張錫敏 王丹妮 尹志行 曾 倩

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

1 柴胡的淵源及功能主治

柴胡首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，位列上品，為傘形科植物北柴胡、狹葉柴胡等的根。《名醫(yī)別錄》曰：“生洪農(nóng)川谷及宛朐，二月、八月采根，曝干。”《博物志》中記載其產(chǎn)地以銀州者為勝。因其生長(zhǎng)環(huán)境不同，時(shí)珍對(duì)不同產(chǎn)地柴胡藥物性能及質(zhì)量有此區(qū)分：銀州所產(chǎn)柴胡最佳，但不易得。北地所產(chǎn)者，入藥亦良。南土所產(chǎn)者，強(qiáng)硬不堪使用，其苗有如竹葉者為勝[1]。

柴胡，其味苦辛，微寒，歸于肝、膽二經(jīng)，具有解表退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣的作用[2]。根據(jù)其辛散之性及和解之功，臨床應(yīng)用頗廣泛。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其功用：“柴胡主心腹，……推陳致新，久服輕身，明目，益精?！盵3]《雷公炮制藥性解》曰：“柴胡氣味升陽(yáng)，能提下元清氣上行，補(bǔ)中益氣湯用之，亦以其能提肝氣之陷者，由左而升也?！盵4]《長(zhǎng)沙藥解》中亦稱其為“血室郁熱之神丹”?！侗静輦湟分袑⒉窈πЭ偨Y(jié)為：柴胡可升陽(yáng)舉陷，以李東垣的補(bǔ)中益氣湯為代表；柴胡可以和解少陽(yáng)，有言“膽為清凈之府，無(wú)出無(wú)入，其經(jīng)在半表半里，法當(dāng)和解，小柴胡湯之屬是也。若病在太陽(yáng)，服之太早，則引賊入門(mén)；若病入陰經(jīng)，復(fù)服柴胡，則重虛其表”；柴胡可以發(fā)表、清熱，如人參敗毒散之用；柴胡可以和中，“人盡知柴胡能發(fā)表，而不知柴胡最能和里。故勞藥、血藥，往往用之。補(bǔ)中益氣湯，逍遙散，皆用柴胡，取其和中，皆非解表”[5]。

柴胡在女科中的運(yùn)用屢見(jiàn)不爽，在《傷寒雜病論》中有關(guān)以柴胡為君藥的類方癥狀描述的條文共有32條，其中與女科相關(guān)病證如熱入血室、產(chǎn)后郁冒及精神類疾病者占9.3%[6]?！陡登嘀髋啤分胁窈\(yùn)用比例亦偏高，如傅青主在調(diào)經(jīng)過(guò)程中運(yùn)用了14首方，其中溫經(jīng)攝血湯、定經(jīng)湯、加味四物湯、宣郁通經(jīng)湯、益經(jīng)湯中均使用柴胡[7]。傅青主治療帶下亦用柴胡，其認(rèn)為“白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷”，治療上“宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風(fēng)木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上”，以完帶湯、加味逍遙散主之[8]；又認(rèn)為青帶為“氣欲上升，而濕下帶青欲下降，兩相牽掣，以停于中焦之間，而走于帶脈，遂從陰器而出。其色青綠者，正以其乘肝木之氣化也”，以逍遙散主之，名為解肝郁，實(shí)則有升清之效[9]。

現(xiàn)代中醫(yī)經(jīng)過(guò)千百年的臨床淬煉，根據(jù)其炮制后特性：生用退熱，醋炙疏肝兼引藥歸經(jīng)，蜜炙升陽(yáng)，酒炙行經(jīng)，經(jīng)驗(yàn)薈萃，拓寬了柴胡用藥思路，其在女科中的應(yīng)用也日趨明朗。

2 柴胡在女科中的應(yīng)用

2.1 醋炙疏肝兼引藥歸經(jīng) 取柴胡切片洗凈后加入適量米醋攪拌均勻，小火燜浸，待米醋揮發(fā)后取出置于炒鍋內(nèi)炒至完全干燥，即為醋炙柴胡。柴胡醋炙后藥物成分含量發(fā)生變化，其中柴胡多糖占比4.10%，柴胡皂苷占比1.34%，揮發(fā)油占0.61%[10]。醋炙柴胡具有引藥歸肝經(jīng)，活血止痛，疏肝解郁，治胸脅痛之功效，于女科，則以疏肝解郁、引藥歸肝為用。

2.1.1 疏木氣之實(shí)盛，散婦人之郁結(jié) 女子以肝為先天?！案握?，將軍之官，謀慮出焉”，為剛臟，與膽互為表里，又為甲乙之臟，性喜條達(dá)宣暢；“肝體陰而用陽(yáng)”，主藏血，貯存周身血液，主疏泄，調(diào)節(jié)分布血量，又有易怒、易亢、易化熱的特點(diǎn)。而女性因體質(zhì)因素加之客觀原因，素忿懣抑郁，悲傷莫名，懊憹無(wú)狀，不可言說(shuō)，致氣機(jī)郁滯，清濁不分，陰陽(yáng)失調(diào)，相火刑金。辛金被賊，痞塞胸脅，戊土受虐，脹滿腹脅，以其經(jīng)氣之結(jié)滯也。臨床見(jiàn)之胸脅滿悶脹痛，口苦咽干，郁郁寡歡，悲泣吁嘆。在女科常見(jiàn)有乳腺疾病、產(chǎn)后抑郁、臟躁、不孕癥等情志相關(guān)性疾病。而柴胡歸于肝膽二經(jīng)，其性輕清上浮，主升主散，升達(dá)膽氣，膽氣調(diào)達(dá)則十一臟從之宣化，故能發(fā)肝木之郁，散氣滯之結(jié)，有如國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)選用《傷寒論》四逆散加味治療肝氣郁滯，痰瘀膠結(jié)之乳癖[11-12]；并有四逆散合甘麥大棗湯治療婦人喜悲傷欲哭之臟躁[13]；或如《太平惠民和劑局方》柴胡配伍當(dāng)歸、白芍、白術(shù)等之逍遙散治療肝郁血虛，脾失健運(yùn)之產(chǎn)后抑郁[14]；或如《景岳全書(shū)》柴胡與香附、川芎、白芍同用之柴胡疏肝散治療肝郁型不孕癥[15]。上述病證經(jīng)木郁則達(dá)之治，氣機(jī)宣暢，清氣上升，濁氣下降，積滯之氣消，陰陽(yáng)平調(diào)，陰平陽(yáng)秘，人乃精神。若遷延久治，則木氣盛，心神不寧，愈感委屈，郁積于內(nèi)，動(dòng)蕩于外，木氣盛則擊撞而痛生，火氣盛則熏蒸而發(fā)熱，如若爆發(fā)，則有星星之火可以燎原之勢(shì)，此時(shí)宜清內(nèi)郁之火而泄心肝之熱，丹梔逍遙散主之。

2.1.2 抵肝經(jīng)所過(guò)，引諸藥至陰器 足厥陰肝經(jīng)循行至上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹[16]。故乙肝之經(jīng)病變，病及小腹或陰器，諸如慢性盆腔炎、帶下病、及外陰諸癥，藥用之當(dāng)俱引諸藥下行之功。恰柴胡歸經(jīng)肝膽，醋炙后尤具引藥歸肝經(jīng)之效，肝膽表里相同，乙木下陷而生熱，凡諸淋濁泄利之類，皆有殊功。例如臨床多應(yīng)用柴胡配伍龍膽草、澤瀉、車(chē)前子等為龍膽瀉肝湯治療濕熱下注之慢性盆腔炎或外陰瘙癢等外陰諸癥，方中柴胡一者具有升清陽(yáng)之功，升脾胃之陽(yáng)氣，降濕濁之邪，二者舒暢肝經(jīng)之氣，調(diào)引諸藥行至盆腔或外陰行治療之用?；蛉绺登嘀髦貌窈委熍訋录膊?，傅氏認(rèn)為“白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷；青帶者，以其乘肝木之氣化也”[5]。故與療白帶之完帶湯補(bǔ)脾胃之氣，舒肝經(jīng)之郁，以使木氣不閉塞于地下，地氣蒸騰上升；與療青帶之逍遙散以升清，解肝郁。

2.2 酒炙行經(jīng) 取柴胡片洗凈后加入適量黃酒，文火燜煮至黃酒揮發(fā)，置于大鍋內(nèi)小火翻炒至完全干燥，即為酒炙柴胡。酒炙后柴胡多糖占比5.12%，柴胡皂苷占比1.12%，揮發(fā)油占0.65%[10]。而其活血通絡(luò)，散結(jié)調(diào)經(jīng)之功有所長(zhǎng)。女科執(zhí)之，取其活血調(diào)經(jīng)之用。

柴胡酒炙可消木氣之壅塞，推陳致新。“夫人之所賴以生者，血與氣耳”，女子其身以血為本，一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的施行無(wú)不賴以氣血的推動(dòng)和濡養(yǎng)。假使肝疏泄失常，木氣結(jié)塞，氣血壅滯于中，郁而不散，甚而乙木下陷，延及沖任，沖任失司，招致月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行諸癥、痛經(jīng)等病證?！侗静輳男隆贩Q柴胡有“宣暢氣血，散結(jié)調(diào)經(jīng)”之功，酒炙后，活血散寒，調(diào)經(jīng)散結(jié)之功尤甚，其疏郁滯以宣暢氣機(jī)，泄邪氣以推陳致新，上升乙木之輕清氣，發(fā)散沖任之郁結(jié)邪，為治療肝郁氣結(jié)月經(jīng)不調(diào)之要藥。臨床用之，適證加減，酌加活血化瘀、清泄郁熱、滋陰補(bǔ)陽(yáng)之品，猶如小柴胡湯酌加當(dāng)歸、川芎治療肝郁氣滯，瘀血阻竅之經(jīng)期頭痛[17]；并有月經(jīng)后期經(jīng)血阻滯以小柴胡湯酌加紅花、牛膝、制香附、郁金等品為治[16]；肝經(jīng)郁熱之經(jīng)行發(fā)熱以小柴胡湯去姜、棗、參等溫補(bǔ)藥，加滋陰清熱之藥治療[18]；經(jīng)行緊張，木不疏土，脾失健運(yùn)之女子原發(fā)性痛經(jīng)亦以逍遙散為治[19]。臨證施治，柴胡類方云云。

2.3 生用退熱 柴胡采得后，揀去雜質(zhì)，除去殘莖，洗凈泥沙撈出，潤(rùn)透后及時(shí)切片，隨即曬干，即為生柴胡。生柴胡中柴胡多糖占比8.67%，柴胡皂苷占比1.53%，揮發(fā)油占0.38%[10]。生用解表退熱，消炎止痛之力為女科用之所倚。

2.3.1 清相火之蒸熱——解表退熱 少陽(yáng)之經(jīng)，居表陽(yáng)里陰之中，行于半表半里之介，表陽(yáng)郁于內(nèi)，蒸騰而熱，里陰又裹束為寒，則熱來(lái)而寒往；里陰乘于外，則閉塞為寒，內(nèi)陽(yáng)又鼓發(fā)為熱，則熱往而寒來(lái)。表陽(yáng)里陰各居其半，均勢(shì)相爭(zhēng)，勝負(fù)循環(huán)，則往來(lái)寒熱。以甲木而克戊土，克戊土而刑辛金，為少陽(yáng)之病逆行也[20]。柴胡入少陽(yáng)之經(jīng)，清相火之煩蒸，疏木氣之結(jié)塞，奏效最捷。緣少陽(yáng)之性，逆行則壅迫而暴烈，順行則松暢而和平，柴胡清瀉而疏通之，經(jīng)氣沖和，則反逆為順而下行也。女子七七之年，任脈虛，天癸竭，地道不通，是逢經(jīng)水?dāng)嗬m(xù)之時(shí)，肝腎虧虛，沖任枯竭，出現(xiàn)情緒煩躁，潮熱、盜汗、心悸失眠等圍絕經(jīng)期諸多癥狀，有學(xué)者[21]認(rèn)為，此為邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利之證，與小柴胡湯加減和解少陽(yáng)。皆為此理。

2.3.2 清血室之郁熱——消炎止痛 發(fā)于女科之病，經(jīng)期感冒血竇正開(kāi)，血海空虛，妊娠期血海下聚以養(yǎng)胎元，邪氣留戀不解，最易熱入血室，或以產(chǎn)后營(yíng)血虛滯不慎感染毒邪，出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后頭痛等產(chǎn)后諸癥，此時(shí)與小柴胡湯加味和解樞機(jī)，調(diào)理氣血最為適宜。故黃元御《長(zhǎng)沙藥解》道：“治婦人中風(fēng)，經(jīng)水適斷，熱入血室，寒熱如瘧，發(fā)作有時(shí)者，以經(jīng)水適斷，血室方虛，少陽(yáng)經(jīng)熱，傳于厥陰，而入血室……肝膽同氣，柴芩清少陽(yáng)經(jīng)中之熱，亦即清厥陰血室之熱也”[22]。

2.4 蜜炙升陽(yáng) 將柴胡洗凈切片，取煉蜜少許開(kāi)水沖開(kāi)，二者共同置于砂鍋中，文火燜煮，而后取出置于炒制鍋內(nèi)，翻炒至柴胡不粘手為度，即為蜜炙柴胡。柴胡經(jīng)蜜炙后，柴胡多糖占比6.21%，柴胡皂苷占比2.04%，揮發(fā)油占0.78%[10]。蜜炙柴胡女科取之補(bǔ)脾益氣，升陽(yáng)舉陷之力。

2.4.1 舉陷升清，撥云散霧 李中梓在《雷公炮制藥性解》中道：“柴胡氣味升陽(yáng)，能提下元清氣上行，以瀉三焦火，補(bǔ)中益氣湯用之，亦以其能提肝氣之陷者，由左而升也?！盵4]柴胡以其輕清蕭散，甚與肝膽之郁熱相宜。熱退郁消，自復(fù)升降之舊，故既降少陽(yáng)之逆，亦升厥陰之陷[23]?？捎糜谥委熍又袣鉄o(wú)權(quán)，氣虛下陷所致諸多病癥，取其舉陷升清之功。又女子素性抑郁，肝木之臟郁郁不能暢達(dá)，氣機(jī)失調(diào)，肝木克土，肝氣不降，脾氣不升，升清降濁之力不達(dá)，臟器下墜，或猶如霧氣籠罩昏昏欲睡之勢(shì)。如陰垂、陰挺等氣虛下陷所致病癥，以補(bǔ)中益氣湯主之。肝木之氣順達(dá)，則脾氣升清之功復(fù)如，人則精神，如旭日之撥云散霧。是故甲乙者，東方生物之始，方中以升麻、柴胡為佐，以升甲膽乙肝之清陽(yáng)氣，人與天地相參，天地之氣升，則萬(wàn)物生，天地之氣降，則萬(wàn)物死，甲乙之氣升，則木、火、土、金、水次第而生生。柴胡之用，法象乎天地之升生矣。

3 柴胡的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[24]證明柴胡具有多種藥理活性，抗炎作用、抗癌作用、抗病毒作用、解熱作用、抗菌作用、保肝作用、免疫調(diào)節(jié)作用、自噬作用。其在婦科相關(guān)病證方面的作用體現(xiàn)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中柴胡運(yùn)用于婦科臨床提供了可靠研究基礎(chǔ)。但目前其治療婦科相關(guān)病證的直接作用機(jī)制尚不明確，研究[25]表明竹葉柴胡中揮發(fā)油類成分具有較強(qiáng)的抗氧化活性，且其能抑制引起炎癥產(chǎn)生的前列腺E2和環(huán)氧化酶，抗炎具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路的作用特點(diǎn)；柴胡皂苷類成分具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用；甲醇和二氯甲烷提取物均有顯著的抗菌活性。Jonathan等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出竹葉柴胡乙醇提取物能顯著增加子宮質(zhì)量，增加雌激素樣水平，從而推測(cè)竹葉柴胡具有較強(qiáng)的雌激素樣活性。

柴胡經(jīng)不同方法炮制后，其中生物活性成分含量發(fā)生變化，實(shí)驗(yàn)[27]表明，柴胡中有效成分柴胡皂苷a含量：麩炒>生品>醋炙>酒炙>鱉血炙，柴胡皂苷d含量：生品>麩炒>醋炙>酒炙>鱉血炙，導(dǎo)致其入藥功效各有所長(zhǎng)。但是這些化合物及其藥理作用的系統(tǒng)性數(shù)據(jù)不足。因此，將來(lái)必須加緊探索柴胡的藥理作用和可能的分子機(jī)制。

而對(duì)于柴胡類復(fù)方的作用機(jī)制研究，有研究[28]表明柴胡疏肝散的疏肝解郁作用通過(guò)多成分、多途徑、多靶點(diǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。但因其藥味繁多，各種藥物之間的相互影響以及煎服方法的多樣性，缺乏從微觀角度把柴胡疏肝散與肝郁證有機(jī)相連的科學(xué)研究及缺乏大樣本、規(guī)范化研究和臨床前瞻性研究。目前研究也存在著許多困難，后續(xù)還需進(jìn)一步探索。

4 討論

4.1 總結(jié)柴胡炮制功用 柴胡是中草藥歷史上最重要的藥味之一，其炮制方法多樣，功用繁多，為其在婦科中的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。醋炙柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)情緒，有抗抑郁之功，下可達(dá)盆腔及外陰之所，引藥至病所；酒炙柴胡最具散結(jié)消積之功，可行血中之氣滯，反之亦然，因其通行十二經(jīng)之氣血，可推陳致新，具散寒調(diào)經(jīng)之用；生用柴胡可和解半表半里之少陽(yáng)邪氣，亦可清血室郁熱，具有解表退熱，消炎止痛的作用；蜜炙柴胡能疏肝健脾，脾氣健運(yùn)則清氣升，清氣升則下陷舉。

4.2 防“柴胡劫肝陰”之弊 柴胡其性升散，古人有“柴胡劫肝陰”之說(shuō)。肝藏血，而女子以血為用，故臨床用于女科，為避免劫肝陰之嫌，需注意辨證準(zhǔn)確，用量及配伍精準(zhǔn)。辨證用之，陰虛陽(yáng)亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰虛火旺及氣機(jī)上逆者忌用或慎用，因其性上升外散，有發(fā)汗竭陰液之傷，有氣機(jī)逆亂之弊。劑量而言，柴胡小劑量(6 g或以內(nèi))升清，中劑量(6～30 g之間)和中、解郁，大劑量(大于30 g)則發(fā)表，也能竭肝陰[6]。配伍用之，小柴胡湯用之配黃芩，和解少陽(yáng)兼補(bǔ)正氣；大柴胡湯配白芍，和解柔肝，疏表達(dá)邪，升陽(yáng)益木；逍遙散配白術(shù)、白芍，血充則肝柔，補(bǔ)肝體而助肝用；龍膽瀉肝湯配生地，瀉中有補(bǔ)，利中有滋，降中寓升。以上配伍皆能抑制柴胡疏泄太過(guò)，誤劫肝陰，而補(bǔ)中益氣湯與黃芪、甘草之品緩之。

“善用藥者，不廢準(zhǔn)繩，亦不囿于準(zhǔn)繩”，柴胡女科之用，必當(dāng)靈活變通，意氣相守，辨證以精，佐使定分，端其宜忌，不可泥于古法，亦不可守古不行，管中窺豹，以傳承，予創(chuàng)新。