王明朋 邱松玲

慢性萎縮性胃炎 (Chronic atrophic gastritis, CAG) 是臨床常見疾病, 其發(fā)病率、檢出率、惡變率均隨年齡增長而明顯升高。此病屬于慢性胃炎的一種類型, 系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少, 伴或不伴腸腺化生和 (或) 假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。此病臨床表現(xiàn)不具有特異性, 可無明顯癥狀, 有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛等非特異性消化不良癥狀, 可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀, 其病理的嚴(yán)重程度與癥狀之間無相關(guān)性。CAG屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”“痞滿”等疾病范疇[2], 其發(fā)病原因不外乎外感六淫、飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸不調(diào)、素體脾虛等多個(gè)方面，也可是多種病因互相夾雜所致。此病病變臟腑主要在胃, 與肝、脾關(guān)系密切,此病具有病程較久、反復(fù)發(fā)作、久病多虛等特點(diǎn), 故往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證。本虛主要以脾胃虛寒、胃陰虧虛為主。邪實(shí)重在氣滯血瘀、濕熱、肝郁等。在疾病的發(fā)展過程中, 脾胃虛弱與氣滯血瘀常?；橐蚬? 交錯(cuò)出現(xiàn), 貫穿于整個(gè)疾病的始終。中醫(yī)藥在此病的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效確切。本文特將近年來中醫(yī)藥治療CAG方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中藥內(nèi)服治療

1.1 中藥辨證論治中藥辨證治療是歷代醫(yī)家針對(duì)CAG在理論和臨床研究最廣泛的治療方法，取得了很好的臨床療效，也達(dá)成了一定程度的共識(shí)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布的《慢性胃炎中藥診療專家共識(shí)意見(2017)》[3]將慢性胃炎辨證分為肝胃不和(肝胃氣滯證、肝胃郁熱證)、脾胃濕熱、脾胃虛弱(脾胃氣虛證、脾胃虛寒證)、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻等證型，針對(duì)不同證型分別給予推薦處方和加減應(yīng)用。并認(rèn)為CAG以脾胃虛弱、氣滯血瘀證多見，伴幽門螺桿菌感染者以脾胃濕熱證多見；伴癌前病變者以氣陰兩虛、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)阻證多見。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)頒布的《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017)》[4]將此病辨證分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證6個(gè)證型，以脾胃虛弱、肝胃氣滯多見，并推薦相應(yīng)的方劑及加減應(yīng)用。周宜軒教授從陰陽立論辨治此病，重視脾胃肝腎,強(qiáng)調(diào)CAG以陰虛者多,以陽虛者少,而以陽虛為體現(xiàn)者,又多是陰陽兩虛。結(jié)合臟腑及氣血辨證,將脾胃濕熱證、肝胃不和證、肝脾不和證歸屬于陰虛范疇，將脾胃虛寒證、脾腎陽虛證歸屬于陰陽兩虛范疇。由此分別確立“健脾化濕,清熱益胃生津”“疏肝和胃瀉熱”“疏肝瀉熱理脾”“滋陰兼溫補(bǔ)脾胃”“滋陰兼溫補(bǔ)脾腎”等治療大法[5]。奚肇宏等[6]運(yùn)用益氣健脾法治療脾胃虛弱型青年CAG患者，結(jié)果顯示治療組總有效率(92.3%)優(yōu)于對(duì)照組(72.3%),P<0.01。陳向偉[7]采用柴胡疏肝散合半夏瀉心湯加減治療肝胃氣滯型CAG患者49例，結(jié)果顯示的觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示應(yīng)用柴胡疏肝散合半夏瀉心湯加減治療CAG，可更好地改善患者的癥狀,提高治療效果。黃遠(yuǎn)程等[8]采用文獻(xiàn)研究的方法對(duì)比嶺南地區(qū)和全國范圍的CAG常見證候類型，結(jié)果顯示全國文獻(xiàn)以實(shí)證居多,嶺南地區(qū)文獻(xiàn)以虛證居多；全國文獻(xiàn)比嶺南地區(qū)文獻(xiàn)更多見肝胃不和證、胃陰虧虛證、脾胃濕熱證、脾虛氣滯證,嶺南地區(qū)文獻(xiàn)比全國文獻(xiàn)更多見脾胃氣虛證、脾胃陽虛證。病位證素分布方面,全國文獻(xiàn)比嶺南地區(qū)文獻(xiàn)更多見胃、肝病位證素,嶺南地區(qū)文獻(xiàn)比全國文獻(xiàn)更多見脾病位證素。病性證素分布方面,全國文獻(xiàn)比嶺南地區(qū)文獻(xiàn)更多見陰虛、氣滯證素,嶺南地區(qū)文獻(xiàn)比全國文獻(xiàn)更多見氣虛、濕證素。所以CAG的辨證論治在全國范圍內(nèi)并不是一成不變的，需要全面綜合天、地、人等因素，才能達(dá)到辨證準(zhǔn)確，療效顯著的目的。

1.2 中成藥治療中成藥具有口服方便、口感相對(duì)好、患者依從性高等特點(diǎn)，故在臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。國家級(jí)專家共識(shí)針對(duì)CAG治療均推薦了十余種臨床常用中成藥物[3,4]。任玉青等[9]使用胃康安治療CAG伴癌前病變患者110例，以胃復(fù)春片作為對(duì)照，結(jié)果顯示：治療組患者總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后HAMD及HAMA得分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示胃康安具有化濁解毒、調(diào)肝醒脾作用,可改善患者情志,消除不良情志對(duì)胃黏膜的損傷,改善CAG伴癌前病變,并可提高患者生存質(zhì)量。章欣等[10]在常規(guī)四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)胃顆粒治療幽門螺桿菌(Hp)陽性的CAG患者，治療6周后結(jié)果顯示觀察組總有效率(90.8%)高于對(duì)照組(76.3%),Hp陽性轉(zhuǎn)陰率觀察組(93.4%)高于對(duì)照組(78.9%);差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示養(yǎng)胃顆粒聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp陽性CAG患者可有效提高臨床療效和Hp陽性轉(zhuǎn)陰率。潘俊娣等[11]以常規(guī)三聯(lián)抗Hp治療+替普瑞酮治療Hp陽性CAG患者作為對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上加用胃蘇顆粒治療Hp陽性CAG患者50例作為觀察組，結(jié)果提示：觀察組可顯著改善CAG患者的臨床癥狀和胃黏膜病理學(xué)情況, 提高胃黏膜TFF2 mRNA表達(dá)水平 (P<0.05), 降低胃黏膜NF-κBmRNA表達(dá)水平 (P<0.05)。夏志勇等[12]使用香砂養(yǎng)胃丸聯(lián)合益生菌治療CAG患者40例，結(jié)果顯示觀察組胃黏膜炎癥、炎癥活動(dòng)度以及腺體數(shù)量等改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組臨床總有效率(92.57%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(72.50%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中成藥物雖然具有很多方便和優(yōu)點(diǎn)，在臨床使用中仍需要在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證使用，才能達(dá)到最佳療效，減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

2 中醫(yī)外治療法

中醫(yī)外治療法在治療CAG方面具有操作簡便、效果顯著、安全經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn),常用的中醫(yī)外治療法包括針刺法、艾灸法、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、耳穴壓豆、推拿療法、中藥塌漬、熱敷療法、臍療療法等[13]。朱風(fēng)彬[14]采用針灸治療CAG患者60例，觀察療效及對(duì)炎癥因子和生活質(zhì)量的影響，觀察組總有效率(91.67%)顯著高于對(duì)照組(75.00%),P<0.05；觀察組治療后TNF-α、IL-11及IL-8指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組,P<0.05；觀察組生存質(zhì)量方面評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組,P<0.05；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(3.3%)顯著低于對(duì)照組(20.0%)(P<0.05)，提示相對(duì)于常規(guī)西醫(yī)治療CAG,針灸治療不僅可提高臨床療效,還能保護(hù)胃黏膜,提高患者生活質(zhì)量。王偉等[15]應(yīng)用芪蓮舒痞膏穴位貼敷治療CAG伴癌前病變的患者80例，選取胃復(fù)春片作為對(duì)照，治療后觀察組癥狀積分、證候總積分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組證候顯效率(68.83%)、Hp轉(zhuǎn)陰率(65.63%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(43.59%、45.71%)(P<0.05)，且經(jīng)成本-效果分析(C/E)表明,觀察組治療方案衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，提示芪蓮舒痞膏穴位貼敷治療CAG癌前病變臨床療效確切。王靜敏等[16]采用穴位埋線治療CAG脾胃虛弱型患者52例，觀察組治療后中醫(yī)證候、胃黏膜病變評(píng)分及IL-11、IL-8、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05),總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 中醫(yī)綜合治療方法

中醫(yī)綜合治療是指應(yīng)用2種或多種有效的中醫(yī)藥療法,取長補(bǔ)短、優(yōu)化組合、綜合應(yīng)用，從而提高臨床療效的治療方法。目前在臨床得到了越來越廣泛的應(yīng)用，療效顯著。劉晏等[17]采用溫脾散穴位貼敷聯(lián)合中藥理中復(fù)元方治療脾虛痰瘀型CAG患者35例，結(jié)果顯示觀察組中醫(yī)證候評(píng)分改善、胃黏膜萎縮積分改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示觀察組可明顯改善脾虛痰瘀型慢性萎縮性胃炎患者臨床癥狀(尤其是胃竇大彎側(cè)、胃體小彎側(cè)萎縮)，值得臨床推廣應(yīng)用。張臨平[18]采用包括中藥、針刺、穴位埋線的中醫(yī)綜合療法治療CAG患者，結(jié)果顯示研究組Hp根除率(85.71%)明顯高于對(duì)照組(75.51%)，P<0.05；研究組治療后的中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組總有效率(91.84%)顯著高于對(duì)照組(73.47%)(P<0.05),提示中醫(yī)綜合療法有助于改善慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)證候，改善炎性癥狀。陳佳偉[19]應(yīng)用益胃湯合壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療慢性萎縮性胃炎43例，觀察組總有效率(93.02%)明顯高于對(duì)照組(76.74%)，(P<0.05);觀察組1個(gè)月清除率、2個(gè)月根治率及3個(gè)月遠(yuǎn)期根治率均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示益胃湯合壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療慢性萎縮性胃炎效果肯定,可快速清除Hp,促進(jìn)患者病情的穩(wěn)定。曾慶婷等[20]采用針刺背俞穴配合穴位埋線治療CAG患者90例，結(jié)果顯示觀察組療效90.0%，明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組(70.0%)和單純針刺背俞穴組(76.7%)，P<0.05。李嘉萍等[21]采用穴位埋線配合灸法治療脾胃虛弱型CAG患者36例，結(jié)果顯示治療組在改善中醫(yī)證候、胃黏膜病理組織學(xué)方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。吳春燕[22]應(yīng)用針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散治療脾虛夾濕型CAG患者50例，治療后觀察組患者總有效率(88.0%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(62.0%),P<0.05；觀察組和對(duì)照組患者平均治療時(shí)間分別為(8.5±2.7)d、(17.2±1.4)d,組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。魯玉玲[23]采用摩羅丹內(nèi)服聯(lián)合耳穴壓豆治療CAG患者34例，結(jié)果顯示觀察組中醫(yī)總有效率及西醫(yī)總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組胃鏡下病變征象及胃黏膜病理評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05),觀察組惡心嘔吐、胃脘隱痛、納呆少食、食后脘悶、反酸燒心積分較對(duì)照組低(P<0.05)。

4 總結(jié)

綜上所述，近年來中醫(yī)藥治療CAG的臨床研究成果頗多，是廣大臨床、科研專家研究的熱點(diǎn)，結(jié)果證實(shí)臨床療效確切，治療方法包括單純的中藥治療、中成藥物治療、中醫(yī)外治療法以及中醫(yī)綜合療法，在提高患者臨床療效、Hp轉(zhuǎn)陰、改善癌前病變、提高患者生存質(zhì)量等多個(gè)方面均取得了很好的臨床療效。目前仍有部分需要統(tǒng)一和完善的方面：①當(dāng)前CAG的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一、不夠量化，下一步當(dāng)在中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治基礎(chǔ)上，加強(qiáng)和深入包括胃鏡、病理組織學(xué)、血液學(xué)等檢查在內(nèi)的微觀辨證方面的研究，以取得為廣大學(xué)者所認(rèn)可的辨證分型方法；②目前仍以單中心、樣本量小的隨機(jī)對(duì)照研究為主，研究方案設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)、結(jié)論可信度較差，今后應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)的要求開展多中心、大樣本量的研究，以取得更真實(shí)的數(shù)據(jù)；③關(guān)于中醫(yī)藥治療CAG的臨床療效起效機(jī)制方面的研究需要進(jìn)一步加強(qiáng)，以期為臨床和理論研究提供更多客觀證據(jù)。