司晉峰 郭海燕 王文靖

特發(fā)性頭痛指不能歸因于某一確切病因的，頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛，特發(fā)性頭痛為神經(jīng)內(nèi)科或頭痛門診中最常見的類型[1]。特發(fā)性頭痛常見的有偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、三叉自主神經(jīng)頭痛等[2]。特發(fā)性頭痛在中醫(yī)屬于“頭痛”范疇。近年來，筆者用古方辨治特發(fā)性頭痛取得了較好的臨床療效。本文將介紹典型驗案，并初探古方運用體會。

1 醫(yī)案舉隅

1.1 川芎茶調(diào)散治療偏頭痛任某，男，26歲，程序員。2014年6月5日初診：患者于2010年1月開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作左顳側(cè)太陽穴處疼痛，疼痛性質(zhì)為脹痛或跳痛或抽搐樣痛，疼痛基本為持續(xù)性，自訴入睡后方可緩解，多于在外吹風(fēng)或受寒或室內(nèi)吹空調(diào)后誘發(fā)或居處寒濕之地加重。曾服止痛藥物(具體不詳)或其他治療頭痛藥物，多于服藥后1～2 d見效，之后逐漸無效。形體偏瘦，面色無華。舌淡，苔白膩。處方予川芎茶調(diào)散：川芎30 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g, 細(xì)辛3 g,白芷6 g,薄荷6 g,羌活10 g,炙甘草5 g。9劑，顆粒制劑，囑其每日1劑，早晚2次沖服，早用綠茶水沖服，晚用白開水沖服。

2014年6月14日二診：患者已無頭痛，僅有輕微頭脹，持續(xù)時間較前明顯減少，約1 h/d，近日出現(xiàn)咽痛。自覺頭痛癥狀好轉(zhuǎn)近八成。囑患者繼續(xù)服用前方，并予冬凌草片 3片/次，口服，每日3次。

6月21日三診：患者已無頭脹頭痛，或偶有頭脹不適，經(jīng)局部梳理即可緩解。后隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按：偏頭痛是一種以偏側(cè)頭痛為主的原發(fā)性頭痛類型，發(fā)病率為14.7%,位列全球常見病第3名，致殘性疾病第6名[3]。川芎茶調(diào)散出自宋代《太平惠民和劑局方》，功能主治：“丈夫、婦人諸風(fēng)上攻，頭目昏重，偏正頭疼，鼻塞聲重；傷風(fēng)壯熱，肢體煩疼，肌肉蠕動，隔熱痰盛，婦人血風(fēng)攻注，太陽穴疼，但是感風(fēng)氣，悉皆治之”。其中，“但是感風(fēng)氣，悉皆治之”扼要指明此病病因在于感風(fēng)氣。結(jié)合臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為川芎茶調(diào)散的用方指征關(guān)鍵所在為：感風(fēng)氣所得之頭痛。本案患者為偏側(cè)太陽穴疼痛，且明顯與風(fēng)或寒或濕關(guān)系密切，符合 “感風(fēng)氣”頭痛之用方指征；因此4年多的反復(fù)纏綿的偏頭痛投藥而應(yīng)。考慮到午后飲服綠茶可能會導(dǎo)致部分敏感患者失眠，故而早用綠茶水沖服，而晚用白開水沖服。

1.2 小柴胡湯治療緊張型頭痛魏某，女，49歲，湖南籍。2014年5月8日初診：患者右側(cè)偏頭痛，跳痛或鈍痛，伴眩暈、頭蒙間斷發(fā)作，伴左側(cè)肩頸痛，大便干稀不調(diào)，眠差，入睡困難，夢多，怕熱，口干咽干，納差，因其子患慢性腎炎十分焦慮。頭痛與疲勞相關(guān)，其子住院，日夜照料。舌淡黯，苔白，脈弦細(xì)。查體：左側(cè)肩頸部肌肉壓痛。處方以小柴胡湯加減：柴胡15 g,法半夏9 g,黨參15 g,炙甘草6 g,黃芩12 g,葛根20 g,生姜3片，大棗6 g。14劑，日1劑，早晚溫服。

5月22日電話隨訪，患者訴服藥3劑見效，7劑后上述癥狀已減九成，但因其子近期做腎小球穿刺術(shù)未再顧及自己。囑其若再發(fā)，原方繼續(xù)服用14劑鞏固療效。

按：緊張型頭痛(Tension type headache)又稱肌肉收縮性頭痛、壓力性頭痛、心因性頭痛等，表現(xiàn)為雙側(cè)頭部緊箍感、束帶感，呈壓迫性而非搏動性疼痛，為原發(fā)性頭痛中最常見的類型[4,5]。小柴胡湯出自《傷寒雜病論》。關(guān)于小柴胡湯的使用指征，除了傳統(tǒng)的理解及使用外，亦有充分演繹擴(kuò)展了其癥狀及內(nèi)涵靈活運用于臨床的?！秱s病論》中有“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，這里的“柴胡證”即“往來寒熱，胸脅苦滿”，“往來寒熱”尚可延伸理解為對環(huán)境、氣味、氣候、溫度等的敏感；“胸脅苦滿”所謂胸脅的部位來說，還可做適當(dāng)延伸，如頭面肩頸身體兩側(cè)部位的疼痛等，如偏頭痛、肩頸部的酸痛等，都可以考慮用柴胡劑來解決[6]。

本案中將頭痛、肩頸痛間斷發(fā)作延伸為往來寒熱、胸脅苦滿。其中，疼痛發(fā)作休作有時，符合“往來”延伸之意；緊張型頭痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞性疼痛機(jī)制可能是引起慢性緊張型頭痛的重要機(jī)制，由于脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)等功能和結(jié)構(gòu)異常，對觸覺、電、熱等刺激的痛覺閾明顯下降，易產(chǎn)生痛覺過敏[1]，故可將此痛覺過敏延伸為“寒熱”；將其偏側(cè)頭痛、肩頸酸痛延伸為“胸脅苦滿”?？谘矢伞⒀?、焦慮納差、脈弦細(xì)，分別對應(yīng)小柴胡湯用方指征中的“口苦咽干、目眩、嘿嘿、脈弦”，故而，選用小柴胡湯方，一擊而中，3劑而效。

1.3 溫膽湯治療叢集性頭痛趙某，男，53歲，山東籍。2014年6月5日初診：患者右側(cè)頭痛反復(fù)發(fā)作10余年，再發(fā)2 d，患者右側(cè)頭痛，伴右眼流淚，右側(cè)鼻腔流清涕，發(fā)病有定時，反復(fù)發(fā)作，曾在三級甲等西醫(yī)院診斷為“叢集性頭痛”，目前上述癥狀再發(fā)，伴情緒低落，煩躁，右脅肋脹痛，口干苦，胃納差，大便干，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦。既往高血壓病病史，目前血壓控制良好。處方予溫膽湯加減：黃連6 g,茯苓20 g,法半夏9 g,枳實20 g,竹茹12 g,陳皮9 g,石膏(先煎)30 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,梔子9 g,連翹9 g,生姜9 g, 牡丹皮15 g,生甘草6 g。21劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

2014年6月26日二診：患者訴服藥1周后頭痛即止，目前仍有口苦、口干，小便黃，大便干，舌紅，苔黃，裂紋，予龍膽瀉肝湯14劑加減善后。隨訪2年，未再發(fā)。

按：叢集性頭痛(Cluster headache)是一種三叉神經(jīng)自主性頭痛，其急性發(fā)作時主要表現(xiàn)為密集、劇烈的頭痛，且主要位于一側(cè)眼眶及周圍組織，伴有眼球結(jié)膜充血、流淚、鼻塞等自主神經(jīng)癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，大約每1000人中就有1人患有叢集性頭痛，是臨床多發(fā)性、難治性疾病[7,8]。

溫膽湯出自《三因極一病證方論·驚悸證治》：“溫膽湯，治心膽氣虛，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸癥……”。溫膽湯原用于治療驚悸、虛煩。劉渡舟教授認(rèn)為溫膽湯證的病機(jī)為“膽氣虛怯于內(nèi)，痰熱濁邪上擾于心”[9]。根據(jù)臨床經(jīng)驗筆者認(rèn)為，溫膽湯的使用指征應(yīng)為：膽小易驚、虛煩不寐、舌苔膩或黃或白、脈或弦或滑或緩或兼而有之；或有足少陽膽經(jīng)巡行部位癥狀。如：賴良蒲溫膽湯治療嘔吐溏泄，可見脈象右緩左弦，舌苔黃膩；程原仲用溫膽湯治療驚悸不寐，兩關(guān)脈甚滑；劉渡舟用溫膽湯治療唇舌感覺異常，舌苔白膩，脈弦滑有力；董廷瑤用溫膽湯治療小兒下肢抽搐，脈弦數(shù)，苔白膩[9]。

本案患者右側(cè)頭痛、右眼流淚、右鼻腔流涕、右脅肋脹痛，病變部位皆屬足少陽膽經(jīng)循行所屬；口干苦、舌苔黃膩，提示膽腑痰熱濁邪上擾，皆屬于溫膽湯的使用指征。故選用溫膽湯加減治療，10余年的頑固性頭痛，霍然而愈。

1.4 川芎茶調(diào)散治療三叉神經(jīng)痛并舌咽神經(jīng)痛李某，男，50歲，四川籍。2016年2月25日初診：患者春節(jié)期間，回南方老家(成都)，時值今年冬季為寒冬，南方無暖氣，初起自覺身上發(fā)冷，小顫，遂招呼朋友運動，出汗后又著涼風(fēng)。2 d后出現(xiàn)左側(cè)下頜痛、左側(cè)咽部痛、連及左側(cè)外耳道痛、左顳側(cè)頭皮痛至不敢用手碰觸或梳頭；疼痛為電掣樣、陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作2周。舌苔黃膩。查體：左側(cè)三叉神經(jīng)下頜支分布區(qū)皮膚痛覺過敏。輔助檢查：頭顱CT：未見異常。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛(下頜支)；舌咽神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：頭痛(風(fēng)邪外襲)。處方予：川芎茶調(diào)散加減，藥物組成：川芎 30 g,荊芥10 g,防風(fēng)10 g,細(xì)辛3 g,白芷10 g,薄荷10 g,羌活6 g,黃芩12 g,連翹30 g,茵陳30 g。7劑，顆粒制劑，囑其每日1劑，每日2次，早晚溫服。

2016年3月3日二診：患者訴上述頭面痛癥狀已去十之八九，頭皮已無觸痛，補(bǔ)訴多年失眠史，一直服用勞拉西泮片。處方：上方加石菖蒲10 g,生龍骨、生牡蠣各30 g。7劑。隨訪服完2診7劑藥物后頭面痛完全消失。3個月頭面痛未再發(fā)。

按：三叉神經(jīng)痛(Trigeminal neuralgia)是一種慢性神經(jīng)病理性疼痛障礙，其特征是面部某個區(qū)域自發(fā)并引起突發(fā)性電擊樣疼痛或刺痛[10]。此案患者的三叉神經(jīng)痛，病因明確為“出汗后又著涼風(fēng)”，符合川芎茶調(diào)散用方指征“感風(fēng)氣”，因此病癥雖非單純的頭痛，而是頭面痛，依然取效良好。

2 討論

特發(fā)性頭痛，病因尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療基本原則為對癥治療、預(yù)防性治療[1]。特發(fā)性頭痛屬于中醫(yī)學(xué)中的“頭痛”“頭風(fēng)”“偏頭痛”等范疇，除較常用的辨證分型治療取得較好的療效外[11]，用古方治療頭痛也取得了很好的療效，如：葛根湯[12]、當(dāng)歸芍藥散[13]、益氣聰明湯[14]、柴胡舒肝散[15]等。古方的運用，對于初學(xué)者來說不免晦澀難懂，筆者認(rèn)為，古方在特發(fā)性頭痛的運用以下2個方面殊為重要：①切準(zhǔn)用方指征。有相當(dāng)一部分古方在古籍記載中，其適應(yīng)證復(fù)雜繁多，給后人學(xué)習(xí)應(yīng)用此方造成了一定的困難，臨床應(yīng)用無從下手。此時切準(zhǔn)用方指征的方法應(yīng)運而生，切準(zhǔn)用方指征必然如執(zhí)牛耳，方能綱舉目張，目前已有很多學(xué)者注重其運用，如：史欣德教授[16]在臨床運用古方治療失眠時，就結(jié)合臨床經(jīng)驗，對相關(guān)古方的使用指征做了闡釋；黃煌教授從方證的角度對經(jīng)方的使用指征進(jìn)行了明確說明[17]。②靈活運用古方，恰當(dāng)擴(kuò)大某些用方指征的內(nèi)涵與外延。在古方運用過程中，如果過于嚴(yán)苛對照原文記載的適應(yīng)證，不懂靈活變通，古方的效用不免蒙塵，畢竟臨床疾病復(fù)雜，能夠嚴(yán)絲合縫對應(yīng)古方適應(yīng)證的疾病實在少數(shù)。因此，在運用古方過程中，必須懂得靈巧思辨，臨證變通，恰當(dāng)擴(kuò)大古方適應(yīng)證的內(nèi)涵與外延。如黃煌教授[6]對“往來寒熱、胸脅苦滿”的內(nèi)涵與延伸，做了恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)充。

3 小結(jié)

特發(fā)性頭痛所涵蓋頭痛分型較多，不同分型的頭痛癥狀又有不同，臨床癥狀錯綜復(fù)雜，單用辨病-辨證的方法分型治療，常見頭痛證型難免涵蓋不全臨床上所有頭痛。如曾有學(xué)者提出：從常見病中的常見證型入手對于一些病情較單純、證型單一的疾病效果還可以，但是對于稍微復(fù)雜一點的疾病，這種對號入座式的看病就有非常大的缺陷，有效率往往很低，因為常見證型缺乏辨證的完整性，對于復(fù)雜的病癥容易遺漏一些重要的病機(jī)[18]。筆者對此深感認(rèn)同，且認(rèn)為醫(yī)者在臨證時，往往應(yīng)具備更多的古方儲備來應(yīng)對錯綜復(fù)雜的病癥。因此，拓展選用古方治療特發(fā)性頭痛，為單純從辨病-辨證治療方法提供了強(qiáng)有力的補(bǔ)充，而運用古方取效的關(guān)鍵即在于：切準(zhǔn)古方的用方指征，執(zhí)簡馭繁，綱舉目張；且要靈活運用，恰當(dāng)擴(kuò)大某些用方指征的內(nèi)涵與外延。