李育婷 李業(yè)賢 王斌 胡彩霞 程毅 張國(guó)強(qiáng)

(河北醫(yī)科大學(xué) 1第一醫(yī)院皮膚科，河北 石家莊 050031;2第四醫(yī)院皮膚科)

黑色素瘤(MM)是最常見的惡性腫瘤之一，起源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，具有轉(zhuǎn)移早、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差的特點(diǎn)。在過(guò)去的30年中，MM發(fā)病率及死亡率持續(xù)增長(zhǎng)，年增長(zhǎng)率為3%～5%〔1〕。MM發(fā)生于皮膚的概率為91.2%，眼部為5.3%，黏膜為1.3%，其他部位為2.2%〔2〕。在男性中，MM常見于軀干(從肩部到臀部的區(qū)域)、頭部和頸部；在女性中，常見于手臂和腿部。皮膚MM Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率依次為97%(ⅠA期)、84%(ⅠB 期)、68%、55%、17%〔3〕。早期MM通?？赏ㄟ^(guò)手術(shù)治療，預(yù)后良好，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移就會(huì)致命，局部MM的5年生存率為99%，區(qū)域性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MM生存率分別降至63%和20%〔4〕。自2011年起，已經(jīng)有多種生物療法用于MM的治療，包括免疫療法、靶向藥物和溶瘤病毒療法。

1 免疫治療

免疫系統(tǒng)通常能夠阻止體內(nèi)正常細(xì)胞的侵襲來(lái)保護(hù)自身，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞上的蛋白以開始或停止免疫應(yīng)答。MM細(xì)胞有時(shí)會(huì)通過(guò)免疫細(xì)胞上的蛋白來(lái)保護(hù)自己免受免疫系統(tǒng)的攻擊，免疫療法通過(guò)靶向這些蛋白以恢復(fù)針對(duì)MM細(xì)胞的免疫應(yīng)答，在晚期MM的治療中有很好的前景。

1.1抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白(CTLA)-4單克隆抗體 依匹單抗(Ipilimumab)是人單克隆IgG1抗體，結(jié)合T淋巴細(xì)胞表面抗原CTLA-4并阻斷其與抗原呈遞細(xì)胞表面CD80/CD86的相互作用。CTLA-4是T細(xì)胞活性的負(fù)調(diào)節(jié)因子，因此CTLA-4的阻斷增強(qiáng)了T細(xì)胞的活化和增殖。2011年依匹單抗被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療晚期MM。研究表明依匹單抗可顯著延長(zhǎng)晚期MM患者的生存率〔5〕。一項(xiàng)Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)將676例無(wú)法切除的Ⅲ期或Ⅳ期MM患者以3∶1∶1的比例隨機(jī)分為依匹單抗聯(lián)合gp100肽疫苗組、單用依匹單抗組和單用gp100肽疫苗組，依匹單抗以3 mg/kg的劑量，gp100肽疫苗每3 w使用1次，進(jìn)行多達(dá)4次的治療；3組的中位隨訪時(shí)間分別是21.0、27.8和17.2個(gè)月；聯(lián)合治療組的中位無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)為10.0個(gè)月，單用依匹單抗組為10.1個(gè)月，單用gp100組為6.4個(gè)月；3組的客觀有效率(ORR)分別為5.7%、10.9%、1.5%，依匹單抗改善了MM患者的總體存活率〔6〕。依匹單抗的副作用包括腹瀉、皮疹、瘙癢、腸炎、白癜風(fēng)、內(nèi)分泌疾病和肝毒性。

1.2抗程序性死亡受體(PD)-1抗體 PD-1是T細(xì)胞表面的一種蛋白質(zhì)，控制機(jī)體的免疫反應(yīng)，是重要的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，與免疫細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞表面PD-L1和PD-L2配體相互作用，抑制T細(xì)胞活化。抗PD-1療法比傳統(tǒng)的化學(xué)療法或其他免疫療法具有更好的耐受性，PD-1抑制劑較常見的有派姆單抗(pembrolizumab)和納武單抗(Nivolumab)。

1.2.1派姆單抗 派姆單抗是抗PD-1單克隆抗體，于2013年被FDA批準(zhǔn)用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性MM患者。一項(xiàng)Ⅲ期多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的試驗(yàn)〔7〕，將834例晚期MM患者以1∶1∶1比例隨機(jī)分至派姆單抗2 w組(每2 w靜脈注射1次)、派姆單抗3 w組(每3 w靜脈注射1次)和依匹單抗組(3 mg/kg的劑量，每3 w靜脈注射1次)；中位隨訪時(shí)間為22.9個(gè)月，3組的6個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率分別為47.3%、46.4%和26.5%；中位PFS分別為5.5、4.1和2.8個(gè)月；2 w組的1年總生存率為74.1%，3 w組為74.1%，依匹單抗組為58.2%；派姆單抗與依匹單抗相比有更高的總體存活率，而派姆單抗不同給藥方案之間沒有差異，這些結(jié)論進(jìn)一步支持派姆單抗能有效治療晚期MM。對(duì)于依匹單抗、絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(BRAF)抑制劑或促分裂原活化蛋白激酶(MEK)抑制劑治療仍有進(jìn)展的MM患者，使用派姆單抗治療在無(wú)進(jìn)展生存期，ORR和反應(yīng)持續(xù)時(shí)間均有所改善〔8〕。

1.2.2納武單抗 納武單抗是針對(duì)PD-1的IgG4單克隆抗體，2014年FDA批準(zhǔn)用于治療對(duì)其他藥物治療無(wú)效的不可切除或轉(zhuǎn)移性MM。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期試驗(yàn)〔9〕，將405例MM患者以2∶1比例隨機(jī)分為2組，納武單抗組(3 mg/kg，每2 w注射1次)，化療組(達(dá)卡巴嗪1 000 mg/m2，每3 w輸注1次或曲線下面積為6的卡鉑加紫杉醇175 mg/m2，每3 w輸注1次)；隨訪2年，納武單抗的中位總生存期(OS)為16個(gè)月，化療組為14個(gè)月，中位PFS分別為3.1和3.7個(gè)月，1年生存率分別為58.9%和55.1%；ORR分別為27%和10%，3/4級(jí)不良反應(yīng)率分別為14%和34%；與化療組相比，納武單抗顯著改善晚期MM患者的生存，且不良反應(yīng)更少。

2 靶向藥物治療

靶向治療是一種使用藥物或其他物質(zhì)攻擊癌細(xì)胞的治療方法，與化學(xué)療法或放射療法相比，靶向療法對(duì)正常細(xì)胞的傷害通常較小。在過(guò)去的幾十年中，已經(jīng)確定了一系列異常的致癌信號(hào)傳導(dǎo)途徑，其驅(qū)動(dòng)MM進(jìn)展〔10～12〕。在這些途徑中，絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)在MM的惡性轉(zhuǎn)變中起關(guān)鍵作用〔13〕。大約70%的皮膚MM患者攜帶該途徑中激酶的基因突變或失調(diào)，例如BRAF或神經(jīng)母細(xì)胞瘤大鼠肉瘤病毒致癌基因同系物(NRAS)突變及多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤Ⅰ型(NF1)的缺失〔14～16〕。設(shè)計(jì)并開發(fā)了阻斷致癌級(jí)聯(lián)的小分子抑制劑或抗體，其中幾種藥物已被FDA批準(zhǔn)用于治療MM。

2.1BRAF抑制劑 BRAF是迅速加速性纖維肉瘤(RAF)家族激酶的成員，是MAPK途徑的主要組成部分，同時(shí)激活下游MAPK信號(hào)通路〔17〕。40%～50%的皮膚MM患者存在BRAF 基因突變，其中BRAF(V600E)是最常見的突變類型，約占BRAF突變的80%，其次為BRAF(V600K)，占突變的10%～30%，BRAF(V600R)占突變的1%～7%〔18〕。BRAF突變體導(dǎo)致MAPK途徑的持續(xù)激活，并導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不受控制的增殖，使其成為一種潛在的治療靶點(diǎn)。

2.1.1威羅非尼 威羅非尼是一種口服給藥的強(qiáng)效BRAF激酶小分子抑制劑，是FDA批準(zhǔn)的首個(gè)BRAF V600E靶向藥物，適用于治療BRAF V600E突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性MM患者〔19〕。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，在2010年將675例患者1∶1隨機(jī)分配到威羅非尼組(960 mg口服，每日2次)或達(dá)卡巴嗪組(1 000 mg/m2，每3 w靜脈輸注1次)，在2015年進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，威羅非尼組患者中位OS為13.6個(gè)月，中位PFS為6.9個(gè)月，達(dá)卡巴嗪對(duì)照組患者的中位OS和中位PFS分別為9.7個(gè)月和1.6個(gè)月〔20〕。Maio等〔21〕進(jìn)行的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示試驗(yàn)組(威羅非尼組)的中位PFS為23.1個(gè)月，對(duì)照組(安慰劑組)的中位PFS為15.4個(gè)月，試驗(yàn)組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組。常見的不良反應(yīng)有角化棘皮瘤、鱗狀細(xì)胞癌、關(guān)節(jié)痛、疲勞、肝功能異常、皮疹及基底細(xì)胞癌等。

2.1.2達(dá)拉非尼 達(dá)拉非尼是BRAF三磷酸腺苷競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，是2013年FDA批準(zhǔn)的另一種BRAF(V600E)抑制劑，與威羅非尼相似。Banzi等〔22〕進(jìn)行的Ⅲ期實(shí)驗(yàn)，將達(dá)拉非尼與達(dá)卡巴嗪在Ⅳ期或不可切除的ⅢC期BRAF(V600E)突變的MM患者中進(jìn)行比較，以3∶1比例隨機(jī)接受達(dá)拉非尼(150 mg口服，每日2次)和達(dá)卡巴嗪(1 000 mg/m2，每3 w靜脈輸注1次)治療，經(jīng)過(guò)16.9個(gè)月的中位隨訪，達(dá)拉非尼組的中位OS和中位PFS分別為20.0個(gè)月和6.9個(gè)月，達(dá)卡巴嗪組的中位OS和中位PFS分別為15.6個(gè)月和2.7個(gè)月，值得注意的是，10%的患者仍然使用達(dá)拉非尼而疾病沒有進(jìn)展。最常見的不良反應(yīng)包括鱗狀細(xì)胞癌、疲勞、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛。與使用威羅非尼治療的患者相比，接受達(dá)拉非尼治療的患者報(bào)告的不良反應(yīng)和鱗狀細(xì)胞癌較少，但從未進(jìn)行過(guò)直接比較。

2.1.3恩諾非尼 恩諾非尼是一種選擇性BRAF抑制劑。Delord等〔23〕進(jìn)行的臨床試驗(yàn)表明接受過(guò)BRAF抑制劑治療的患者與初次接受BRAF抑制劑治療的患者相比，顯示出不同的抗腫瘤活性，試驗(yàn)招募了54例患者(25例初次接受BRAF抑制劑治療，29例接受過(guò)BRAF抑制劑治療)，恩諾非尼300 mg口服，每天1次。在初次接受BRAF抑制劑的患者中，ORR和中位PFS分別為60%和12.4個(gè)月；接受過(guò)BRAF抑制劑治療的患者中，ORR和中位PFS分別為22%和1.9個(gè)月，可見初次接受BRAF抑制劑的患者療效更顯著。常見的不良反應(yīng)包括惡心、肌痛及手足部紅腫〔23〕。

2.2MEK抑制劑 MEK是MAPK(Ras/Raf/MEK/ERK)信號(hào)通路的重要組成部分，是BRAF的下級(jí)蛋白激酶。FDA批準(zhǔn)了一系列MEK1/2抑制劑，包括曲美替尼(Trametinib)、考比替尼(Cobimetinib)和比美替尼(Binimetinib)，作為治療轉(zhuǎn)移性MM的單藥治療或聯(lián)合療法。

2.2.1曲美替尼 曲美替尼作為第一個(gè)被批準(zhǔn)的MEK抑制劑，是MEK1/2活化和激酶活化的可逆變構(gòu)抑制劑。與達(dá)卡巴嗪治療相比，曲美替尼單藥治療BRAF(V600E)突變的MM患者的中位PFS和中位OS明顯得到改善〔24〕。但目前聯(lián)合應(yīng)用研究更多，療效更好，且不良反應(yīng)更少，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的Ⅲ期試驗(yàn)〔25〕，將870例完全切除的BRAF V600E或V600K突變的Ⅲ期MM患者隨機(jī)分為兩組，聯(lián)合治療組(達(dá)拉非尼150 mg口服，每日2次聯(lián)合曲美替尼2 mg口服，每日1次)，對(duì)照組(安慰劑口服)，隨訪時(shí)間為2.8年，聯(lián)合治療組估計(jì)3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率分別為58%和86%，安慰劑組分別為39%和77%，聯(lián)合治療組的遠(yuǎn)處無(wú)轉(zhuǎn)移生存率和無(wú)復(fù)發(fā)率也高于安慰劑組。常見不良反應(yīng)有皮疹、腹瀉、疲勞和外周性水腫。與BRAF抑制劑不同，曲美替尼沒有發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌的副作用〔26〕。

2.2.2考比替尼 考比替尼是MEK1/2的可逆抑制劑，可作用于磷酸化及非磷酸化的MEK，并可降低ERK的活化。目前考比替尼聯(lián)合威羅非尼臨床應(yīng)用較多，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的多中心研究，將495例組織學(xué)證實(shí)的BRAF(V600)突變陽(yáng)性不可切除的ⅢC期或Ⅳ期MM患者，按1∶1比例隨機(jī)分配到考比替尼聯(lián)合考比替尼組(考比替尼60 mg口服 每日1次，口服21 d，停藥7 d，28 d為1個(gè)循環(huán)；威羅非尼960 mg 口服 每日2次)或安慰劑加威羅非尼組。考比替尼聯(lián)合威羅非尼組和安慰劑聯(lián)合威羅非尼組的中位PFS分別為14.2個(gè)月和7.2個(gè)月。當(dāng)255例(52%)患者死亡時(shí)進(jìn)行總體生存的最終分析，考比替尼聯(lián)合威羅非尼組和安慰劑聯(lián)合威羅非尼組的中位OS分別為22.3個(gè)月和17.4個(gè)月〔27〕?？急忍婺崧?lián)合威羅非尼的安全性是可以接受的，并且隨著更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪沒有觀察到新的安全性事件。臨床應(yīng)用中常見的不良反應(yīng)與曲美替尼相似，包括皮疹、腹瀉和外周性水腫。

2.2.3比美替尼 比美替尼是一種有效的選擇性MEK 1/2抑制劑，并且是在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中首次在NRAS突變的MM患者中顯示臨床活性的藥物〔28〕，盡管存在免疫療法，但還沒有針對(duì)NRAS突變的MM的特異療法。一項(xiàng)多中心隨機(jī)Ⅲ期試驗(yàn)MM評(píng)估MEK抑制劑比美替尼與達(dá)卡巴嗪在晚期NRAS突變患者中的療效和安全性，將402例ⅢC期或Ⅳ期NRAS突變的MM患者按比例2∶1隨機(jī)分為比美替尼組(45 mg口服，每日2次)和達(dá)卡巴嗪組(1 000 mg/m2，每3周靜脈輸注1次)，中位隨訪時(shí)間為1.7個(gè)月，比美替尼組中位PFS為2.8個(gè)月，達(dá)卡巴嗪組為1.5個(gè)月〔29〕。與達(dá)卡巴嗪相比，比美替尼有效改善了PFS。對(duì)于免疫治療失敗后NRAS突變MM患者，比美替尼可能是一種新的治療選擇。不良反應(yīng)包括肌酸磷酸激酶升高、高血壓、貧血和中性粒細(xì)胞貧血癥。

2.3C-Kit抑制劑 C-Kit是一種Ⅲ型酪氨酸激酶受體，與其配體(干細(xì)胞因子)結(jié)合后激活絡(luò)氨酸激酶，進(jìn)一步激活下游MAPK通路及PI3K/AKT/絲氨酸和蘇氨酸蛋白激酶(mTOR)通路。中國(guó)MM患者中最常見的亞型是肢端和黏膜MM，發(fā)生率分別為17.6%和19.2%，C-Kit基因突變?cè)谶@兩種亞型的比率顯著高于其他亞型。因此，針對(duì)C-Kit的個(gè)體化靶向治療對(duì)中國(guó)MM患者尤其重要〔30〕。

伊馬替尼是特異性酪氨酸激酶抑制劑，是治療攜帶C-Kit突變的晚期MM患者的有效藥物。Wei等〔30〕進(jìn)行的回顧性研究分析了78例攜帶C-Kit突變或擴(kuò)增的轉(zhuǎn)移性MM患者的臨床醫(yī)療記錄，這些患者接受伊馬替尼治療(400 mg口服，每日1次)，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)法忍受的毒性或疾病進(jìn)展時(shí)停止治療，中位隨訪時(shí)間為12.5個(gè)月(范圍0.3～82.2個(gè)月)，所有患者的中位OS和中位PFS分別為13.1個(gè)月和4.2個(gè)月，ORR和疾病控制率(DCR)分別為21.8%和60.3%，達(dá)到部分緩解或病情穩(wěn)定的患者的生存時(shí)間明顯優(yōu)于疾病進(jìn)展患者，此研究證實(shí)伊馬替尼是晚期MM患者重要的治療藥物。

2.4PI3K/AKT/mTOR抑制劑 mTOR被各種因子激活后，在轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)、蛋白質(zhì)合成、代謝和凋亡等方面起著至關(guān)重要的作用。Kong等〔31〕納入了412例MM患者，通過(guò)基因測(cè)序分析得出mTOR突變的總發(fā)生率為10.4%，mTOR突變?cè)谥撕宛つぶ休^常見(發(fā)生率分別為11.0%和14.4%)，明顯高于慢性日光損傷型和非慢性日光損傷型(6.7%和3.4%)。mTOR抑制劑包括雷帕霉素、temsirolimus和衍生物RAD001等。一項(xiàng)研究表明不可逆的mTOR抑制劑temsirolimus單藥治療的部分反應(yīng)率為18%，最大反應(yīng)時(shí)間為35個(gè)月〔32〕。一項(xiàng)Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)〔33〕RAD001聯(lián)合替莫唑胺治療，兩種藥物具有協(xié)同作用，聯(lián)合治療效果較單藥治療更好，中位OS和中位PFS分別為2.4個(gè)月和8.6個(gè)月，患者具有良好的耐受性。

3 溶瘤病毒療法

溶瘤病毒是天然的或經(jīng)過(guò)修飾的病毒，通過(guò)兩種不同的機(jī)制起作用，包括直接殺死腫瘤細(xì)胞和誘導(dǎo)針對(duì)注射腫瘤的免疫應(yīng)答。溶瘤病毒可與化療、免疫療法、靶向療法和放射療法相結(jié)合，以提高兩種藥物的療效。T-VEC是一種轉(zhuǎn)基因Ⅰ型單純皰疹病毒，是美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療晚期MM的第一種溶瘤病毒療法，用于初次手術(shù)后復(fù)發(fā)的MM患者的不可切除的皮膚、皮下組織和淋巴結(jié)的局部治療。T-VEC在腫瘤細(xì)胞內(nèi)復(fù)制、裂解，并產(chǎn)生粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)，抗原與病毒衍生的GM-CSF一起釋放可促進(jìn)抗腫瘤免疫應(yīng)答。在晚期MM患者的隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，T-VEC顯示出持久反應(yīng)率，ORR和PFS顯著改善〔34〕。一項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期開放標(biāo)簽試驗(yàn)，將436例無(wú)法切除的ⅢB期和Ⅳ期MM患者以2∶1比例隨機(jī)分配至T-VEC組和GM-CSF組，T-VEC組中第1劑以106 pfu/ml的劑量，3 w后給予第2劑108pfu/ml的劑量，之后每2 w重復(fù)1次，每次治療時(shí)注射的最大體積為4.0 ml。GM-CSF組以125 μg/m2每天1次的劑量給藥，持續(xù)14 d，28 d為1個(gè)循環(huán)。最終OS分析的中位隨訪時(shí)間為49個(gè)月，在T-VEC組和GM-CSF組中，中位OS分別為23.3個(gè)月和18.9個(gè)月，持久反應(yīng)率(DRR)分別為19.0%和1.4%，ORR分別為31.5%和6.4%，在T-VEC組和GM-CSF組中分別有50例(16.9%)和1例(0.7%)患者達(dá)到完全緩解，以上數(shù)據(jù)表明與GM-CSF組相比，T-VEC組功效更明顯，持續(xù)改善長(zhǎng)期療效并且耐受性良好〔35〕。T-VEC常見的不良事件是疲勞、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、流感樣疾病和注射部位疼痛。T-VEC是一種減毒活的單純皰疹病毒(HSV)，可能導(dǎo)致皰疹感染，因此免疫功能低下者或孕婦是禁用的。