鄧厚波，宋 悅，劉鐵軍，沈 東，熊 壯

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

腸道菌群失調(diào)是目前消化系統(tǒng)疾病乃至全身各系統(tǒng)疾病的研究熱點。正常情況下，腸道各菌群與宿主之間形成一個依存制約的動態(tài)平衡狀態(tài)，而當(dāng)平衡狀態(tài)被外界條件打破時，就會造成腸道菌群失調(diào)，引起疾病的發(fā)生[1]。在長期的臨床實踐中，劉鐵軍基于“臟毒腑穢學(xué)說”，認為疾病的發(fā)生發(fā)展與“臟毒腑穢”這一關(guān)鍵病因相關(guān)，而該病邪在一定程度上可以理解為引起腸道菌群失調(diào)的原因和腸道菌群失調(diào)后引發(fā)的結(jié)果，邪氣通過腸肝循環(huán)進入人體，導(dǎo)致變證叢生。

1 臟毒腑穢學(xué)說

“臟毒腑穢學(xué)說”是劉鐵軍基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，《傷寒論》“脾家實，腐穢當(dāng)去故也”，吳又可《瘟疫論》“逐邪勿拘結(jié)糞”等經(jīng)典理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸道菌群”“腸肝循環(huán)”等研究所提出的學(xué)術(shù)思想[2]。其認為日進新谷則日生新毒，糟粕不除則腑氣不通，影響“六腑中軸”的正常運轉(zhuǎn)，生成腑穢，聚而成濁化毒，變生百病，臨床分為“腑氣、腑濁、腑毒、臟毒”4 個階段，分別對應(yīng)人體“正常、輕證、重證、絕證”4 個狀態(tài)，臨床以“通腑除穢法”作為主要治療手段將腑穢排出體外，達到防治疾病的目的。

2 通腑除穢法與腸道菌群失調(diào)

劉鐵軍認為長久飲食不當(dāng)可使邪氣內(nèi)生，伏匿于機體，損傷腸胃，致腸道菌群功能失調(diào)，代謝紊亂。食物經(jīng)過機體傳化物后，于腸道中形成糟粕，若脾胃功能失和，六腑不通，致五臟之氣凝滯，糟粕久存腸道而化濁成毒，則發(fā)生腸道菌群失調(diào)即為腑穢，其病深者則成臟毒。劉鐵軍在澀藥的基礎(chǔ)上常加用3～5 g大黃，以“通因通用”“推陳致新”，達“邪祛正安”之效。但泄瀉以脾胃虛弱多見，因此瀉下之品不可多用，中病即止，其中分寸還需多多臨證拿捏為妙[2]。常急下以攻邪復(fù)正，緩下以排毒調(diào)氣，通因通用，通補兼施，以通為補，通腑實，祛毒邪，調(diào)節(jié)一身之氣機，使毒性物質(zhì)從腸道排除，切斷腸肝循環(huán)，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，從而達到祛除腑邪的目的[3-4]。

3 通腑除穢法與腸肝循環(huán)

糟粕久滯腸道，化邪成毒，若邪氣長久伏匿于機體，損傷正氣，易夾新感或他邪，通過腸肝循環(huán)的進一步作用共同致病[5-6]。運用通腑除穢法通腑泄實，使六腑之氣通，帶動五臟之氣動，復(fù)肝主疏泄之功，且肝膽相表里，膽汁排泄得以通暢，以祛臟毒腑穢之毒氣，阻斷循環(huán)，則病得解。狹義的腸肝循環(huán)是指膽汁酸通過腸道代謝，通過腸道重吸收，進而影響相關(guān)臟器的過程[7]。研究表明，除膽汁酸代謝外，人體存在著廣義的腸肝循環(huán)，即指機體在受到強烈打擊后正常腸道屏障功能受損，腸道免疫系統(tǒng)的主要抗炎作用缺失，導(dǎo)致腸道細菌移位和大量內(nèi)毒素吸收進入門靜脈血流和體循環(huán)，從而加重腸黏膜損傷及影響相關(guān)遠隔器官的過程[8-9]。劉鐵軍以通腑除穢法指導(dǎo)研發(fā)的毒消肝清丸（現(xiàn)名為參黃瀉毒丸）治療肝硬化內(nèi)毒素血癥，通調(diào)腸道，攻下消毒，使腸毒從后陰排出，肝絡(luò)得通，氣血和暢，其應(yīng)用機制實為切斷腸肝循環(huán)并調(diào)節(jié)腸道菌群[10]。動物實驗證明毒消肝清丸可改善腸黏膜屏障[11]，又有臨床研究支持其改善肝硬化內(nèi)毒素血癥的療效[12]。

4 病案舉例

張某，男，50 歲，2019 年6 月20 日就診。主訴：間斷性肝區(qū)不適伴大便稀溏1 個月。現(xiàn)病史：該患者1 個月前出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，發(fā)熱、最高達38.5℃，頭痛，大便稀溏，就診于長春某三甲醫(yī)院，系統(tǒng)檢查后診斷為肝惡性腫瘤，予保肝、抗腫瘤等治療7 d，病情無明顯改善，為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療來我工作室就診?？滔掳Y：脅肋脹痛，低熱，心悸怔忡，盜汗，乏力，面色萎黃，頭痛，納眠差；小便黃，尿量可；大便稀溏，排不凈感，日3～4 次；舌淡紅，苔薄黃，脈滑。中醫(yī)診斷：癌病發(fā)熱（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌、腸道菌群失調(diào)。治法：通腑除穢，益氣除熱。處方以歸脾湯加味。方藥：生白術(shù)10 g，黨參10 g，黃芪50 g，炙甘草10 g，茯神10 g，遠志10 g，木香5 g，龍眼肉10 g，干姜10 g，大棗20 g，酸棗仁10 g，當(dāng)歸15 g，半枝蓮20 g，虎杖15 g，白花蛇舌草20 g，蜈蚣2 條，壁虎2 條，半邊蓮15 g，大黃3 g（不后下），5 劑，水煎取汁300 mL，100 mL 日2 次口服。6 月29日2 診：脅肋脹痛減輕，時有低熱，余癥減輕；大便不成形，日2～3 次。上方加黃芩10 g，黃連5 g，7 劑，煎服法同前。7 月10 日3 診：低熱消失，脅肋脹痛較前緩解，大便成形，日1 次，余證明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，予上方10 劑。2019 年8 月6 日電話隨訪，上癥皆除，無明顯不適。

按：肝癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，排名我國常見惡性腫瘤第4 位及腫瘤致死病因第2 位[13-14]。近年來，人們逐漸發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)與肝癌密切相關(guān)，病毒感染、酒精和代謝異常等多種慢性致病因素導(dǎo)致的菌群失衡和腸泄漏使肝臟和腸道菌群及其代謝產(chǎn)物直接接觸，進而直接作用肝臟，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生、發(fā)展、反復(fù)加重和遷延不愈[15-16]。劉鐵軍基于“臟毒腑穢學(xué)說”對肝癌發(fā)熱合并腸道菌群失調(diào)進行治療，辨證屬癌病發(fā)熱（氣虛血瘀證），以虛證為主，處于“臟毒”階段。治療上予歸脾湯加味，通澀兼施以通腑除穢，益氣除熱。大便性狀是邪氣外在的表現(xiàn)形式，“魄門亦為五臟使”，大便的性狀能夠最為直接地顯現(xiàn)五臟六腑的虛衰情況以及邪氣的性質(zhì)及盛衰。案中大便黏膩不爽，為臟毒結(jié)與濕熱之邪，氣血虛衰，脾虛不能祛濕所致；肝癌所致的發(fā)熱，亦或者是脅痛腹脹諸癥皆為大便不暢，臟毒之邪久居腸腑，使得腸道菌群失調(diào)，邪氣突破腸道屏障對人體產(chǎn)生的“二次打擊”所致[17-19]。對于此類患者遣方用藥時常予通腑除穢法。對大便黏膩者予小劑量大黃調(diào)暢氣機，安和五臟，以通為補，祛邪除穢；若大便稀溏而無排便不暢感則不宜應(yīng)用，勿使虛者更虛；若兼排便不暢感則予大黃3 g，其輕者不必后下，取其通下之意，安和五臟，銳藥當(dāng)緩用；若排便不暢日久予酒大黃以增加逐瘀通經(jīng)功效。

5 小結(jié)

目前，腸道菌群已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)疾病的研究中，無論是消化系統(tǒng)疾病亦或者是其他系統(tǒng)疾病都能找到腸道菌群紊亂的證據(jù)。劉鐵軍“臟毒腑穢學(xué)說”在一定程度上為中醫(yī)藥治療腸道菌群所致諸病提供了理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗。該學(xué)說以“通腑除穢法”調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，切斷腸肝循環(huán)，從而使得人體陰陽趨向正常，達到治愈疾病的目的。通過對人體機能盛衰的判斷和觀察大便性狀的改變予以不同劑量的通腑藥物，以通為補，以瀉代清，通腑祛邪，除穢排毒，使得機體腑氣通暢，氣機調(diào)和。