，多發(fā)于近視眼人群，雙眼病患率可達(dá)15%[1]。視網(wǎng)膜脫離會(huì)導(dǎo)致感光細(xì)胞損傷，若不加以及時(shí)治療，使其歸位，可致視網(wǎng)膜發(fā)生進(jìn)一步的萎縮及變形，最終導(dǎo)致視功能受損乃至致盲。目前臨床上治療視網(wǎng)膜脫離的主要方法為視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)、玻璃體切除術(shù)[2]。手術(shù)作為侵入性操作，會(huì)加重患者術(shù)前焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致治療信心下降，影響遵醫(yī)行為，不利于術(shù)后康復(fù)[3-4]。因此關(guān)注眼外傷患者圍術(shù)期心理及情緒問題并實(shí)施針對性干預(yù)，對改善患者心理狀況、提高康復(fù)信心具有積極意義。

團(tuán)體人際心理護(hù)理屬于心理學(xué)范疇，通過對個(gè)體進(jìn)行心理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，為團(tuán)隊(duì)相關(guān)成員營造相互支持、相互分享、相互表達(dá)的氛圍，將有助于團(tuán)隊(duì)成員學(xué)會(huì)表達(dá)及說出內(nèi)心感受，增強(qiáng)應(yīng)對疾病的信心，有助于改善不良情緒[5]。為此，本研究探討團(tuán)體人際心理護(hù)理對玻璃體切除術(shù)患者應(yīng)對方式及不良情緒的影響，旨在為玻璃體切除術(shù)患者圍術(shù)期心理干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年12月本院收治的視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除術(shù)患者128例為研究對象，納入條件：確診為視網(wǎng)膜脫離[4]；行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)；認(rèn)知正常。自愿簽署參與同意書。排除條件：合并其他眼部疾病[5]；既往具有精神病史。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組64例。觀察組中男34例，女30例；年齡23~78歲，平均42.38±3.29歲。對照組中男36例，女28例；年齡24~78歲，平均43.20±2.87歲。兩組患者以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 圍術(shù)期行常規(guī)護(hù)理，具體如下：完善患者術(shù)前眼部檢查，如眼壓、視力、眼部影像學(xué)及裂隙燈檢查等；囑咐患者保持充足睡眠、清淡飲食；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)；術(shù)后協(xié)助醫(yī)生清洗患者眼部，密切觀察生命體征，擺放頭高腳低平臥位；指導(dǎo)患者正確滴注眼藥水，避免眼部沾水，預(yù)防眼部炎癥；指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高維生素、高蛋白質(zhì)飲食。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)，以認(rèn)知行為理論為依據(jù)，開展心理干預(yù)，堅(jiān)持同質(zhì)、結(jié)構(gòu)、封閉的分組原則，將患者分為8組，每組8例。團(tuán)體治療分4次完成，每次干預(yù)時(shí)間大概30 min，干預(yù)時(shí)長從患者入院至出院后1周。團(tuán)隊(duì)成員包括：具備專業(yè)理論和技能的臨床心理治療師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士3名。患者入組前，由小組成員向其明確介紹本次研究的目的和意義，患者在完全自愿的狀態(tài)下參與本次研究。心理治療模式共分為4個(gè)階段開展。

（1）第1階段：入院第1天，第1次活動(dòng)。安排在室內(nèi)進(jìn)行，由小組護(hù)理人員負(fù)責(zé)組織和主持。向患者詳細(xì)說明團(tuán)體心理治療的目的和意義，說明治療形式與具體的時(shí)間安排。與患者充分互動(dòng)，護(hù)理人員進(jìn)行自我介紹，讓患者相互介紹，在成員中選出組長1例，通過頭腦風(fēng)暴等形式制定本活動(dòng)小組的名稱、標(biāo)志和口號。做破冰小游戲，比如你畫我猜等，幫助成員快速熟悉起來，形成一個(gè)團(tuán)體。

（2）第2階段：術(shù)前1 d，第2次團(tuán)體活動(dòng)。通過面對面交談的形式，指導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法，從而宣泄負(fù)面情緒。本階段活動(dòng)以室內(nèi)活動(dòng)為主，護(hù)理人員在活動(dòng)前需要進(jìn)行環(huán)境準(zhǔn)備，比如擺放一些鮮花、茶點(diǎn)等，讓患者感覺放松和舒適。引導(dǎo)患者談?wù)撟约夯疾≈笊怼⑿睦硪约吧鐣?huì)生活等變化，勇敢表達(dá)出自己的痛苦和焦慮。如果表現(xiàn)不積極，心理治療師可以用真實(shí)案例進(jìn)行導(dǎo)入，讓患者知道有負(fù)面情緒是一種正常表現(xiàn)，宣泄情緒后，護(hù)理人員及時(shí)提供正向情感支持，讓患者產(chǎn)生一種情感歸屬，形成團(tuán)隊(duì)凝聚力，回顧自己的心理變化，分析其中有哪些不合理的期待，自己提出改變這些情緒的方法。

（3）第3階段：術(shù)后第3天，第3次團(tuán)體治療活動(dòng)。由責(zé)任護(hù)士向患者講述真實(shí)案例，和團(tuán)隊(duì)成員一起分析案例中的不合理認(rèn)知和行為、家屬和親友的不合理做法等。成員進(jìn)行討論和分析，對其中的做法進(jìn)行論證和說明，并提出正確的改進(jìn)建議。在第3階段內(nèi)，幫助患者重建人際關(guān)系體系和社會(huì)支持體系，因?yàn)閬碜约胰?、親友和社會(huì)的支持能夠幫助患者更好地適應(yīng)現(xiàn)在的生活，加強(qiáng)心理應(yīng)對能力，促進(jìn)疾病的康復(fù)?；顒?dòng)中，護(hù)理人員引導(dǎo)患者回憶來自親人朋友等的支持，讓患者認(rèn)識到自己是被關(guān)懷和愛護(hù)的，從而強(qiáng)化社會(huì)支持，在心理上得到滿足。

（4）第4階段：出院后1周，第4次團(tuán)體治療活動(dòng)。主題是帶領(lǐng)患者重新審視生命，回顧患病以來在心理和生理上的變化，比如自己失去了什么，感受到了什么新的東西等，讓患者直面自己的恐懼和焦慮，認(rèn)識到問題的兩面性，重新審視生命的意義。之后引導(dǎo)成員講述自己的在這個(gè)過程中是如何審視內(nèi)心的，介紹減輕心理壓力的方法。心理治療師組織成員開展團(tuán)體治療活動(dòng)，如聆聽音樂、呼吸冥想及興趣培養(yǎng)等。鼓勵(lì)成員說一說第1次活動(dòng)和本次活動(dòng)的差異，以及自己心理情緒的變化，根據(jù)患者的問題提出改進(jìn)負(fù)面情緒的方法。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理彈性：采用中文版心理彈性量表[6]進(jìn)行評價(jià)，量表包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)維度，合計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目采用Likert 5級評分法，分別對應(yīng)1~5分，所有條目相加獲得總評分，即25~125分，評分越高表明心理彈性水平越理想，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.812，效度系數(shù)為0.836，提示量表信效度理想。

（2）應(yīng)對方式：采用應(yīng)對方式問卷（CSQ）[7]進(jìn)行評價(jià)，問卷包括面對（8~32分）、回避（7~28分）；屈服（5~20分）等3個(gè)維度，分值越高表明患者越傾向選擇相關(guān)維度，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.833~0.936，信度為0.812~0.867，提示量表具有良好信效度。

（3）不良情緒：分別應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[8]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[9]進(jìn)行評價(jià)，HAMA總評分為14~64分，>14分為焦慮；HAMD總評分17~68分，>17分為抑郁，分值越高說明患者焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。

（4）遵醫(yī)行為：采用自擬的眼外傷患者遵醫(yī)行為量表進(jìn)行評價(jià)，量表包括術(shù)前配合、術(shù)中麻醉、術(shù)后眼部護(hù)理、術(shù)后飲食配合、日常生活配合5方面，共25個(gè)條目，每個(gè)條目1~4分，所有條目相加獲得總評分，即25~100分，評分越高說明遵醫(yī)行為越理想，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.755，信度系數(shù)為0.829，提示量表信效度理想。

1.4 評價(jià)方法

以問卷調(diào)查方式對兩組患者心理彈性、應(yīng)對方式、不良情緒及遵醫(yī)行為進(jìn)行評價(jià)，分別在患者入組當(dāng)天及隨訪結(jié)束當(dāng)天，以現(xiàn)場發(fā)放問卷的形式向患者發(fā)放相關(guān)量表，患者填寫前告知填寫目的及注意事項(xiàng)，患者現(xiàn)場完成問卷后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)回收。其中心理彈性量表、CSQ、HAMA、HAMD、遵醫(yī)行為量表各發(fā)出128份，有效回收128份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心理彈性水平比較

干預(yù)前，兩組心理彈性各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組心理彈性各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理彈性各維度評分比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分比較

干預(yù)前，兩組應(yīng)對方式評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組面對維度評分高于對照組，屈服、回避維度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組不良情緒及遵醫(yī)行為評分比較

干預(yù)前，兩組不良情緒及遵醫(yī)行為總評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組HAMA評分、HAMD評分低于對照組，遵醫(yī)行為總評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組不良情緒及遵醫(yī)行為總評分比較（分）

3 討論

3.1 提高玻璃體切除術(shù)患者心理彈性，從而積極面對疾病

心理彈性是指個(gè)體面對外界應(yīng)激事件或壓力時(shí)心理適應(yīng)性，心理彈性水平越高，應(yīng)對疾病的信心越強(qiáng)，從而提高參與疾病管理積極性[10]。本研究結(jié)果顯示，對玻璃體切除圍術(shù)期患者行團(tuán)體人際心理護(hù)理后，觀察組心理彈性各維度評分及面對評分高于對照組，說明團(tuán)體人際心理護(hù)理能有效提高玻璃體切除圍術(shù)期患者心理彈性，有助于患者以積極的方式應(yīng)對疾病。分析可能由于：團(tuán)體人際心理護(hù)理作為一種積極人際互動(dòng)交流模式，能為患者提供輕松的交流平臺，面對同樣的群體時(shí)，通過相互支持、相互交流，有助于患者更好地認(rèn)識疾病，并獲得同伴間的支持及理解，減輕圍術(shù)期間恐懼感及焦慮感，從而積極應(yīng)對治療，提升心理彈性[11-12]。

3.2 減輕玻璃體切除術(shù)患者焦慮、抑郁情緒

玻璃體切除圍術(shù)期患者因?qū)︻A(yù)后的不確定，出現(xiàn)不良情緒，影響應(yīng)對疾病的信心，不利于身心健康。本研究對觀察組實(shí)施團(tuán)體人際心理護(hù)理后，患者焦慮、抑郁情緒得到改善，研究結(jié)果與劉彥等[13]對眼外傷患者實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)的效果一致，說明團(tuán)體人際心理護(hù)理能有效減輕玻璃體切除術(shù)患者不良情緒。有研究[14]指出，不良情緒是影響玻璃體切除術(shù)患者應(yīng)對方式的重要因素，若存在負(fù)性情緒，患者主要采取消極的應(yīng)對態(tài)度，而處于相對良好的情緒狀態(tài)時(shí)，其應(yīng)對方式改善，健康行為得到提升。這是因?yàn)椋簣F(tuán)體人際心理護(hù)理可為患者營造出相互熟悉、支持的平臺，讓患者明白自己并不是孤立，而是有團(tuán)隊(duì)支持，從而增強(qiáng)治療疾病的信心，減輕不良情緒[15]。在團(tuán)體人際心理護(hù)理過程中，團(tuán)隊(duì)成員通過互動(dòng)，可逐步建立起相互信任的關(guān)系，宣泄內(nèi)心負(fù)面情緒，從而減輕不良情緒[16]。

3.3 提高玻璃體切除術(shù)患者遵醫(yī)行為

遵醫(yī)行為是確?；颊哳A(yù)后的前提，良好的遵醫(yī)行為可調(diào)動(dòng)患者參與疾病管理的積極性，有助于健康意識提升，從而促進(jìn)預(yù)后及康復(fù)[17]。本研究對玻璃體切除圍術(shù)期患者行團(tuán)體人際心理護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后遵醫(yī)行為總評分較對照組提高，說明團(tuán)隊(duì)人際心理護(hù)理能有效提高玻璃體切除術(shù)患者遵醫(yī)行為。分析可能由于：團(tuán)體人際心理護(hù)理能讓患者得到來自團(tuán)隊(duì)成員更多的支持及關(guān)愛，增強(qiáng)疾病應(yīng)對信心，提高患者參與疾病治療及管理的積極性，從而提高遵醫(yī)行為，能更好地應(yīng)對疾病[18-19]。

總之，團(tuán)體人際心理護(hù)理能有效提高玻璃體切除圍術(shù)期患者心理彈性，使患者能以積極的方式應(yīng)對疾病，減輕不良情緒，提高圍術(shù)期遵醫(yī)行為。然而本研究納入病例數(shù)較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏頗，加之本研究對患者缺乏遠(yuǎn)期隨訪，對遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量的影響在日后還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。