陳 軒 彭海燕

消瘰丸源于清代程國彭的《醫(yī)學(xué)心悟》，方由玄參、煅牡蠣、浙貝母3味藥組成，具有清潤化痰，軟堅(jiān)散結(jié)的作用，用于治療瘰疬，無論初起或是病久已經(jīng)潰爛者均可用，書中記載“此方奇效，治愈者不可勝記。予亦刻方普送矣”[1]。近年來多有將消瘰丸用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)、亞急性甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等甲狀腺疾病，以及乳腺疾病、婦科、兒科、五官科疾病等的報(bào)道，均取得了較好的療效。

1 方劑溯源

消瘰丸方出自《醫(yī)學(xué)心悟·卷四·瘰癘》，方用蒸元參、醋牡蠣、蒸貝母各四兩研末，煉蜜為丸。本方以瘰疬為主證，程氏以為病由“肝經(jīng)血燥有火，則筋急而生瘰”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)與情志，肝氣郁結(jié)易于化火傷陰，故治療中當(dāng)注重散火、護(hù)陰，除給藥治療外，作者尤其強(qiáng)調(diào)“更宜戒惱怒，斷煎炒，及發(fā)氣、閉氣諸物”，在使用時(shí)還常與逍遙散同用。其藥物組成中，玄參味甘、苦、咸，性微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)；《別錄》稱其能“散頸下核”，《藥性論》言其“散癭瘤瘰疬”。牡蠣味咸，性涼，入肝、腎經(jīng)，具有軟堅(jiān)化痰的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其可“除拘緩鼠瘺”。浙貝母味苦，性寒，歸肺、心經(jīng)，《本草綱目拾遺》言其可“解毒利痰，開宣肺氣”，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“最降痰氣，善開郁結(jié)”。三藥相合，共奏清潤化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之功[2]。

后世醫(yī)籍中，亦有較多有關(guān)消瘰丸的記載，如《筆花醫(yī)鏡》所言與《醫(yī)學(xué)心悟》基本相同，亦以消瘰丸配逍遙散治療肝經(jīng)血燥所致的瘰疬?！锻ㄋ讉摗吩疲骸耙蛴诟位鹛的撸瑑?nèi)服逍遙二陳湯加減，送下程氏消瘰丸，外貼抑陽烏龍膏”[3]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》以程氏原方加開堅(jiān)散結(jié)、通氣活血諸藥，仍稱消瘰丸，用以治療“肝膽之火上升，與痰涎凝結(jié)而成”之瘰疬[4]。

2 臨床運(yùn)用

現(xiàn)代臨床取消瘰丸清潤化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的功效，將消瘰丸加味、與他方配伍或中西醫(yī)治法結(jié)合，拓寬了消瘰丸的應(yīng)用范圍。除用于治療多種甲狀腺疾病外，還廣泛地運(yùn)用于婦科、兒科、五官科等多系統(tǒng)疾病的治療。

2.1 甲狀腺病變

2.1.1 甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢是血液循環(huán)中過度升高的甲狀腺素導(dǎo)致各系統(tǒng)興奮性升高和代謝亢進(jìn)的綜合征，當(dāng)今醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲亢的發(fā)生與自身免疫、遺傳、精神心理、失治勿治等諸多因素有關(guān)，其中免疫功能紊亂是最常見的原因。林明寶等[5]研究表明浙貝母能夠明顯降低甲亢模型大鼠的T3、T4水平，并能明顯增強(qiáng)甲亢模型小鼠對缺氧的耐受力，貝母素甲能夠一定程度上抑制體外培養(yǎng)甲狀腺相關(guān)眼病患者的眼眶成纖維細(xì)胞增殖。氣滯痰凝、陰虛肝旺為此病的基本病機(jī)，查鏡雨等[6]統(tǒng)計(jì)得出古來醫(yī)家治療甲狀腺功能亢進(jìn)方中補(bǔ)益藥多為補(bǔ)陰藥，故臨床常在消瘰丸基礎(chǔ)上配伍養(yǎng)陰疏肝的方藥進(jìn)行治療。

李景等[7]以當(dāng)歸六黃湯合消瘰丸治療Graves病患者20例，與口服甲巰咪唑的對照組相比，治療后中醫(yī)證候積分、甲功水平、不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為不能耐受與不愿應(yīng)用抗甲狀腺西藥治療的患者提供了另一種選擇。王紅玉等[8]以大補(bǔ)陰丸合消瘰丸加減治療癭氣，將滋陰降火與軟堅(jiān)散結(jié)、清熱化痰結(jié)合貫穿始終，療效肯定。此外，針對甲亢引發(fā)的心臟病，周鑫等[9]認(rèn)為其以心肝陰虛、痰凝瘀阻為病機(jī)，以消瘰丸合當(dāng)歸六黃湯化痰散結(jié)、滋養(yǎng)陰血，其將63例患者分為2組，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加上述方劑，治療后治療組血清學(xué)指標(biāo)、中醫(yī)癥狀等方面均有明顯好轉(zhuǎn)，且證候改善與有效率皆與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示上述方劑可有效緩解甲亢性心臟病的臨床癥狀。

2.1.2 亞急性甲狀腺炎亞甲炎為常見的自限性疾病，近年來發(fā)病率不斷升高，且西藥治療不良作用明顯，易致反復(fù)，而消瘰丸加味對于亞甲炎療效顯著且不良作用少。蔡炳勤治療亞甲炎恢復(fù)期用消瘰丸配伍柴胡疏肝散、平胃散以疏肝健脾、軟堅(jiān)散結(jié)，?？梢娦10]。張小亮[11]、汪麗[12]、趙相軍等[13]等均以升降散聯(lián)合消瘰丸加味治療亞甲炎，與口服強(qiáng)的松的對照組相比，有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而不良反應(yīng)發(fā)生率均較對照組低，在不影響治療效果的同時(shí)減少了不良反應(yīng)。

2.1.3 良性甲狀腺結(jié)節(jié)良性甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，李自尊[14]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)患者病機(jī)多屬“痰熱互結(jié)”，以消瘰丸原方加夏枯草制成制劑消瘰丸(Ⅱ)，治療“痰熱互結(jié)型”患者30例，對照組服用優(yōu)甲樂，3個(gè)療程后患者甲狀腺結(jié)節(jié)大小及中醫(yī)證候積分得到明顯改善，甲狀腺功能及相關(guān)抗體指標(biāo)無明顯影響，肝腎功能、血尿糞常規(guī)等安全性指標(biāo)也無影響，可見療效確切，安全性高。此外，消瘰丸還可外用以治療良性甲狀腺腫，馮皓月等[15]以消瘰丸為主方，加減用藥、制膏外敷，協(xié)同內(nèi)治法治療甲狀腺腫，以達(dá)成增加療效、減輕藥物不良作用之目標(biāo)。

2.1.4 甲狀腺腫瘤甲狀腺惡性腫瘤的臨床治療多以手術(shù)為主，中醫(yī)干預(yù)則重在清理其瘀滯的病理產(chǎn)物。邱敏等[16]認(rèn)為臨床治療當(dāng)立足其病因“痰濁、郁火、瘀血”全面治療，將消瘰丸加味組成“消核浸膏方”，行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、豁痰開竅諸功并奏，以去其諸般瘀滯。劉亞嫻則用消瘰丸合升降散化痰散結(jié)、調(diào)理氣機(jī)，以作為甲狀腺癌“疏”“化”“散”“清”“補(bǔ)”五法之一[17]。

2.2 乳腺疾病消瘰丸用于乳腺疾病療效亦頗為顯著，如覃春英等[18]以黃芪五味消毒飲合消瘰丸治療月經(jīng)期肉芽腫性小葉性乳腺炎患者31例，對照組采用類固醇激素，結(jié)果顯示研究組有無新發(fā)腫塊、腫塊軟硬程度、疼痛程度、患者皮色證候積分及臨床總有效率顯著高于對照組，可有效減輕GLM患者癥狀。林淑雯[19]則以消瘰丸配伍疏肝理氣藥物治療乳腺增生癥患者屬肝郁氣滯型者30例，在改善乳房疼痛、腫塊大小、質(zhì)地和肝郁氣滯證候方面，效果均優(yōu)于乳塊消口服液組，提示加味疏肝消瘰丸可有效應(yīng)用于乳腺增生癥(肝郁氣滯證)患者治療中。

2.3 婦科疾病謝萍以消瘰丸加味治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)后期[20]。許潤三以桂枝茯苓丸加減消瘰丸治療陳舊性宮外孕術(shù)后包塊[21]。楊舫等[22]以桂枝茯苓丸合消瘰丸治療盆腔粘連所致輸卵管性不孕癥，均取消瘰丸消瘀散結(jié)、軟化腫塊之功效，以破患者本身之“瘀”“結(jié)”。

2.4 兒科疾病兒科疾病屬痰熱郁結(jié)、瘀滯所致者，亦可以消瘰丸加味論治。小兒腺樣體肥大為小兒耳鼻喉科常見疾病，賈南等[23]著眼于“痰”，以升降散搭配消瘰丸，清郁熱、調(diào)氣機(jī)、化痰散結(jié)，常能效如桴鼓；劉濤等[24]將60例腺樣體肥大患兒隨機(jī)分為2組，治療組給予消瘰丸、半夏厚樸湯、桂枝茯苓丸三方化裁所得的化痰祛瘀散結(jié)湯，對照組口服孟魯斯特納咀嚼片，4周后治療組患兒各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善，治療總有效率明顯高于對照組。張滌認(rèn)為鼾癥以痰熱郁結(jié)、肺氣不利為主要病機(jī)，將消瘰丸合蒼耳子散加減，以清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、宣暢肺氣，輔以日常調(diào)護(hù)，常可見效[25]。除以“痰”為著眼點(diǎn)外，利用消瘰丸清化肝熱的效果，臨床亦常用于肝郁化熱夾痰所致小兒疾病的治療。陳榮焜以消瘰丸加味治療痰火瘀結(jié)所致之女童乳癘[26]。謝景翠等[27]將消瘰丸與丹梔逍遙丸聯(lián)方加減診治肝郁化火型早熟，均取得良好的療效。丁櫻則取消瘰丸消散腫塊之功，配伍青蒿鱉甲湯、竹葉石膏湯以養(yǎng)陰清熱，用于小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥患者[28]。急性腮腺炎是臨床多見的兒科疾病。史柯[29]從清熱化痰、散結(jié)解毒入手，以消瘰丸合野菊花、金銀花等清熱、消腫、散結(jié)的藥物，治療23例急性腮腺炎患者，全部治愈無復(fù)發(fā)。

2.5 五官科疾病在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，諸如梅核氣、會(huì)厭囊腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等五官科疾病，從痰角度入手治療，亦能取效。谷云龍等[30]用消瘰丸加強(qiáng)半夏厚樸湯化痰功效，治療痰氣郁結(jié)型梅核氣患者60例，總有效率95%。陳彤等[31]將58例會(huì)厭囊腫患者分為2組，行低溫等離子消融術(shù)治療，觀察組術(shù)后加服半夏厚樸湯合消瘰丸，研究發(fā)現(xiàn)觀察組會(huì)厭囊腫評分降低明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后出血量明顯少于對照組。彭海燕等[32]重用消瘰丸化痰之功，以消瘰丸合小陷胸湯治療喉癌術(shù)后喑啞者，因其病機(jī)屬痰濕蘊(yùn)結(jié)、金實(shí)不鳴故也。視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼底脈絡(luò)受損出血而致視力驟降的內(nèi)障眼病，敬焓等[33]認(rèn)為此病之根本為痰、氣、瘀三方面運(yùn)行不利，故用消瘰丸化痰散結(jié)消瘀治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者40例，3個(gè)月后總有效率92.5%，再出血者0例，提示消瘰丸加減治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病療效滿意，再出血風(fēng)險(xiǎn)降低。

2.6 其他臨床常利用消瘰丸化痰散結(jié)的功效，治療痰凝所致淋巴結(jié)疾病。吳佳慶等[34]用消瘰丸治療30例陰虛痰凝型慢性淋巴結(jié)炎患者。在淋巴結(jié)大小、VAS分值方面顯著優(yōu)于使用頭孢地尼的對照組，總有效與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。賈玉濤[35]亦用消瘰丸與頭孢地尼對照治療陰虛痰凝型慢性淋巴結(jié)炎，觀察組有效率明顯高于對照組，淋巴結(jié)大小和VAS評分明顯低于對照組。以上研究皆證實(shí)消瘰丸對于頸部慢性淋巴結(jié)炎患者屬陰虛痰凝者療效明顯。袁世良以消瘰丸配伍爵床、夏枯草、連翹，對各種原因引起的淋巴結(jié)腫大均有一定的臨床效果[36]。

還有一些使用消瘰丸的臨床報(bào)道，治療思路新穎，值得關(guān)注。劉桂穎取消瘰丸化痰散結(jié)之功效，以“咳喘膠囊”合消瘰丸加減治療隱源性機(jī)化性肺炎[37]。周玉才等[38]認(rèn)為慢性淋巴細(xì)胞白血病為痰凝血瘀所致，在MP方案基礎(chǔ)上加用消瘰丸治療30例慢淋患者，明顯減輕了患者的臨床癥狀，抑制了化療不良作用的產(chǎn)生。李發(fā)枝以消瘰丸為主方治療艾滋病合并肺結(jié)核，在疾病各期分別辨證加減，取得了一定療效[39]。

3 實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代對消瘰丸整方的藥理研究較少。初步的藥理研究顯示全方有增強(qiáng)細(xì)胞毒作用[40]，其組成藥物有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等多方面作用[41，42]，其全方的作用機(jī)制尚待進(jìn)一步深入探尋。

4 述評

隨著臨床研究的進(jìn)一步深入，消瘰丸的運(yùn)用已超出了《醫(yī)學(xué)心悟》單純治療瘰疬的界限，廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病、乳腺疾病、婦科、兒科等臨床各科疾病的治療。中醫(yī)辨證注重“有是證用是方”，消瘰丸的臨床應(yīng)用雖得拓展，但并未擺脫其原始的方證，而是基于辨證所得的病因病機(jī)，對證選方，或?yàn)樘的稣?，以消瘰丸化痰軟?jiān)散結(jié)；或?yàn)殛幪摳位馃胧⒄?，以消瘰丸清肝瀉火，運(yùn)用雖有不同，仍不離古人“肝經(jīng)血燥有火”“肝膽之火上升，與痰涎凝結(jié)”之意。臨證時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)、隨證遣方，進(jìn)一步擴(kuò)展此方的應(yīng)用范疇。此外，當(dāng)今對消瘰丸的研究尚有些許不足。①對消瘰丸的藥理機(jī)制研究過少，全方的應(yīng)用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究，難以為消瘰丸的臨床使用提供強(qiáng)力支撐。②消瘰丸的臨床研究多有樣本量較小的缺陷，部分老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)僅有理論闡述，而無數(shù)據(jù)支撐，證據(jù)力不足。希望未來能夠加大對消瘰丸的研究力度，深入研究全方的應(yīng)用機(jī)制，擴(kuò)大臨床研究規(guī)模，提供堅(jiān)實(shí)的理論及數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)中醫(yī)古方更好地服務(wù)臨床。