凌 露，胡林林，朱浩宇，馮曉純*

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒童診療中心，長春 130021）

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種由免疫系統(tǒng)紊亂失調(diào)引起的疾病，尚未有確切病因，其發(fā)病機制主要是由于機體對自身血小板抗原的免疫失耐受，導致血小板生成障礙及破壞過多，因而血小板計數(shù)大量減少。本病主要臨床特點是出血傾向明顯增加，嚴重者會因顱腦出血而死亡，特征性表現(xiàn)?？梢娖つw及黏膜自發(fā)性出血，出血時間明顯延長，血小板減少及毛細血管脆性試驗陽性等[1]。分析臨床證候，該病可與祖國醫(yī)學之“發(fā)斑”“肌衄”“血證”及“虛勞”等病證相關，現(xiàn)今將ITP病名統(tǒng)稱為“紫癜病”[2]。導師馮曉純教授根據(jù)其紫癜形態(tài)不突出于皮面，捫無礙手之感，且按壓無褪色之變，斑點或散在或大可成片，即“有觸目之色，而無礙手之質(zhì)，即稠如錦文，稀如蟻跡之象也”，與中醫(yī)之“斑”的特征相合，故稱其為“紫癜斑”[3]。西醫(yī)常用糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療及抗CD-20 單克隆抗體等治療該病，雖有一定的近期療效，但不良反應較大，且易復發(fā)，遠期效果不理想[4-5]。近年來，中醫(yī)學者從熱、毒、虛、瘀出發(fā)，或宗于血證四法，更有中西醫(yī)結合等手段治療此病均取得了一定療效[6-9]。筆者隨導師臨診，認為該病虛為本，毒為標，瘀為果。現(xiàn)將馮曉純對ITP 的臨床治療思路簡述如下。

1 病因病機

我們從臟腑辨證的角度討論ITP 的病因病機，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病為體內(nèi)血液精微不足所致，而與五臟皆密切相關：即心主血脈，肝主藏血，脾主統(tǒng)血，肺朝百脈，腎精化血，均與血液生化相關。然而兒科臨床中尤以脾腎二臟為重，因脾主氣血生化并統(tǒng)攝血液正常運行于脈中，而腎精固藏，精血互生，固攝血液。如此看來，脾腎不僅關乎氣血的生化，又關乎氣血的運行。小兒具有“脾常虛”“腎常不足”的生理病理特點，患病后常伴見體虛易感、神疲乏力等脾氣虛弱、腎精耗傷癥狀。

從絡病學來講，絡氣不舒、絡虛不榮、絡脈壅滯[10-12]，血瘀脈絡而致“肌衄”“紫斑”。ITP 發(fā)病因血中血小板計數(shù)減少和/或伴有凝血功能障礙，從而出現(xiàn)絡破血溢見皮膚、黏膜散在瘀點瘀斑，撫之不礙手，壓之不褪色。

2 治療方法

根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，結合ITP 病因病機，馮曉純提出健脾益腎、安絡化斑之法，從而使機體氣血充盛，血絡調(diào)和，以提升血小板數(shù)量，改善凝血功能。

2.1 健脾益腎 調(diào)治先后天之本原因有三：一是脾腎關乎氣血生化，二是氣與血亦相互作用，三是脾腎之功能影響氣血的運行?！鹅`樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖谒瑁枭诰?，精藏于腎。血小板屬于營血的組成成分，并參與機體的凝血過程。而脾為氣血生化之源，且腎所藏之精亦能化血，若患兒病情遷延反復，又或治療不當，而致脾腎功能失職，則精血化生失于常度，從而氣血虛弱，血中的組成成分也會相對缺失。另一方面，若患兒先天稟賦不足，即腎所藏先天之精及其化生的元氣不足，亦會使營血化生不足。其次，《血證論·脈證死生論》曰：“夫載氣者，血也，而運血者，氣也……以血為魄而氣為魂?！盵13]即氣與血本相輔相成，表現(xiàn)為血養(yǎng)氣、載氣，而氣生血、行血、攝血，若氣血不和，推動乏力，則多成郁滯。再者，脾主統(tǒng)血，使血液在脈內(nèi)正常運行，腎司開闔、主閉藏，腎氣不足則固攝無權而血溢脈外，故健脾益腎使臟腑以通，氣血以充。

2.2 安絡化斑 《陰證略例·論陰陽二絡》言：“邪熱入于陽絡，則為鼻血；邪熱入于陰絡，則為后血。鼻血者在上，溺與后血者在下?！奔凑f明出血性疾病與絡脈損傷有著必然的聯(lián)系?！夺t(yī)述·卷一》曰：“人身有經(jīng)、有絡、有孫絡，氣血由脾胃而滲入孫絡，由孫絡而入各經(jīng)大絡，而入十二經(jīng)。譬之溝澗之水流入溪，溪之水流入江河也。”《傷寒直格》云：“絡者，正經(jīng)脈道之旁小絡，如支絡、孫絡之類也，皆運行氣血之脈也，各宗于本經(jīng)焉?！笨梢娊j脈龐雜，形如網(wǎng)狀，既有浮絡、孫絡、陽絡，又有臟腑之絡、絲絡、陰絡等，它們縱橫交錯，形成一個立體的結構體系，運行氣血而營養(yǎng)全身。本病病位在絡脈，若機體氣機不暢，經(jīng)絡不通，則絡氣郁滯，絡虛不榮，絡脈瘀阻，而患兒表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點瘀斑、神疲乏力、氣短懶言等，故治當疏通絡脈、補益氣血而達到安絡之功。

ITP 與朱丹溪所論“內(nèi)傷斑”甚是相似，其在《金匱鉤玄》中曰：“內(nèi)傷斑者，胃氣極虛，一身火游行于外所致，宜補以降之?！钡莱鲈撈つw發(fā)斑實與脾胃之氣虛弱有關，故應補而化斑。張三錫在《治法匯》中進一步闡述了“內(nèi)傷斑”的病機及治法，其曰：“內(nèi)傷，元氣不足之病，誤作外感，虛火游行于外，以發(fā)斑，第脈虛大，倦怠懶于言動，自汗為異耳。因氣血虛，亦身痛心煩作熱，若妄作外感有余治，立見傾危。速進補中益氣湯，熟眠熱止為愈。”此病機及治法亦符合我們對于ITP 的認識，當以“補而化斑”為主，非“清而化斑”。血本行于脈中，卻因虛而難以充足及固攝變成了離經(jīng)之血，在ITP 中以瘀斑的形式表現(xiàn)出來，故治當補氣血之虛而化瘀斑。

3 經(jīng)驗方藥

臨證侍診，馮曉純常以如下方藥為基礎方臨證加減化裁治療該病，效果顯著?；A方藥如下：紫河車、黃芪、黨參、狗脊、雞血藤、腫節(jié)風、牛西西、紫珠葉、升麻、山藥等。方以紫河車、黃芪為君。紫河車，甘、咸、溫，入心肺腎經(jīng)，以血肉之屬，同氣相求，峻補精血，滋養(yǎng)元氣；黃芪，藥中上品，甘，微溫，歸肺脾二經(jīng)，補一身之氣，補氣固表，壯脾胃。二藥為君，陰陽雙補，共奏壯元陽、滋坎水之功。黨參健脾益氣，狗脊補腎強脊，雞血藤補血活絡，牛西西、腫節(jié)風通絡消斑，合而為臣，助君藥健脾益腎、安絡化斑。紫珠葉解毒散瘀，升麻升舉陽氣，二者為佐，為防方中藥性過溫過寒而有失偏頗。山藥補脾養(yǎng)胃、補腎澀精，引方中諸藥以達病所為使。此方配伍精當，構思靈巧，共奏健脾益腎、安絡化斑之功用。

此外，《本草乘雅半偈》中云：“黃芪，氣味甘，微溫，無毒，主小兒百病?！鼻已芯勘砻鼽S芪及黃芪注射液均對免疫性血小板減少癥患者有明顯改善作用[14-15]。紫河車具有益氣養(yǎng)血、補腎益精之功，主一切虛損勞極之病，其為血肉有情之品，屬味之厚者，而味為陰，味厚為陰中之陰，補精以陰，是以求其本而治之；此外，現(xiàn)代藥理學揭示紫河車有類激素樣作用，含有多種微量元素、免疫因子[16]，可促進組織器官的生長發(fā)育，曾有報道紫河車可治療難治性血小板減少癥[17]，且具有良好的療效。腫節(jié)風，味苦辛、性平，具有清熱涼血、活血消斑、祛風通絡的功效[18]，并有實驗證明其能通過加強血小板的收縮功能而明顯縮短小鼠斷尾的出凝血時間[19]。另有王紅梅等[20-22]通過臨床及動物實驗發(fā)現(xiàn)腫節(jié)風及其注射液能改善患者的皮膚及黏膜或內(nèi)臟出血等臨床癥狀，可用于治療紫癜病。牛西西，味苦酸、性寒，具有清熱解毒、活血止血之功，可治吐血、衄血、便血、崩漏、紫癜等血證。試驗認為牛西西在用于治療ITP 時不僅能促進骨髓加速血小板的生成，并能對有害血小板生成的各種因素起到抵制作用[23-24]。雞血藤甘溫，祛瘀生新，流利經(jīng)脈，可溫補絡中之血，使絡脈充盈通暢。此外，現(xiàn)代藥理學及實驗對其分析研究得出雞血藤可加速骨髓細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板等造血細胞的增殖[25-26]，并且還可以抗血小板的凝聚和氧化而達到保護血小板的作用[27]。丁櫻也認為雞血藤有免疫抑制的功效，治療特發(fā)性血小板減少性紫癜具有良好的效果[28]。

4 病案舉例

胡某，男，3 歲半，2020 年9 月17 日初診。主訴：皮膚瘀點瘀斑1 個月?；純? 個月前出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，就診于當?shù)蒯t(yī)院。查血常規(guī)示：血小板（PLT）25×109/L，診斷為免疫性血小板減少癥，因患兒家長拒絕使用激素及免疫球蛋白等，故未系統(tǒng)治療，輾轉(zhuǎn)求中醫(yī)藥治療，故來診。遂再次復查血常規(guī)示：PLT 58×109/L，余未見異常。查體：患兒神清，全身皮膚散在瘀點瘀斑，斑點有暗紅及鮮紅，不突出皮膚表面，壓之不褪色，束臂試驗陽性，舌淡紅、苔薄白，脈沉細。向家長交代病情后給予中藥湯劑口服，具體如下：黃芪25 g，紫河車5 g，升麻5 g，黨參10 g，狗脊20 g，雞血藤15 g，紫珠葉15 g，腫節(jié)風15 g，牛西西10 g，山藥15 g，枸杞子15 g，炙甘草15 g，大棗10 g，甜葉菊3 g。8 天4 劑。2020 年9 月26 日2 診時，患兒已無新出瘀點瘀斑，原有瘀點瘀斑色變暗，束臂試驗陽性。復查血常規(guī)示：血小板104×109/L，余正常。前方加香附5 g，丹參15 g，8 天4 劑。后繼續(xù)服用中藥1 月余，末次就診時患兒病情穩(wěn)定，原有瘀點瘀斑均消失且無新出斑點，束臂試驗陰性，查血小板升至286×109/L。后期隨訪6 個月，患兒狀態(tài)良好，血小板穩(wěn)定，凝血功能正常，未有新出瘀點瘀斑。

5 小結

本病屬于中醫(yī)學“血證”“虛勞”“肌衄”范疇，所見斑疹出血大多數(shù)醫(yī)家認為以熱、毒、瘀為主[29-32]，治療上多用清熱涼血之品，所用之藥性多為寒涼。然本病主因為虛，或又外感毒邪而發(fā)為斑，因此雖有熱毒瘀，但其為標，不可攻標而忘本，若過用寒涼，則徒傷陽氣，因血得熱則行，冷則凝，而寒主收引，經(jīng)絡得寒則氣血不行。免疫性血小板減少癥本為陰血不充，若更不行則非治病之道。

本例患兒為免疫性血小板減少癥，血小板乃營血的組成部分，患兒血小板減少是五臟功能失調(diào)的結果，但主在脾腎，精氣虧虛，運化無力，故在治療時可從先后天之本入手，即給予健脾益腎之藥物。如方中黃芪、紫河車、黨參、升麻、狗脊等；又因患兒表現(xiàn)為皮膚瘀點瘀斑，顏色鮮紅或暗紅等，故應給予安絡化斑之品，如方中雞血藤、腫節(jié)風、牛西西等。該患兒在只服用中藥，未用激素、丙種球蛋白的情況下血小板能夠持續(xù)平穩(wěn)地升至正常水平，即說明該思路治療免疫性血小板減少癥是正確的，也反映出小兒的病理特點——臟氣清靈，易趨康復。綜上所述，對于免疫性血小板減少癥的患兒，健脾益腎、安絡化斑法具有良好的臨床療效。