趙伊曉 蘇潤澤

山西中醫(yī)藥大學研究生學院，山西 太原 030024

心力衰竭是多種病情危重心臟疾病發(fā)展的最后階段，其反復發(fā)病、發(fā)病率高、病死率高、治療難度大等致病特點使患者的生活質(zhì)量嚴重下降[1]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究[2]，心力衰竭的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制主要體現(xiàn)在兩個方向，其一是心力衰竭時由于心臟壓力負荷過重造成動脈系統(tǒng)缺血所導致低血壓和灌注不足等臨床缺血表現(xiàn)，其二是心力衰竭引起各種炎性因子釋放，導致血管壁通透性增高以及靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導致有效流體靜壓升高,引起組織間液生成過多,回收過少,組織間液過多積聚而形成的靜脈系統(tǒng)瘀血癥狀。很多臨床研究證實了中醫(yī)治療可顯著的改善病患生活質(zhì)量及其預后[3-4]。本文致力于完善“血不利”致心衰水腫證的辨證治療。

1 概況

“血不利則為水”，首見于《金匱要略》：“少陽脈卑,少陰脈細……婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分?！鼻宕迫荽ㄟM一步對此理論作了比較詳細全面的論述，產(chǎn)生了“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變?yōu)樗?，故水腫乃血之水病”等理論。這都說明血瘀與引起水腫的發(fā)生密切相關(guān)?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸靶闹魃碇}。”“血不利則為水”中的“水”是一種病理狀態(tài)，主要是由“血不利”而導致津液輸布障礙、排泄功能失司。這種病理狀態(tài)主要由以下三個方面組成[5]：①津液排泄障礙泛溢于體表皮膚而形成顯性水腫；②津液溢于脈外而形成的組織黏膜充血的隱性水腫；③津液過度進入體腔內(nèi)而形成積液,如心包積液等隱性水腫的病理狀態(tài)[6]。本理論來源于津血同源理論，在機體健康的情況下，各臟腑組織間進行交換營養(yǎng)功能活動時的物質(zhì)基礎(chǔ)是由血液和津液組成，兩者相互依存，互根互用，但在病理狀態(tài)下則交互為病，血脈壅滯，致津液輸布失常而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物。

2 血不利致心源性水腫的病因病機

《素問·標本病傳論》曰:“知逆與從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行?！薄把焕钡男纬墒侵T多疾病發(fā)生的癥結(jié)所在，中醫(yī)學提出治病求本，應當致力于找到致病源頭，方能藥到病除。另有《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒,寒則泣不能流……寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”可見導致“血不利”的原因有三。

2.1 心氣虧虛，無力行血 “心主血”指主要憑借心臟節(jié)律性搏動發(fā)揮循環(huán)血液的動力作用，而其動力的重要環(huán)節(jié)便是心氣的推動。心氣虛則心搏無力不足以推血，且氣能行津，若氣虛，推動和調(diào)控作用減弱，引起津液輸布失司、排泄功能障礙，津液與血液的相互轉(zhuǎn)化障礙使得血液不能輸布全身脈絡而形成痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物進而形成水腫?！夺t(yī)學正傳》謂“血非氣不運”。王清任亦謂“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”?？芍臍馓撊跖c血運不暢直接相關(guān)，直接引起“血不利”的發(fā)生。

2.2 陽虛寒凝和陰虛火熾

2.2.1 陽虛寒凝 患者久病，心陽虛衰引起溫煦、推動機能減退，虛寒內(nèi)生，陽不制陰造成陰寒內(nèi)盛，無力鼓動血脈，且陽虛不能溫煦津液，均可導致水濕及血行受阻，且可在體內(nèi)長期瘀積不暢，造成“血不利”。

2.2.2 陰虛火熾 趙獻可曰：“殊不知陰虛、三焦之火旺,與沖脈之屬火者,同逆而上。由是水從火溢,上積于肺而嗽,……散聚于陰絡而為跗腫,……皆相火泛濫其水而生病也?！庇纱丝芍?陰虛火熾,循三焦上灼肺陰,金被火刑,可使水道失調(diào),于是水熱互結(jié),氣化不利，浮腫乃作,正所謂“陰虛無以配陽,則水為熱蓄而不行”。再者，虛熱內(nèi)生、灼津成痰，痰濁又為有形之邪，阻滯氣機，又可因痰致瘀，互為因果，均可造成“血不利”的結(jié)局。

2.3 痰氣交阻，阻礙血行 心力衰竭病位在心，發(fā)病與脾、肺、肝、三焦和腎功能障礙息息相關(guān)，各臟功能障礙造成的機體水液代謝障礙，聚水生痰，痰濁阻滯脈絡，引起血液運行不暢，進而導致血液瘀積脈道不行，最終形成“血不利”的結(jié)局。

血水皆屬陰，它們相互倚行，互根互生，血不利則化為水，水津不布，溢出脈外則產(chǎn)生水飲和痰濁等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)為體表水腫或體腔積液。水不去則血不利，水飲、痰濁兼雜瘀血可進一步加重氣虛，病勢纏綿，陽損及陰，形成陰陽俱損。又使水飲、瘀血、痰濁互為因果，循環(huán)往復，最終正氣愈發(fā)不足，邪氣愈盛，形成陰陽兩虛兼水飲內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻本虛標實之癥?？芍牧λソ咧饕礆馓?陰陽兩虛-痰飲、水飲-陽衰陰絕的進展規(guī)律發(fā)展演變，形成心衰的發(fā)病過程。而血瘀貫穿心力衰竭發(fā)展的始終，其既是致病因素，又是病理產(chǎn)物[7]。

3 治療原則

首先，心衰初期，“血不利”的形成與氣的生成及運行密不可分，氣虛是首要致病因素，心氣虛弱,推動功能失調(diào)。治病必求于本，益氣是治療的根本，推動氣血的運行，且可改善津液代謝障礙的臨床癥狀，氣行則血行，故益氣活血行氣為活血化瘀的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。

心衰中期，血行是否暢達由陰陽的偏衰決定，氣為陽，血為陰，病勢與五臟均密切相關(guān)，其中以心腎陽氣的偏衰轉(zhuǎn)化為關(guān)鍵，肝脾肺調(diào)節(jié)氣的運行為基礎(chǔ)，共同干預陽氣的生成及運行。“血不利”的發(fā)生是心力衰竭形成的病理基礎(chǔ)，所以臨床治療心力衰竭的主要原則為益氣溫陽，活血利水。其中以改善心腎陽氣尤為重要。其次若陰虛內(nèi)熱，則益氣養(yǎng)陰；若陰虛火旺，水熱互結(jié)，則可用育陰利水法治療陰虛之水腫，所以益氣養(yǎng)陰為治療心力衰竭的另一中心環(huán)節(jié)?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，氣血運行通暢，引起心衰的致病因素就不會產(chǎn)生，最終達到陰陽相濟調(diào)和進而“血利”則水去的目的。

心衰終末期，血瘀為發(fā)病因素，產(chǎn)生水飲、痰等病理產(chǎn)物導致臨床癥狀加重，治療上也應當著重活血利水，兼以化痰、逐飲，有所偏重的解決患者主要癥狀。以補氣、調(diào)氣、行氣、溫陽、化痰、逐飲的方法互相促進化瘀防瘀，糾正心衰。同時應平衡扶正與祛邪的關(guān)系，達到扶正不留邪，祛邪不傷正的目的。

4 辨證論治

4.1 陽氣虧虛，血瘀水泛證或兼痰飲 陽氣虛損的病位主要在心脾腎陽三臟，尤以心陽虛衰最為關(guān)鍵，溫煦功能失司，脈道血行不利，陽虛水泛所致。其臨床表現(xiàn)主要為胸悶，心悸，胸痛，喘息或倚息不得臥，畏寒肢冷，小便短少，面唇青紫，下肢凹陷性水腫或面部浮腫，舌淡紅苔薄白，脈沉細。

治法：溫陽利水，活血化瘀。方藥：真武湯合桂枝茯苓丸活血，或合用血府逐瘀湯。可選用淫羊藿、桂枝、附子、巴戟天、白芷、沙苑子、枸杞、干姜等溫陽通陽的藥物，兼水飲者加茯苓皮、葶藶子、澤瀉、車前子、大腹皮、五加皮等[9]。

4.2 氣虛血瘀水停證或兼痰飲 宗氣虧虛，血瘀水停主要由于宗氣虧虛，推動無力，血液運行緩慢，血瘀而致水腫[10]。宗氣是走行且匯聚于胸中之氣，宗氣虧虛是心力衰竭發(fā)生的重要原因，調(diào)補宗氣是臨床治療心力衰竭不可或缺的重要環(huán)節(jié)[11]。

臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短，甚則感心中氣欲斷而不續(xù)，小便短少，疲乏無力，肢冷，面唇青紫，下肢凹陷性水腫或面部浮腫，舌暗或舌有瘀點瘀斑，苔薄白，脈沉。

治法：益氣補虛，活血化瘀。方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。氣虛明顯者, 黃芪倍量另加黨參、白術(shù)等;血瘀甚者加丹參、三七、地龍等；另有臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者使用葶藶子、豬苓、制附片、茯苓、丹參、黃芪等藥物治療可改善患者的心功能指標療效顯著。

4.3 氣陰兩虛血瘀證或兼痰飲 氣虛運血無力可造成血液運行不暢、布津障礙，引起瘀血、痰濁的生成；陰虛又可灼津成痰，因痰致瘀，互為因果，形成惡性循環(huán)。

其臨床表現(xiàn)主要為胸悶，心悸，心煩，胸痛，氣短，乏力，口渴，頭暈，面唇青紫，下肢浮腫，舌下靜脈曲張，舌紅少苔，脈細數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰化痰、活血利水。方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。熱痰者加用小陷胸湯加減，兼痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、杏仁等。

5 心力衰竭的防治

將“血不利則為水”與“治未病”的理論結(jié)合起來對心力衰竭的防治有重要的現(xiàn)實意義，瘀血亦為高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾病的重要致病因素[12]，當患者出現(xiàn)心力衰竭的危險因素如腎功能異常、蛋白尿、血脂偏高、心肌重塑與心肌纖維化、心室肥厚、糖尿病、高血壓等時，積極運用活血化瘀的理念，延緩心力衰竭的發(fā)展進程，進而提高病患的基本生活質(zhì)量，降低心衰發(fā)病率。

6 結(jié)語

本文從“血不利則為水”的理論入手探討心力衰竭，結(jié)合瘀、血、氣、水的關(guān)系，認為心力衰竭病機是以氣虛為本，痰飲、水停、血瘀為標，陰陽失衡為中心環(huán)節(jié)，認識到活血、益氣、溫陽利水聯(lián)合辨證論治的關(guān)鍵性，現(xiàn)代醫(yī)學中的抗血小板、抗凝、降血脂等類似活血化瘀藥物以及凝血、炎癥因子、血流變等評價指標在心力衰竭中應用愈發(fā)廣泛，引導著中西醫(yī)對心力衰竭的認識愈發(fā)深入，為臨床治療和相關(guān)科學研究提供理論依據(jù)。