藥物聯(lián)合應(yīng)用治療棘球蚴病的研究進(jìn)展

楊海山 ,趙玲莉 ,李超群 ,李永臻 ,張 翔

棘球蚴病又稱包蟲病(Hydatid disease),是一種危害嚴(yán)重的人獸共患寄生蟲病[1]。根據(jù)病理特征可分為囊型包蟲病(Cystic Echinococcosis,CE)和泡型包蟲病(Alveolar Echinococcosis,AE),分別由細(xì)粒棘球絳蟲(Echinococcusgranulosus)和多房棘球絳蟲(Echinococcusmultilocularis)的蟲卵感染所致[2]。棘球蚴病在東亞、中亞、南美洲、大洋洲以及非洲北部、東部和南部等北半球高緯度地區(qū)普遍流行[3]。我國西藏、新疆、青海、四川、甘肅、內(nèi)蒙古等西部畜牧區(qū)為高流行區(qū),該地區(qū)人群平均患病率為1.1%,其中,青藏高原部分地區(qū)人群患病率高達(dá)6.0%[4]。該病未治療患者病死率較高,其中囊型包蟲病病死率為2.0%～4.0%,而泡型包蟲病患者病死率高達(dá)90.0%[5]。因此,需要根據(jù)各流行區(qū)實際情況開展積極的預(yù)防和治療措施,以降低死亡率,保障人民健康。

目前,對兩型包蟲病的臨床治療均以手術(shù)治療為主,藥物治療為輔。但由于包蟲病術(shù)后易復(fù)發(fā)、手術(shù)根治難等特點,尤其是對中晚期患者及不適用手術(shù)的患者而言,藥物治療不可或缺。目前現(xiàn)有的抗包蟲藥物主要包括抗寄生蟲藥物、抗腫瘤藥物以及植物提取物,其中苯并咪唑類藥物-甲苯咪唑(MBZ)和阿苯達(dá)唑(ABZ)為經(jīng)典藥物[6]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)長期服用MBZ和ABZ會產(chǎn)生皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等系統(tǒng)的不良反應(yīng)及致畸作用[7-8]。因此,亟需探索新的包蟲病藥物治療策略以減輕傳統(tǒng)苯并咪唑類藥物的毒副作用。聯(lián)合用藥,即在一種苯并咪唑類治療藥物(以ABZ為主)的基礎(chǔ)上,添加另外一種藥物(中藥組分或其他功能性化學(xué)藥物),通過發(fā)揮藥物的協(xié)同作用、輔助保護(hù)作用或增效減毒作用,以增加患者藥物適應(yīng)性,同時彌補(bǔ)原藥在藥效、藥代及毒副作用等方面的不足。本文通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)閱讀,現(xiàn)將聯(lián)合用藥治療包蟲病的進(jìn)展做一綜述。

1 ABZ聯(lián)合化學(xué)藥物治療棘球蚴病

1.1 ABZ 聯(lián)合鹽酸維拉帕米 鹽酸維拉帕米(Verapamil,VRP)是一種鈣通道阻滯劑,主要用于治療心血管疾病。曹得萍等[9]用VRP(60 mg/kg·d)和ABZ(20 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(VRP 60 mg/kg·d＋ABZ 20 mg/kg·d)治療繼發(fā)性CE 小鼠30 d后發(fā)現(xiàn)VRP＋ABZ 組的抑囊率(56.6%)明顯高于VRP 組(47.2%)和ABZ 組(43.4%),結(jié)果 表 明VRP聯(lián)合ABZ抗包蟲效果優(yōu)于單獨用藥。而趙海龍等[10]通過分析上述實驗中CE 小鼠的免疫學(xué)指標(biāo)變化,發(fā)現(xiàn)VRP＋ABZ 組IL-2[(3.2±0.6)μg/m L]和IgE[(1.6±0.5)μg/m L]與模型組IL-2[(2.1±0.2)μg/m L]和IgE[(3.4±0.9)μg/m L]相比有明顯差異。推測VRP和ABZ聯(lián)用可能激活了機(jī)體Th1細(xì)胞的免疫功能,并通過影響原頭節(jié)細(xì)胞膜的通透性和鈣利用而增強(qiáng)對棘球蚴的抑制作用,具體機(jī)制還有待進(jìn)一步驗證。

1.2 ABZ 聯(lián)合硝唑尼特 硝唑尼特(Nitazoxanide,NTZ)是一種硝噻柳酸酰胺的衍生物,具有抗寄生蟲、抗菌、抗病毒等作用。買合皮熱提汗·艾爾肯等[11]用NTZ(30 mg/m L·d)和ABZ(10 mg/m L·d)單獨及聯(lián)合(NTZ 30 mg/m L·d＋ABZ 10 mg/m L·d)治療繼發(fā)性AE 小鼠35 d 后,發(fā)現(xiàn)NTZ＋ABZ組的抑囊率(88.1%)明顯高于NTZ組(51.6%)和ABZ組(67.7%),NTZ＋ABZ組囊濕重[(1.0±0.1)g]明顯小于NTZ組[(1.9±0.4)g]和ABZ組[(1.7±0.3)g]。與模型組相比,各用藥組小鼠血清IL-2明顯升高,而IL-4、IgE 和TNF-α均降低,可見用藥后小鼠體內(nèi)Th1細(xì)胞介導(dǎo)的保護(hù)性免疫被激活,Th2細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)被抑制。Stettler M 等[12]在上述相同劑量下驗證了NTZ和ABZ單獨及聯(lián)合治療繼發(fā)性AE 小鼠的效果,結(jié)果與上述研究結(jié)論一致。

1.3 ABZ 聯(lián)合吡喹酮 吡喹酮(Praziquantel,PZQ)是一種廣譜抗寄生蟲藥,廣泛用于血吸蟲病、囊蟲病及包蟲病的防治。Jamshidi等[13]用ABZ(400 mg/bid)聯(lián)合PZQ(40 mg/kg·d)治療9例多發(fā)性包蟲囊腫患者3個療程后,隨訪過程中發(fā)現(xiàn)癥狀消失7例(77.8%),部分好轉(zhuǎn)2例(22.2%);影像學(xué)結(jié)果顯示有5例(55.6%)顯著改善,4例(44.4%)部分改善。另外,Velasco-Tirado等[14]對PZQ 聯(lián)合ABZ治療人類CE相關(guān)疾病的研究結(jié)果進(jìn)行了Meta分析,也得出相同結(jié)論。Torabi等[15]研究了殼聚糖吡喹酮納米粒(ChPZQ)和殼聚糖阿苯達(dá)唑納米粒(Ch ABZ)對CE 的體內(nèi)外療效。在體外實驗中,分別用濃度為5和10μg/mL 的Ch ABZ、ChPZQ、ABZ＋PZQ 及Ch ABZ＋ChPZQ 與原頭節(jié)共培養(yǎng)。結(jié)果第10 d時5和10μg/m L的Ch ABZ＋ChPZQ組原頭節(jié)全部死亡,而ABZ＋PZQ 組、Ch PZQ 組和Ch ABZ組直到第16 d也未完全死亡。繼發(fā)性CE小鼠分別給予等濃度(25 mg/kg·d)的ABZ＋PZQ混懸液和Ch ABZ＋ChPZQ 治療后,結(jié)果顯示Ch ABZ＋Ch PZQ 組的囊腫數(shù)量(3.0±2.2)明顯低于ABZ＋PZQ 組(7.6±5.9)和模型組(9.1±3.8)。因此,Ch ABZ＋ChPZQ 對體內(nèi)外CE 的抑制效果均優(yōu)于ABZ＋PZQ 及ChPZQ 和Ch ABZ單藥組。此項研究提示,劑型改善后的藥物聯(lián)合用藥可以進(jìn)一步增加療效,因此,聯(lián)合現(xiàn)有新劑型藥物對包蟲病的治療效果進(jìn)行再評價具有重要意義。

1.4 ABZ 聯(lián)合西咪替丁 西咪替丁(Cimetidine,CIM)是一種H2受體拮抗劑,主要用于抑制胃酸分泌,研究發(fā)現(xiàn),與ABZ聯(lián)用后能明顯改善消化道不良反應(yīng)。盛垚等[16]用ABZ(400 mg/bid)單獨及聯(lián)合CIM(2 mg/m L)靜脈滴注治療60例肝包蟲病患者3個療程后,ABZ 組總有效率為83.3%,ABZ＋CIM 組為96.7%,且ABZ＋CIM 組腹脹、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率較ABZ組明顯減輕。龔鳳玲[17]利用相同實驗方法及藥物劑量治療68 例患者,結(jié)果ABZ＋CIM 組總有效率(97.1%)明顯高于模型組(82.4%),ABZ＋CIM 組副作用也明顯低于模型組。因此,CIM 聯(lián)合ABZ 能明顯降低對胃腸道的毒副作用,尤其是對胃腸功能不適的患者具有很好的臨床推廣價值。

1.5 ABZ 聯(lián)合二甲雙胍 二甲雙胍(Metformin,Met)是一種主要用于治療Ⅱ型糖尿病的降血糖藥物,也見于治療腫瘤等其他疾病。Loos 等[18]用Met(50 mg/kg·d)和ABZ(5 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(Met 50 mg/kg·d＋ABZ 5 mg/kg·d)治療繼發(fā)性CE 小鼠6個月,結(jié)果Met＋ABZ組小鼠囊重[(0.1±0.01)g]明顯低于ABZ 組[(0.5±0.04)g],囊腫數(shù)量(5±2)較ABZ組(20±4)明顯減少。單用Met治療后動物體內(nèi)Met的濃度為(35.0±7.0)μg/g,而Met＋ABZ 組的Met濃度為(60.0±5.0)μg/g。因此,Met聯(lián)合低劑量的ABZ對CE 的治療效果良好,且聯(lián)用后可提高原藥Met在動物體內(nèi)藥物濃度。王思博[19]用Met(10μmol/L)單獨及聯(lián)合ABZ(15μmol/L)與原頭蚴共培養(yǎng)5 d后,Met組原頭蚴的活性下降了50.0%,Met＋ABZ組下降了近90.0%,且共聚焦顯微鏡動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)Met＋ABZ組原頭蚴形態(tài)損傷最嚴(yán)重。因此,Met聯(lián)合ABZ治療效果明顯優(yōu)于單藥,并且有效地降低ABZ劑量的同時促進(jìn)了Met的吸收。但此方案臨床應(yīng)用前還需進(jìn)一步安全性評價。

1.6 ABZ 聯(lián)合5-氟尿嘧啶 5-氟尿嘧 啶(5-Fluorouracil,5-FU)是一種核苷類抗代謝、抗腫瘤藥物。Pensel等[20]分別用5、10μg/m L的5-FU 與原頭節(jié)共培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)5-FU 對原頭節(jié)的殺傷作用具有時間和劑量依賴性。Pensel等對5-FU＋ABZ聯(lián)合用藥的體內(nèi)外藥效開展研究[21],體外實驗中,分別用10μg/m L的5-FU、ABZ及5-FU＋ABZ與原頭節(jié)共培養(yǎng)12 d,結(jié)果5-FU＋ABZ組原頭節(jié)存活率(22.0%)明顯低于5-FU 組(85.0%)和ABZ 組(73.0%)。體內(nèi)實驗,用ABZ(5 mg/kg·d)和5-FU組(10 mg/kg·7d)單獨及聯(lián)合(5-FU 10 mg/kg·7d＋ABZ 5 mg/kg·d)治療繼發(fā)性CE 小鼠30 d后,5-FU＋ABZ組囊濕重[(0.6±0.4)g]和ABZ組囊濕重[(0.7±0.7)g]明顯低于模型組[(4.5±2.5)g]。因此,5-FU 聯(lián)合ABZ在體外對原頭節(jié)殺滅作用優(yōu)于ABZ,但體內(nèi)治療效果與ABZ組相近。

1.7 ABZ 聯(lián)合異甘草酸鎂 異甘草酸鎂(MgIG)是一種肝臟保護(hù)劑,具有抗炎、保肝、免疫調(diào)節(jié)等作用[22]。竇明睿[23]用MgIG(45 mg/kg·d)和ABZ(50 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(MgIG 45 mg/kg·d＋ABZ 50 mg/kg·d)治療繼發(fā)性AE小鼠2個月后,發(fā)現(xiàn)MgIG＋ABZ組小鼠抑囊率(79.9%)明顯高于ABZ組(65.3%)和MgIG 組(37.3%),其囊重[(0.9±0.5)g]也明顯低于ABZ 組[(1.6±0.8)g]和MgIG 組[(2.8±0.9)g]。同時,治療組小鼠IL-4、IL-10、IgG 和IgE水平較模型組均下降,其中MgIG＋ABZ組變化最為明顯。另外,MgIG＋ABZ 組和MgIG 組谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)比ABZ組明顯降低。說明MgIG 聯(lián)合ABZ可增強(qiáng)Th1 細(xì)胞活性,加強(qiáng)免疫應(yīng)答,減輕肝臟損傷。

2 中藥與西藥聯(lián)合治療棘球蚴病

2.1 ABZ聯(lián)合石蒜堿 石蒜堿(Lycorine)是石蒜科植物石蒜鱗莖內(nèi)的生物堿,具有解毒、鎮(zhèn)痛、消炎等作用[24]。楊凌志等[25]用石蒜堿(1 000μmol/L)和ABZ(50 μmol/L)單獨及聯(lián)合(石蒜堿100 μmol/L＋ABZ 50μmol/L)與AE 原頭節(jié)共培養(yǎng)至第9 d后,石蒜堿＋ABZ 組原頭節(jié)的活性(50.2%)明顯低于ABZ組(90.2%)和1 000μmol/L 石蒜堿組(72.7%),說明石蒜堿聯(lián)合ABZ殺滅原頭節(jié)的作用更強(qiáng),并且極大降低了石蒜堿的藥用濃度。

2.2 MBZ聯(lián)合消包丸 消包丸是由黃芪、炒白術(shù)、黨參等研制而成的中藥丸。蔣次鵬[26]用消包丸(每次1丸)和MBZ(400～600 mg/d)單獨及聯(lián)合(消包丸 每次1丸＋MBZ 400～600 mg/d)治療了57例(CE 47例＋AE10例)包蟲病患者。結(jié)果消包丸組有效率(50.0%)略高于MBZ 組(38.8%)和MBZ＋消包丸組(46.1%),且消包丸治療38例CE 患者的有效率(44.4%)也高于MBZ 組(38.8%)和MBZ＋消包丸組(36.6%)。楊筱婉[27]用相同劑量的MBZ和消包丸治療40 例患者,結(jié)果MBZ 組有效率為15.0%,不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%;而MBZ＋消包丸組有效率為25.0%,不良反應(yīng)發(fā)生率僅為5.0%。綜上,消包丸聯(lián)合MBZ 治療包蟲病患者的效果優(yōu)于MBZ,且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

2.3 ABZ聯(lián)合駱駝蓬 駱駝蓬屬于蒺藜科植物,從其籽中提取的去氫駱駝蓬堿具有抗包蟲、抗菌、抗腫瘤等多種藥理作用。趙晉明等[28]用駱駝蓬堿(PHL)、ABZ及PHL＋ABZ治療繼發(fā)性AE 小鼠,結(jié)果PHL＋ABZ組囊濕重[(0.22±0.14)g]明顯低于PHL 組[(0.84±0.36)g]和ABZ 組[(0.79±0.35)g],且其抑囊率(96.8%)明顯高于PHL 組(88.0%)、ABZ組(88.7%)。李麗華等[29]用去氫駱駝蓬堿(10 mg/kg·d)和ABZ(50 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(去氫駱駝蓬堿10 mg/kg·d＋ABZ 50 mg/kg·d)治療繼發(fā)性CE 小鼠14 d,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組的抑囊率(84.2%)明顯高于去氫駱駝蓬堿組(67.3%)和ABZ組(70.5%)。

2.4 ABZ 聯(lián)合砂生槐 砂生槐[Sophora moorcroftiana(Benth.)Baker]又名狼牙刺,屬于豆科植物,分布于西藏,其種子主要用于治療黃疸、白喉、痢疾、赤巴病、寄生蟲病等[30]。潘汝翀等[31]用藏藥砂生槐生物堿(16 mg/kg·d)和ABZ(20 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(砂生櫆8 mg/kg·d＋ABZ 10 mg/kg·d)治療繼發(fā)性AE 小鼠3個月后,單藥沙生槐的療效與劑量呈明顯依賴性,而ABZ組小鼠囊重[(0.7±0.6)g]小于砂生櫆高劑量組[(1.9±1.4)g]、砂生櫆＋ABZ 組[(1.4±1.2)g]及模型組[(4.1±3.1)g];且ABZ組抑囊率(80.4%±39.9%)高于砂生櫆高劑量組(39.3%±13.2%)和砂生櫆＋ABZ組(66.8%±15.4%)。程時磊等[32]也得出了相同的結(jié)論,但發(fā)現(xiàn)在治療過程中用藥組小鼠血清IL-2、IL-10較模型組均上升,IgE分泌被抑制,ALT、AST 等降低,且以砂生櫆＋ABZ 組最為明顯。雖然沙生槐生物堿聯(lián)合ABZ治療包蟲病的效果優(yōu)于單藥沙生槐而弱于ABZ,但對肝臟的損傷性較小,具有一定的研究價值和臨床意義。

2.5 ABZ 聯(lián)合六君子湯 六君子湯是由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏等6種草藥煎熬的中藥湯劑,具有益氣健脾,燥濕化痰等功效[33]。龔惠玲等[34]用ABZ(20 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合六君子湯(六君子湯,1劑/日＋ABZ 20 mg/kg·d)治療包蟲病患者6個月。結(jié)果六君子湯＋ABZ 組總有效率為100.0%(痊愈85.0% ＋有效15.0% ＋無效0.0%),ABZ 組為81.3%(痊愈43.8% ＋有效37.5%＋無效18.8%)。因此,六君子湯聯(lián)合ABZ對包蟲病的療效顯著,還具有保肝作用,適合進(jìn)行臨床推廣及深入研究。

2.6 ABZ聯(lián)合苦參生物堿 苦參生物堿(Sophora moorcroftianaAlkaloids,SA)是由豆科植物苦參的根、莖、果實等經(jīng)有機(jī)溶劑提取而得,是天然植物性殺蟲劑。Zhang F等[35]用SA(8 mg/kg·d)和ABZ(20 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(SA 8 mg/kg·d＋ABZ 10 mg/kg·d)治療繼發(fā)性CE 大鼠30 d后,SA＋ABZ組抑囊率(80.4%±39.9%)明顯高于ABZ 組(66.8%±15.4%)和SA 組(34.9%±8.9%)。血清學(xué)發(fā)現(xiàn)各治療組IL-2和IL-10升高,IgE 降至正?；虻退?而SA＋ABZ組AST、ALT 水平下降,其他組僅ALT 水平下降。殷祎隆等[36]也用SA(50 mg/kg·d)和ABZ(50 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(SA 25 mg/kg·d＋ABZ 25 mg/kg·d)治療繼發(fā)性CE小鼠90 d后,SA＋ABZ組囊濕重[(0.05±0.03)g]明顯低于SA 組[(0.3±0.1)g]和ABZ 組[(0.3±0.1)g],其抑囊率(95.7%)明顯高于SA 組(72.4%)和ABZ 組(73.3%)。而張睿等[37]用SA(20 μg/m L)和ABZ(20μg/m L)單獨及聯(lián)合(SA 20 μg/m L＋ABZ 20μg/m L)與原頭節(jié)共培養(yǎng),結(jié)果SA＋ABZ組原頭節(jié)死亡率(100.0%)高于ABZ 組(76.0%)和SA 組(62.0%)。同時,用等劑量藥物治療繼發(fā)性AE小鼠2個月后,SA＋ABZ組抑囊率(89.9%)明顯高于ABZ 組(69.2%)和SA 組(77.6%);囊重[(0.61±0.50)g]也低于ABZ 組[(1.9±1.7)g]和SA 組[(1.4±1.5)g]。因此,ABZ聯(lián)合SA 用藥后不僅能增強(qiáng)AE和CE療效,還能有效減輕肝臟損傷,為臨床包蟲病藥物治療提供更多選擇。

2.7 ABZ聯(lián)合麝香草酚 麝香草酚(Thymol,Th)是一種芳香酚單萜類化合物,具有抗氧化、抗菌、抗腫瘤、抗炎、保肝、擴(kuò)血管等多種生物活性[38]。Albani等[39]用ABZ(5 mg/kg·d)和Th(40 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(ABZ 5 mg/kg·d＋Th 40 mg/kg·d)治療繼發(fā)性AE 小鼠20 d后,測得ABZ＋Th組囊重[(1.5±1.4)g]明顯低于ABZ組[(4.7±1.5)g]和Th 組[(3.6±1.3)g]。María 等[40]也研究了ABZ(10μg/m L)和Th(10μg/m L)單獨及聯(lián)合(ABZ 10μg/m L＋Th 10μg/m L)殺滅AE 原頭節(jié)的作用。培養(yǎng)至25 d時,ABZ＋Th組原頭節(jié)存活率降至50.0%,而Th組和ABZ組分別在培養(yǎng)至36 d和45 d時存活率才降至50.0%。且ABZ＋Th組原頭節(jié)上清液中GGT(谷氨?；D(zhuǎn)移酶)含量隨培養(yǎng)時間延長而增加,而對照組無變化,死亡原頭節(jié)數(shù)較少。說明Th聯(lián)合ABZ抗包蟲效果強(qiáng)于單藥,為包蟲病治療提供了一個新的藥物組合。

2.8 ABZ 聯(lián)合青蒿琥酯 青蒿琥酯(Artesunate,Art)提取自菊科蒿屬植物,是一種抗瘧藥。張宏偉等[41]用Art(100 mg/kg·d)和ABZ 脂質(zhì)體(LABZ,75 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(Art 100 mg/kg·d＋L-ABZ 75 mg/kg·d)治療繼發(fā)性CE 小鼠3個月,結(jié)果Art＋L-ABZ 組小鼠抑囊率(80.4%)明顯高于Art組(68.4%)和L-ABZ組(73.3%),其脾臟指數(shù)(4.12±0.71)明顯低于Art組(4.8±0.8)和LABZ組(4.6±0.8)。與模型組和空白組相比,用藥組血清IgG4、IgE、TNF-α均下降,以Art＋L-ABZ組下降最明顯。蒲秀英等[42]用等劑量(50 mg/kg·d)的Art和ABZ 單獨及聯(lián)合(Art 25 mg/kg·d＋ABZ 25 mg/kg·d)治療繼發(fā)性CE 小鼠3個月后,Art＋ABZ 組囊濕重[(30.0±16.1)mg]明顯低于ABZ組[(45.4±20.4)mg]和Art組[(46.7±24.3)mg],且抑囊率(77.1%)明顯高于ABZ 組(65.3%)和Art組(64.3%)。而各治療組血清IL-4 及Ig E水平也低于模型組。說明Art聯(lián)合ABZ抑制棘球蚴生長的效果更好,劑型改善更利于發(fā)揮抗包蟲作用,其機(jī)制可能與Th1 細(xì)胞活化及保護(hù)性免疫有關(guān)。

2.9 ABZ 聯(lián)合大蒜提取物 大蒜具有抗腫瘤、抗菌、抗寄生蟲等多種生物學(xué)活性。Barzin 等[43]研究了大蒜氯仿提取物短時間(5 min)內(nèi)殺滅原頭節(jié)的作用,200 mg/m L提取物與原頭節(jié)培養(yǎng)1 min后的死亡率(99.2%)明顯高于20% 高滲氯化鈉組(88.2%)和0.5%硝酸銀組(56.7%),至2 min時原頭節(jié)全部死亡。另有研究表明,低濃度大蒜氯仿提取物30 min或更長時間也能殺滅原頭節(jié)[44]。繼而Haji Mohammadi等[45]用ABZ(100 mg/kg)和大蒜甲醇提取物(10 m L/L)單獨及聯(lián)合(ABZ 50 mg/kg＋大蒜甲醇提取物10 m L/L)治療繼發(fā)性CE 小鼠30 d后,與模型組囊濕重[(17.5±5.8)g]相比,ABZ組[(4.6±0.8)g]、大蒜甲醇提取物組[(8.9±2.5)g]、聯(lián)合用藥組(5.3±1.2)g囊濕重明顯減輕;聯(lián)合用藥組血清ALT、AST、ALP含量明顯低于大蒜甲醇提取物組和ABZ組。聯(lián)合用藥組明顯減少了單藥(ABZ)攝入量,對肝損傷性更小。因此,利用大蒜提取物的低毒副作用聯(lián)合ABZ的強(qiáng)效性可實現(xiàn)對長期服藥者有效治療的可能性。

2.10 ABZ脂質(zhì)體聯(lián)合槐耳水提物 槐耳是一種長在槐、洋槐及青檀等樹上的菌,具有止血、止痢、抗癌等功效。Lv H 等[46]用槐耳水提物(2 mg/m L)和L-ABZ(0.01 mg/m L)單獨及聯(lián)合(槐耳水提物2 mg/m L＋L-ABZ 0.01 mg/m L)與CE 原頭節(jié)共培養(yǎng)12 d 后,聯(lián)合用藥組原頭節(jié)活力降至(50.1±6.7)%,而槐耳水提物組和L-ABZ組分別作用24 d和20 d后原頭節(jié)活力才降至50.0%。然后用槐耳水提物(1.5×103mg/kg)和L-ABZ(75 mg/kg)單獨及聯(lián)合(槐耳水提物1.5×103mg/kg＋L-ABZ 75 mg/kg)治療繼發(fā)性CE 小鼠4 個月后,模型組20只小鼠腹腔均發(fā)現(xiàn)囊腫,槐耳水提物組5只,L-ABZ組3 只,而聯(lián)合用藥組僅1 只。并用Neuro2a 和HEK293細(xì)胞驗證槐耳水提物的細(xì)胞毒性,結(jié)果濃度高達(dá)2 mg/mL 時,也未對細(xì)胞活性產(chǎn)生影響。因此,槐耳水提物聯(lián)合L-ABZ對體內(nèi)外CE 具有良好的治療效果,有必要進(jìn)一步探究槐耳水提物聯(lián)合L-ABZ對AE的療效。

2.11 ABZ聯(lián)合石榴皮水提物 石榴是石榴科石榴屬的一種小樹,其皮及果皮具有殺菌、驅(qū)蟲、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等多種功效[47-48]。Labsi M 等[49]用石榴皮水提物(PGE,650 mg/kg·d)和ABZ(10 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(ABZ 10 mg/kg·d＋PGE 650 mg/kg·d)預(yù)防性治療接種CE 原頭節(jié)的小鼠。用藥2個月后,ABZ＋PGE 組抑囊率(90.0%)明顯高于ABZ組(13.3%)和PGE 組(66.7%),囊重(0.9 mg)也明顯低于ABZ 組(7.8 mg)和PGE 組(3.0 mg)且發(fā)現(xiàn)模型組和ABZ組小鼠肝臟波形蛋白、誘導(dǎo)型NO 合酶、腫瘤壞死因子(TNF-α)和NF-κβ高表達(dá)及表達(dá)CD68的細(xì)胞數(shù)量明顯增加,而PGE 和ABZ＋PGE 組弱表達(dá)或無表達(dá)。因此,PGE 聯(lián)合ABZ 在有效治療CE 的同時具有明顯的肝臟保護(hù)作用。

2.12 ABZ 聯(lián)合黃花香薷 黃花香薷(Elsholtzia eriostachya,Ee)屬于唇形科植物,具有抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、解痙及增強(qiáng)免疫力等多種藥理作用[50]。朱吉海等[51]用等劑量的(50 mg/kg·d)Ee和ABZ單獨及聯(lián)合(Ee 25 mg/kg·d＋ABZ 25 mg/kg·d)治療繼發(fā)性AE大鼠2個月后,Ee＋ABZ組病灶直徑[(0.6±0.1)cm]小于ABZ 組[(0.7±0.1)cm]和Ee組[(0.8±0.1)cm],其脾臟指數(shù)(5.3±0.6)明顯高于ABZ組(3.4±0.4)和Ee組(3.6±0.4)。病灶組織經(jīng)HE染色后,模型組肝臟見典型棘球蚴囊腔,ABZ組囊腔塌陷,Ee組病灶組織壞死、淋巴浸潤,Ee＋ABZ組病灶組織壞死及玻璃樣變。透射電鏡下見模型組肝臟結(jié)構(gòu)紊亂、溶解、壞死,而棘球蚴囊壁結(jié)構(gòu)完整,ABZ 組肝臟部分溶解、壞死,Ee＋ABZ組囊壁結(jié)構(gòu)疏松,生發(fā)層破壞,空泡樣變。Ee＋ABZ組合產(chǎn)生了低劑量高療效的效果,值得進(jìn)一步研究。

3 其他聯(lián)合方式治療棘球蚴病

3.1 奧曲肽聯(lián)合二甲雙胍 奧曲肽(Octreotide,Oct)是人工合成的天然生長抑素類八肽衍生物,具有與生長抑素相似的藥理作用。Julia A Loos等[52]用Oct(0.01 mmol/L)和Met(5 mmol/L)單獨及聯(lián)合(Oct 0.01 mmol/L＋Met 5 mmol/L)分別與泡型棘球蚴和原頭節(jié)共培養(yǎng)。結(jié)果與棘球蚴共培養(yǎng)至第4 d時,Oct＋Met組棘球蚴死亡率(80.0%)明顯高于Oct組(55.0%)和Met組(20.0%);與原頭節(jié)共培養(yǎng)至第10 d時,Oct＋Met組原頭節(jié)死亡率高達(dá)70.0%,明顯高于單藥Oct組(15.0%)和Met組(30.0%)。透射電鏡下見Oct＋Met組棘球蚴內(nèi)存在大量自噬體及內(nèi)部降解的糖原。說明Oct聯(lián)合Met不僅有效降低了棘球蚴和原頭節(jié)的存活率,還導(dǎo)致大量自噬體的形成,其作用機(jī)制可能與誘導(dǎo)自噬形成有關(guān)。

3.2 氯尼達(dá)明聯(lián)合6-氨基煙酰胺 氯尼達(dá)明(Lonidamine,LND)是吲哚唑-3-羧酸的衍生物,6-氨基煙酰胺(6-Aminonicotinamide,6-AN)是煙酰胺的類似物,2種藥物均具有抗癌作用。Qi Xin等[53]用等劑量(40μmol/L)的LND 和6-AN 單獨及聯(lián)合[LND 20μmol/L(40μmol/L)＋6-AN 20μmol/L(40μmol/L)]與CE 原頭節(jié)共培養(yǎng),結(jié)果培養(yǎng)至第3 d時40μmol/L的LND＋6-AN 組原頭節(jié)死亡率已達(dá)100.0%,至第5 d時NTZ組和20μmol/L 的LND＋6-AN 組原頭節(jié)死亡率(100.0%)高于6-AN組(65.0%)和LND 組(82.0%)。另外將AE 成蟲與LND(200μmol/L)和6-AN(200μmol/L)單獨及聯(lián)合(LND 200μmol/L＋6-AN 200μmol/L)共培養(yǎng),結(jié)果與單藥LND 組和6-AN 組相比,LND＋6-AN 組誘導(dǎo)的細(xì)粒棘球蚴堿性磷酸酶(Eg AP)活性增加最為顯著,其次為PZQ 組。LND 和6-AN對兩型棘球絳蟲的幼蟲和成蟲都有顯著的抑制作用,兩者聯(lián)合用藥抑制效果更強(qiáng),但具體機(jī)制還有待研究。

3.3 Veliparib 聯(lián)合青蒿琥酯 Veliparib(ABT-888)是一種有效的PARP1和PARP2抑制劑,可降低肺癌H460 細(xì)胞中克隆基因的存活率并抑制DNA 修復(fù)。李亞芬等[54]用Art低(65μmol/L)、中(130μmol/L)、高(325μmol/L)劑量單獨及聯(lián)合Veliparib(10μmol/L)與原頭節(jié)共培養(yǎng)。培養(yǎng)至第4 d時,Art低、中、高聯(lián)合Veliparib用藥組原頭節(jié)死亡率分別為74.1%、79.8%和88.0%,Veliparib組原頭節(jié)死亡率為(14.7%±1.2%),Art單獨低、中、高劑量組死亡率為52.8%、70.1%、76.8%,均具有明顯差異。采用彗星試驗檢測DNA 損傷情況發(fā)現(xiàn)隨Art劑量的增加,DNA 損傷更顯著,彗星拖尾更明顯,以聯(lián)合用藥組最為嚴(yán)重。之后他們[55]用Veliparib(25 mg/kg)和Art(200 mg/kg)單獨及聯(lián)合(Art 200 mg/kg＋Veliparib 25 mg/kg)治療繼發(fā)性AE小鼠6周,以ABZ(200 mg/kg)為對照,結(jié)果Art＋Veliparib組囊重減輕率(55.4%)高于Art組(52.8%)和ABZ 組(55.3%)。鏡下見模型組和Veliparib組囊壁角質(zhì)層和生發(fā)層輪廓清晰,微絨毛豐富整齊;ABZ 組微絨毛消失,生發(fā)層細(xì)胞數(shù)量減少;Art＋Veliparib組無微絨毛,生發(fā)層結(jié)構(gòu)疏松。Veliparib聯(lián)合Art使原頭節(jié)DNA 損傷、棘球蚴生發(fā)層脫落,這種殺蟲作用比起ABZ等其他藥物的抑蟲作用更具有臨床實用性,具有良好的開發(fā)前景。

3.4 ABZ聯(lián)合細(xì)胞因子 由免疫細(xì)胞和某些非免疫細(xì)胞經(jīng)刺激而合成、分泌的細(xì)胞因子具有多種生物活性,Rahdar等[56]研究了白細(xì)胞介素-12(IL-12)＋干擾素-γ(IFN-γ)聯(lián)合ABZ防治CE 的效果。用ABZ(50 mg/kg·d)給藥3個月聯(lián)合腹腔注射白細(xì)胞介素-12(IL-12,0.01 mg/kg·d)＋干擾素-γ(IFN-γ,0.025 mg/kg·d)7 d進(jìn)行預(yù)防性治療腹腔接種CE 原頭節(jié)的小鼠,結(jié)果聯(lián)合用藥組IL-12[(227.1±31.2)pg/m L]、IFN-γ[(264.1±58.6)pg/m L]明顯高于ABZ 組[(186.2±16.2)pg/m L,(198.2±42.2 pg/m L)];且聯(lián)合用藥組囊腫數(shù)量、囊腫重量及囊腫直徑均明顯減小。另外用同樣的給藥方式治療繼發(fā)性CE 小鼠3個月,結(jié)果聯(lián)合用藥組IL-12和IFN-γ的含量也明顯高于ABZ組;聯(lián)合用藥組囊腫數(shù)減少百分率(96.5%)、囊腫重量減輕率(98.3%)、囊腫直徑縮小率(73.7%),明顯高于ABZ組(92.0%,97.6%,59.8%)。而Rahdar等[57]探討了細(xì)胞因子IL-12(0.01 mg/kg)聯(lián)合IFN-γ(0.025 mg/kg)防治CE的效果,預(yù)防組給藥7 d,治療組給藥4個月,結(jié)果預(yù)防組囊腫數(shù)量減少率(87.0%)和囊重減輕率(93.5%)明顯高于模型組(0.0%),治療組囊腫數(shù)量減少率(63.0%)和囊重減輕率(81.5%)也明顯高于模型組(0.0%)。云哲琳等[58]用IFN-α(200 IU/u L·3d)和ABZ(5 mg/kg·d)單獨及聯(lián)合(ABZ 5 mg/kg·d＋I(xiàn)FN-α200 IU/u L·3d)治療繼發(fā)性CE小鼠2個月。結(jié)果ABZ＋I(xiàn)FN-α組囊重[(0.1±0.1)g]明顯低于ABZ 組[(0.2±0.1)g]和IFN-α組[(0.9±0.3)g];抑囊率(89.7%)也明顯高于ABZ 組(78.4%)和IFN-α組(0.08%)。且ABZ＋I(xiàn)FN-α組血清IL-10含量[(3.4±0.1)ng/m L]高于模型組[(2.3±0.3)ng/m L],而血清IgG 持續(xù)下降,說明ABZ聯(lián)合IFN-α是通過激活免疫效應(yīng)來發(fā)揮抗包蟲病作用。Zhang S 等[59]的實驗結(jié)論也是ABZ＋I(xiàn)FN-α組的囊腫數(shù)量、大小、重量均明顯小于ABZ組和未治療組,血清IL-10 升高,Ig E、IgG 下降。因此,細(xì)胞因子聯(lián)合ABZ對包蟲病的治療效果優(yōu)于ABZ,其作用機(jī)制可能也是激活Th1細(xì)胞,使得淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞增殖所致[60]。

4 結(jié)語

聯(lián)合用藥治療棘球蚴病的效果明顯優(yōu)于單獨用藥,且聯(lián)合治療具有單藥攝入量少、對肝臟損傷小、毒副作用低等明顯優(yōu)點[61]。目前治療包蟲病最為有效的是苯并咪唑類藥物—ABZ,但是長期使用毒副作用大,而ABZ聯(lián)合其他抗包蟲病藥物的有效率顯著高于ABZ[62]。VRP、NTZ、PZQ、CIM、Met、5-FU 和MgIG 聯(lián)合ABZ均具有良好的抑囊效果,且NTZ、PZQ、Met和5-FU 能有效殺滅原頭節(jié),PZQ、CIM 和Met聯(lián)合ABZ 的療效已在臨床進(jìn)行驗證。其中,VRP、NTZ、MgIG 聯(lián)合ABZ 可增強(qiáng)Th1 細(xì)胞活性,加強(qiáng)免疫應(yīng)答;ABZ 聯(lián)合PZQ 新劑型(Ch PZQ)療效更好,具有廣闊的市場前景;CIM 聯(lián)合ABZ適宜胃腸功能不適的包蟲病患者。另外,中藥具有價格低廉、毒副作用小等優(yōu)點,中西藥聯(lián)合治療包蟲病的優(yōu)勢也日益突顯。駱駝蓬、砂生槐、Art、石榴皮水提物和黃花香薷聯(lián)合ABZ具有良好的抑囊效果;石蒜堿聯(lián)合ABZ 可有效殺滅原頭節(jié);SA、Th、大蒜、槐耳水提物聯(lián)合ABZ既能有效殺滅原頭節(jié),還具有良好的抑囊效果;消包丸和六君子湯聯(lián)合ABZ(MBZ)已在臨床驗證,療效較好、毒副作用明顯減弱。同時,與大部分中藥聯(lián)合用藥后發(fā)現(xiàn)可以下調(diào)IL-4、IgE、IgG、TNF-α及上調(diào)IL-2、IL-10等因子,激活Th1細(xì)胞免疫保護(hù)作用而發(fā)揮抗棘球蚴作用。其他聯(lián)合用藥方式也具有良好的抑囊和殺滅原頭節(jié)效果。其中Oct通過形成自噬體發(fā)揮療效;Veliparib可使原頭節(jié)DNA 損傷,臨床實用性強(qiáng),更具開發(fā)價值。因此,為了讓安全、高效、低毒的中西藥聯(lián)合用藥方案早日應(yīng)用于臨床,還需要對聯(lián)合用藥方案中的藥物劑量與臨床藥效進(jìn)行重復(fù)驗證,并對聯(lián)合用藥后苯并咪唑類藥物的吸收、分布、代謝、消除以及毒副作用等做進(jìn)一步研究評價,另外,藥物長期使用后的藥效、安全性評價、藥物生產(chǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、給藥方式、配伍禁忌、適宜人群等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制將有助于此類藥物早日應(yīng)用于臨床。

利益沖突:無

引用本文格式:楊海山,趙玲莉,李超群,等.藥物聯(lián)合應(yīng)用治療棘球蚴病的研究進(jìn)展[J].中國人獸共患病學(xué)報,2022,38(6):539-547.DOI:10.3969/j.issn.1002－2694.2022.00.063