孫春瑞 周峰然

毛細(xì)支氣管炎是指發(fā)生在直徑75～300 μm的細(xì)支氣管內(nèi)的，以IgE為介導(dǎo)的，以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的呼吸道炎癥疾病，是一種好發(fā)于冬春季節(jié)的嬰幼兒較常見(jiàn)的下呼吸道感染，以喘息、三凹征、氣促為主要臨床特點(diǎn)，故又稱(chēng)為喘憋性肺炎[1]。中醫(yī)根據(jù)毛細(xì)支氣管炎疾病發(fā)展的不同階段將該病歸屬為中醫(yī)學(xué)的“喘證”“哮證”“肺炎喘嗽”“馬脾風(fēng)”等范疇[2]。該病發(fā)病率較高且有一定致死率，若不及時(shí)有效治療，極易復(fù)發(fā)并與小兒日后反復(fù)喘息、兒童哮喘息息相關(guān)，成為威脅兒童身心健康的嚴(yán)重問(wèn)題。

1 病癥認(rèn)識(shí)

1.1 中西醫(yī)認(rèn)知

1.1.1 病因病理毛細(xì)支氣管炎的病因包括病毒感染、細(xì)菌等微生物感染、過(guò)敏及肺功能發(fā)育異常等[3]。該病主要由病毒引起，通常為嗜支氣管上皮細(xì)胞的病毒，其中RSV是最常見(jiàn)病毒，毛細(xì)支氣管炎住院患兒的RSV檢測(cè)陽(yáng)性率為50%～80%，RSV侵入細(xì)支氣管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)支氣管上皮嚴(yán)重受損，從而誘發(fā)喘息和氣道高反應(yīng)[4]。其次為鼻病毒，研究顯示，嬰幼兒時(shí)期由鼻病毒引起的毛細(xì)支氣管炎與哮喘的發(fā)生以及氣道的重塑有著重要的關(guān)系[5]。其他病毒有副流感病毒、腺病毒、人類(lèi)偏肺病毒(hMPV)、博卡病毒等。目前，毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但大量研究顯示，毛細(xì)支氣管炎與哮喘存在相似的Th1/Th2細(xì)胞失衡及細(xì)胞因子分化異常等，且毛細(xì)支氣管炎可促進(jìn)免疫細(xì)胞的增殖，引發(fā)氣道高反應(yīng)性與氣道重塑等病理改變，可能進(jìn)展為哮喘[6]。

1.1.2 病因病機(jī)小兒毛細(xì)支氣管炎在中醫(yī)學(xué)屬“肺炎喘嗽”“喘證”“哮證”“馬脾風(fēng)”等范疇。是小兒時(shí)期較常見(jiàn)的肺系疾病，起病較急，但治療及時(shí)，一般預(yù)后良好。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病的病因主要包括內(nèi)因和外因。小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固為其內(nèi)因，感受風(fēng)邪、熱邪等邪氣侵襲為其外因，或由其他病證傳變導(dǎo)致。此病病位在肺，常累及于脾，重者可內(nèi)竄心肝。柳旎[7]認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為：小兒脾臟較為虛弱，受“衛(wèi)外不固”以及“肺氣不足”等因素影響，外感風(fēng)寒，進(jìn)而誘發(fā)此病。程燕認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎的病理基礎(chǔ)是“痰”，其病機(jī)關(guān)鍵為痰壅氣阻，肺氣郁閉而致喘嗽?！疤怠币彩谴瞬∪菀追磸?fù)及發(fā)展為哮喘的夙根[8]。李瑞星等[9]認(rèn)為，濕邪在小兒肺炎的發(fā)生發(fā)展中同樣具有重要作用，在臨證不可忽視。俞景茂[10]認(rèn)為肺主氣朝百脈，心主血行營(yíng)陰，氣為血帥，氣行則血行，邪氣壅肺則肺氣郁閉，百脈運(yùn)行不暢則血脈瘀阻，心血運(yùn)行受累，輕則心氣不足，重則心陽(yáng)虛衰。此類(lèi)患兒多為毛細(xì)支氣管炎重癥患兒，需謹(jǐn)慎觀察病情變化，見(jiàn)微知著，抓住機(jī)會(huì)及時(shí)遏制疾病發(fā)展。

1.2 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴喘息，其中喘息和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)[1]。毛細(xì)支氣管炎早期表現(xiàn)為病毒性上呼吸道感染癥狀，包括鼻黏膜炎癥性反應(yīng)、咳嗽、低至中等度發(fā)熱(>39 ℃高熱不常見(jiàn))，其他常見(jiàn)癥狀：嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量降低、<3個(gè)月的小嬰兒還可出現(xiàn)呼吸暫停[11]。病程一般為7～14 d，呼吸困難發(fā)生后的48～72 h為病情發(fā)展高峰期。嚴(yán)重發(fā)作者可見(jiàn)面色蒼白、煩躁不安、口周及口唇發(fā)紺等。體格檢查：呼吸淺而快，60～80次/min，嚴(yán)重者可達(dá)100次/min，伴有鼻翼煽動(dòng)、三凹征；心率加快，可達(dá)150～200次/min；肺部體征主要為呼氣相哮鳴音，可聞及中細(xì)濕啰音，叩診可呈過(guò)清音；由于肺過(guò)度充氣而將肝脾推向肋緣下，故肝脾可觸及。重度憋喘者血?dú)夥治隹梢?jiàn)PaO2降低，PaCO2升高[1]。

1.3 治療與預(yù)后

1.3.1 中西醫(yī)治療概況目前，西醫(yī)治療對(duì)毛細(xì)支氣管炎仍無(wú)特殊治療方法，臨床上以氧療、促進(jìn)痰液排出、保持呼吸道通暢、控制喘息、抗感染、抗病毒、糾正酸中毒及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理生命體征危象為主[12]。中醫(yī)藥治療分為中醫(yī)內(nèi)治法和中醫(yī)外治法，主要包括中藥口服、中藥注射液注射、中藥?kù)F化吸入；小兒推拿、穴位貼敷、中藥灌腸、拔罐等療法。以整體觀念、辨證論治為主要原則，使治療更具針對(duì)性，且治療手段靈活，方法多樣，能更好地適應(yīng)患兒需求，減輕患兒痛苦。且中醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)日益完善，可以更好地發(fā)揮其對(duì)癥治療的優(yōu)勢(shì)。

1.3.2 預(yù)后若對(duì)毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)行及時(shí)有效的治療，大多數(shù)患兒預(yù)后良好，可完全康復(fù)。如不及時(shí)有效治療可能引發(fā)肺氣腫和肺不張，毛細(xì)支氣管炎重癥可出現(xiàn)呼吸衰竭，導(dǎo)致心力衰竭，嚴(yán)重影響患兒健康[13]。約有30%～50%毛細(xì)支氣管患兒日后會(huì)繼發(fā)氣道高反應(yīng)性疾病[11]。

2 中醫(yī)藥治療進(jìn)展

中醫(yī)治療小兒毛細(xì)支氣管炎在應(yīng)用傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上，口服中藥、中藥?kù)F化吸入、中藥?kù)o脈制劑、小兒推拿、穴位貼敷、中藥灌腸等多種中醫(yī)治法不斷發(fā)展，并取得了較好的療效，在治療毛細(xì)支氣管炎方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1.1 中藥口服蔣俊等[14]認(rèn)為小兒為純陽(yáng)之體，生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，但形氣未充，衛(wèi)外不固，易感外邪，且易從陽(yáng)化熱。在其600例嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎患兒中醫(yī)證型分布規(guī)律一文中指出：嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎證型以熱證為主，風(fēng)熱閉肺證與痰熱閉肺證為最常見(jiàn)的證型，二者約占患兒總數(shù)的76%，且部分患兒患病初期為風(fēng)寒閉肺證，但經(jīng)過(guò)幾天的治療亦轉(zhuǎn)為熱證。李蕙等[15]以肝脾同調(diào)法治療小兒風(fēng)熱閉肺型毛細(xì)支氣管炎，自擬疏風(fēng)清熱湯(麻黃3 g,杏仁5 g,款冬花5 g,桑白皮5 g,桃仁5 g,萊菔子8 g,陳皮5 g,姜厚樸5 g,茯苓5 g,甘草3 g)口服以健脾化痰，降肺平喘；出院帶藥予自擬健脾益氣方(太子參5 g,五味子3 g,茯苓5 g,陳皮5 g,姜厚樸5 g,桃仁5 g,雞內(nèi)金5 g,焦山楂5 g,補(bǔ)骨脂10 g)口服以健脾和胃，祛除宿根，降低咳喘復(fù)發(fā)率，其臨床癥狀消退時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療總有效率由81.82%提升至97.73%。小兒麻甘顆粒(麻黃、石膏、甘草、苦杏仁、黃芩、桑白皮、地骨皮、紫蘇子)口服以平喘止咳、利咽祛痰，治療痰熱閉肺型毛細(xì)支氣管炎總有效率由75.0%提升至90.4%，且明顯改善患兒的臨床癥狀[16]。王烈教授認(rèn)為小兒毛細(xì)支氣管炎發(fā)作期的病及關(guān)鍵為毒熱閉肺，且痰熱閉肺型最為常見(jiàn)，自擬解毒開(kāi)肺湯(炙麻黃、紫蘇子、地龍、前胡、射干、紫草、白屈菜、川芎、甘草)等藥隨癥加減以清熱解毒，平喘開(kāi)肺，可有效緩解臨床癥狀并提高療效[17]。

2.1.2 靜脈給藥中藥注射液是運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，在中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)下，將中藥中的有效成分提取出來(lái)制成無(wú)菌溶液注入人體以達(dá)到治愈疾病的目的的一種中藥制劑[18]。中藥注射液的應(yīng)用一方面解決了患兒的服藥困難，另一方面可以加速中藥發(fā)揮作用。熱毒寧注射液是由青蒿、金銀花、梔子三味中藥為原料制成的，具有疏風(fēng)、清熱、解毒的功效。其退熱效果顯著，并能緩解炎癥，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，有效提高患兒抗病能力。對(duì)毛細(xì)支氣管炎患兒的體溫恢復(fù)、咳痰及喘鳴音消失、呼吸困難的緩解有顯著療效，且整體治愈時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組縮短[19]。痰熱清注射液以黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹為原料制成，具有清熱、化痰、解毒的功效。藥理研究表明，痰熱清注射液可直接抑制病毒增殖，有廣譜抗菌作用[20]。可調(diào)節(jié)毛細(xì)支氣管炎患兒體內(nèi)的Th17/Treg細(xì)胞平衡，有利于患兒癥狀的快速緩解，提高臨床療效[21]。喘可治注射液是以巴戟天、淫羊藿為原料制成的，具有抗炎抗過(guò)敏、平喘、鎮(zhèn)咳的作用。程臻[22]的臨床研究表明，喘可治注射液聯(lián)合細(xì)辛腦注射液能有效改善毛細(xì)支氣管患兒的肺功能且不良反應(yīng)少，治療安全性高。復(fù)方丹參注射液能活血化瘀，擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力，可有效恢復(fù)患兒心肌酶水平，改善患兒心肌代謝，故復(fù)方丹參注射液輔助治療可用于毛細(xì)支氣管炎合并心肌損害患兒[23]。

2.1.3 霧化吸入中藥通過(guò)呼吸道渠道霧化給藥使中藥液中的細(xì)微顆粒直接、均勻地作用于局部呼吸道黏膜，能夠減少揮發(fā)油類(lèi)有效成分的浪費(fèi)，同時(shí)藥物到達(dá)病灶時(shí)的濃度較靜脈、口服、灌腸等途徑更高，今年已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中[24]。以中藥?kù)F化吸入方式給藥，患兒更易接受，一定程度上減輕患兒的用藥痛苦。野菊花性涼，味辛、苦，近代藥理研究顯示有清熱、解毒、抗炎抑菌功效，加用野菊花霧化吸入的急性上呼吸道感染患兒咽紅、便干、鼻黏膜紅腫等癥狀明顯減輕，且住院時(shí)間顯著縮短[25]。孫霆芳等[26]予患兒清肺湯(麥冬10 g,天冬10 g,知母10 g,貝母6 g,甘草6 g,橘紅6 g,黃芩10 g,桑白皮10 g)水煎去渣后霧化吸入，患兒癥狀消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，治療組有效率高達(dá)97%。

2.2 中醫(yī)外治法以突出“中醫(yī)外治”為特色的中醫(yī)療法，其歷史悠久、作用迅速、易于接受，包括針灸、推拿、熏洗、針刀、貼敷、耳穴等療法，治療范圍遍及內(nèi)、外、婦、兒各科。對(duì)兒科不肯服藥或服藥困難患兒能顯示其獨(dú)特治療優(yōu)勢(shì)。外治療法中的貼敷法、灌腸法、外洗法、涂搽法等在兒科治療中起到了重要作用[27]。

2.2.1 中藥灌腸在張仲景所著的《傷寒雜病論》中便有：“大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許醋，以灌谷道，如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為直腸給藥比口服給藥更具優(yōu)勢(shì)，該方式無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便且安全有效，同時(shí)更易被患兒及家長(zhǎng)接受，是口服和靜脈注射的替代方式，更是兒科優(yōu)選的治療手段[28]。王彥平等[29]以加味五虎湯(石膏10 g,桑白皮10 g,瓜蔞10 g,黃芩10 g,麻黃5 g,杏仁5 g,甘草5 g)共研細(xì)末，加水調(diào)勻。每日分上午、下午2次保留灌腸輔治痰熱閉肺型小兒肺炎。治療組治愈率較對(duì)照組提高14%，且平均住院時(shí)間由11.85 d縮短至8.96 d，中藥灌腸治療小兒肺炎療效值得肯定。

2.2.2 小兒推拿小兒推拿是以陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等學(xué)說(shuō)為理論指導(dǎo)，運(yùn)用推法、揉法、按法、拿法、擦法等手法刺激穴位，使經(jīng)絡(luò)暢通、氣血調(diào)和，以達(dá)到調(diào)整臟腑功能、治病保健的目的?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于小兒腹瀉、嘔吐、咳嗽、哮喘、發(fā)熱、肌性斜頸、遺尿等疾病，并取得了較好的效果。褚付英[30]在治療小兒毛細(xì)支氣管炎的臨床實(shí)踐中，運(yùn)用小兒推拿：運(yùn)內(nèi)八卦，清肺金，清天河水，揉、下推、分推膻中，按弦走搓摩、揉肺俞，捏脊以寬胸理氣、宣肺定喘，同時(shí)提高機(jī)體免疫功能；聯(lián)合中藥宣肺定喘湯口服，治療總有效率達(dá)97.04%，療效顯著。

2.2.3 穴位貼敷穴位貼敷是一種以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，將藥物研為細(xì)末，用水、醋、蜂蜜、酒等液體調(diào)成糊狀，或用呈凝固狀的油脂(如凡士林等)制成軟膏、丸劑或餅劑，或?qū)⒅兴帨珓┌境筛?，或?qū)⑺幠┥⒂诟嗨幧希僦苯淤N敷于穴位、患處以治療疾病的中醫(yī)外治法[31]。婁軍偉[32]將白芥子、延胡索、甘遂、 細(xì)辛等中藥成分研成細(xì)末，同鮮姜汁制成泥膏后貼敷于患兒的肺俞、脾俞、膏肓、膈俞、定喘、腎俞等穴位以治療小兒肺炎，試驗(yàn)組的發(fā)熱、咳嗽、啰音等癥狀消退時(shí)間及住院時(shí)間均較常規(guī)組縮短，取得較好療效。

3 小結(jié)

毛細(xì)支氣管炎是一種冬春季節(jié)嬰幼兒常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，其發(fā)病率高，且有一定致死率，其預(yù)后與幼兒反復(fù)喘息及兒童哮喘有緊密聯(lián)系，嚴(yán)重危害兒童的身心健康。當(dāng)前，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，暫無(wú)特異性治療手段，除西醫(yī)的對(duì)癥治療外，中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)日益顯現(xiàn)，且治療方法、給藥方式靈活多變，如中藥貼敷及小兒推拿較易被小兒接受，減輕患兒服藥痛苦。同時(shí)，中醫(yī)藥治療存在不足之處：中藥注射液提純不足、選穴不準(zhǔn)確、方藥選擇欠缺規(guī)范等，也是以后中醫(yī)藥治療的發(fā)展方向。在毛細(xì)支氣管炎的治療中應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)治療相結(jié)合，以更好地減輕患兒痛苦，縮短病程，取得更好的療效。