劉琪華，王 檀

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

王檀，教授，博士研究生導師，吉林省名中醫(yī)，吉林省肺病科學術帶頭人，從醫(yī)40 余載，擅長運用中醫(yī)藥治療支氣管擴張癥、惡性腫瘤、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等多種疑難性呼吸系統(tǒng)疾病。

中醫(yī)認為，肺癰是由于風熱毒邪壅滯于肺，熱壅血瘀，血敗肉腐，以致肺葉生瘡，化生膿瘍的一種以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要臨床表現(xiàn)的病癥，屬于內(nèi)癰之一。王檀教授另辟蹊徑，認為“肺癰”病名并不能精準的概括肺葉化生癰瘍的全周期臨床問題，而整個纏綿的疾病過程中定義為“慢性肺癰”更能精準的概括疾病的始終。慢性肺癰與西醫(yī)支氣管擴張癥對應，慢性咳嗽、咯大量膿痰和反復咯血為其典型癥狀。西醫(yī)治療支氣管擴張癥在急性加重期即感染期時靜點抗生素緩解癥狀之外，并無其他有效的治療方法，緩解期以觀察治療為主[1]。王檀教授及其團隊修訂的慢性肺癰中醫(yī)診療方案貫穿了早期干預治療、全程深度治療以及后期康復治療的全鏈條治療方案，臨床療效良好。現(xiàn)將王檀診治慢性肺癰方案整理如下。

1 病名新義

王檀認為慢性肺癰即支氣管擴張癥，在慢性肺系疾病中并不少見，一般由感染肺熱病、肺癆病、小兒麻疹、哮病、肺脹等疾病后遷延不愈所致，以慢性咳嗽、咯大量黃膿痰、反復咯血為主要臨床表現(xiàn)，反復遷延最終導致肺體受損、癰毒留滯、正氣虧虛，加重病情。

2 病因分析

2.1 肺熱病 素體正氣不足，罹患風溫肺熱病，風熱之邪侵襲肺衛(wèi)未得到及時解除、失治誤治或疾病初期毒邪偏盛，熱邪聚于肺葉、經(jīng)絡瘀滯，繼而血敗肉腐、化生癰瘍。正氣虧虛無力驅(qū)邪外出，正虛邪戀，癰毒滯留，化生慢性肺癰。

2.2 肺癆 肺癆導致肺陰耗傷、肺體受損，內(nèi)熱偏盛，損傷肺絡，灼傷肺葉，形成癰灶，正虛無力驅(qū)邪外出，久則形成慢性肺癰。

2.3 麻疹 小兒患外感麻毒時邪未能及時將疹毒透于體外而內(nèi)閉于肺，痰阻血瘀，濁邪留滯正氣不周不行，肺氣受損，局部化生癰瘍，小兒臟腑嬌嫩，正氣不足，邪毒留戀，形成慢性肺癰。

2.4 肺脹、哮病 肺脹與哮病反復發(fā)作加重使原本因正氣不足無力宣發(fā)出的濁氣進一步瘀滯于肺臟，痰濁難以排出。氣滯則郁，郁則化火，火邪灼傷肺體肺絡，血敗肉腐與痰濁共生癰瘍。加之肺虛癰毒留戀，形成慢性肺癰。

3 病機核心

郝志潔等[2]認為，肺癰病因不論外感內(nèi)傷所致，均不離火邪，并將外感肺癰分為三期，內(nèi)傷肺癰分脾腎兩臟論治，治法上，外感肺癰注重清熱解毒并兼以化痰，內(nèi)傷肺癰消癰止血不忘散瘀，祛邪之余兼顧表里，扶正培本而不傷正，用藥之法遵經(jīng)典亦靈活變通，常用生石膏配阿司匹林退熱，并認為硼砂、三七、乳香、沒藥較經(jīng)典用藥更具有化腐生新之功；曹世宏根據(jù)多年的診治支氣管擴張的臨床經(jīng)驗總結(jié)出其基本病機為氣陰虧虛為本，痰熱瘀阻為表，提出“養(yǎng)陰以潤肺體，益氣以復肺癰”的中醫(yī)思維，在益氣養(yǎng)陰的同時注重補益肺脾、清熱化痰，同時兼顧活血化瘀，臨床上常取得不錯的效果[3]；李志成等[4]采用清金化痰湯聯(lián)合西藥常規(guī)療法治療急性期支氣管擴張患者，臨床試驗表明可以有效的緩解急性期患者的不適癥狀，其作用機制為有效的抑制氣道炎性細胞因子表達與蛋白分解，提高臨床療效；李慧等[5]認為支氣管擴張是以肺、脾、腎虛為本，痰、火、瘀阻為標的病證。他提出以“通因通用”法貫穿治療支氣管擴張癥的始終，結(jié)合臟腑相關理論辨證論治支氣管擴張，可以取得較好的臨床效果。

王檀認為慢性肺癰的核心病機為正氣虧虛，毒邪留戀，日久化而成癰滯留于肺臟[6]。雖然癰毒滯留在肺臟，但是對全身的臟器都產(chǎn)生了影響。如由肺及心損傷心氣，心陽受損、心血瘀阻。肺為相傅之官，包裹心臟以輔心君，肺氣不足則心氣亦隨之耗散，且心肺之氣不足無以發(fā)揮上焦如霧的生理功能正常的將中焦脾胃輸送的營衛(wèi)宗氣輸布周身，出現(xiàn)氣血津液的堆積而后不歸正化，血不利則為水，水津不歸正化則為痰濕、痰熱，最終形成熱毒、寒痰、瘀血壅塞于上焦。再者肺氣不足無以攜心火朝百脈溫煦周身，心火郁于局部，灼傷肺津煉液成痰；心火灼傷肺絡，血液外溢合滯氣、痰濁、熱毒成癰。由肺及脾，子耗母氣，肺氣不足、脾胃虛弱、濕氣偏盛，當寒濕偏盛之時，脾胃不能正化的津液又會導致心肺陰津的耗傷，因為心主血脈，血與營陰同源，因此寒濕偏盛尤其對心陰的耗傷更甚。由肺及肝，肺氣虧耗，正氣不足對肝臟的壓制不足，肝火則會反侮肺金，會出現(xiàn)肝火（肝陽、肝氣）攜不歸正化的水津逆行于上，變?yōu)樘碉嫓粲诜误w；抑或是肝陽直沖于上擾肺，影響肺氣的肅降，肺氣壅塞于上加重氣道的負擔，殘存的肺氣壅塞于囊腔擴張?zhí)幘枚弥绊懛闻K的結(jié)構(gòu)。由肺及腎，金不生水，陰陽俱損。肺氣不足根源在于脾氣虧虛，水谷精微不歸正化，谷氣下流于腎，困遏腎精，地氣不能上為云，則天氣無以下為雨致肺腎兩虛。

4 辨證論治

“急則治標、緩則治本”是慢性肺癰的整體治療原則。急性期先辨別是否存在外感或其他原因?qū)е碌牟∏榧又?，應及時解除疾病加重的外部因素。若出現(xiàn)熱毒轉(zhuǎn)盛，先辨別熱毒來源，外感或內(nèi)傷，外感則解表清熱，內(nèi)傷則根據(jù)各臟腑的受損功能狀態(tài)進行辨證論治。緩解期四診合參辨別總體治則為急性期清熱瀉火解毒；平穩(wěn)期益氣養(yǎng)陰或培土生金[7]。

4.1 熱毒轉(zhuǎn)盛期

4.1.1 風寒外束、熱毒壅盛 風寒外束期是慢性肺癰形成與治療中關鍵的一個環(huán)節(jié)，決定了疾病是否形成、是否進展以及是否轉(zhuǎn)化為慢性的關鍵階段。風寒束于外，則陽氣的出入出現(xiàn)障礙，陽氣通過中下焦供給于上焦去布達周身、抵御外邪（寒邪），當外界的風寒暑濕燥火影響人體時，人體自身的平衡狀態(tài)以及周身陰陽運行的通路就會被打破，陽氣營陰就易于郁積，肺為嬌臟不耐寒涼，因此在現(xiàn)階段應積極解除外感癥狀，即清除郁積于上焦的郁熱并且打開周身的陽氣營陰的運行通路，使邪氣得散、正氣得行。截斷疾病的進一步發(fā)生發(fā)展。

主癥：發(fā)熱，惡寒，無汗，咳嗽，咳黃痰，或痰中帶血，喘促氣急，口渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。治以解肌清熱，化毒消癰。方選柴葛解肌湯合麻杏石甘湯加減。

4.1.2 痰熱蘊肺，氣陰兩傷 風寒外束未能及時解除，則疾病迅速入里出現(xiàn)痰熱蘊肺氣陰兩傷的證候表現(xiàn)。衛(wèi)陽通行持續(xù)受阻，郁積于上焦衛(wèi)陽煎灼津液（體內(nèi)的營陰）化而為痰，滯留于肺臟，陰陽持續(xù)耗損形成氣陰兩傷的證候。治療當以清熱化痰、益氣養(yǎng)陰為主。癥見咳嗽，咳黃膿痰，或痰中帶血，胸痛，胸中灼熱，口干渴，氣短，乏力，自汗。舌紅，舌苔黃膩，脈細數(shù)。治以清熱化痰，益氣養(yǎng)陰。方選當歸六黃湯合貝母瓜蔞散加減。

4.1.3 肺腎陰虧，虛火灼肺 囊腔形成后營陰堆積不斷地被陽氣煎灼形成痰瘀堆積于囊腔或氣道內(nèi)，營陰不能正常的在肺氣的推動下輸布全身，日久五臟營陰虧耗，腎為水臟損傷最甚，日久肺腎陰虛，痰瘀互結(jié)。腎水不足無以涵養(yǎng)相火，虛火上炎擾動脾胃、上炎至肺，熏灼肺臟。虛火灼肺損傷肺絡，則出現(xiàn)咯血或痰中帶血，虛火煉液成痰則痰黏難出，而此證型的患者往往五心煩熱、手足心發(fā)熱，因寒之不寒，是為無水。癥見咳嗽，咯黃痰，質(zhì)黏難出，或痰中帶血；腰膝酸軟，兩顴潮紅，五心煩熱，胸悶氣短；舌紅，苔少，脈細數(shù)。治以滋陰補肺，止咳化痰。方選百合固金湯加減[8]。痰多色黃加膽星、瓜蔞、黃芩；咳甚加杏仁、款冬花；咳血重去桔梗，加白及、白茅根、仙鶴草等。

4.1.4 肝陽偏亢，熱毒蘊肺 肺氣虧虛之后，一則金不能生水，腎水虧虛無以涵木；二則肺氣虧虛，金不能制木，兩者都會造成肝氣相對旺盛，沖逆于上，并且攜帶中焦虛弱滯留的痰濕逆行于上，滯于上焦，出現(xiàn)咳嗽、喘促、咯痰不爽、頭暈耳鳴等表現(xiàn)，治療當以育陰潛陽、止咳平喘為主要治療方法。癥見：咳嗽、咯痰少或不爽，喘促、動則加重，胸脅脹滿或痛，情志易怒或時常噫氣；時伴心中煩熱或手足心熱，面赤、顴紅，盜汗，口干咽燥，頭暈耳鳴；舌紅，苔少，脈細數(shù)或弦細。治以育陰潛陽，止咳平喘。方選鎮(zhèn)肝熄風湯加減。咳嗽、有痰加膽星、瓜蔞；喘促明顯可加麻黃、杏仁；口干明顯可加石斛、山茱萸等。

4.2 邪減正虛期

4.2.1 肺脾氣虛、癰毒留戀 正邪交爭后期，正氣虧虛，癰毒勢減，邪氣遷延留戀。治療當以分清標本緩急，緩則治本，通過現(xiàn)象了解到久咳不愈的根源在于脾胃，補益脾胃是治療疾病的根本所在。內(nèi)補黃芪湯中黃芪、人參、茯苓、甘草補宜中焦健運氣血生化之源，當歸、白芍、川芎滋補肝經(jīng)使得木以疏土，麥冬、肉桂滋養(yǎng)心腎，遠志祛痰排膿，共奏溫補五臟正氣之功，正氣得充則癰瘍得除。所以肺脾氣虛癰毒留戀時使用內(nèi)補黃芪湯加減益氣健脾、排膿解毒治療慢性肺癰。癥見咳嗽減輕，痰色白，膿痰日漸減少，面色萎黃、晦暗，疲乏無力，氣短，自汗，不思飲食，便溏；舌質(zhì)淡紅，苔黃微膩，脈細緩滑。治以益氣健脾，排膿解毒。方選內(nèi)補黃芪湯加減。癰毒留戀于內(nèi)時可合用薏苡仁湯，方中桔梗、生薏苡仁清熱消癰排膿，生甘草清熱解毒，配合內(nèi)補黃芪湯補正氣消癰瘍。

4.2.2 脾腎陽虛，熱毒壅肺 慢性肺癰發(fā)展至此階段病勢發(fā)展較久、變證較多。脾胃為后天之本、氣血生化之源。不適的飲食與寒溫都會對脾胃產(chǎn)生或大或小的影響。氣血生化之源受損則多氣多血、多氣少血或多血少氣的臟腑及經(jīng)脈均受到不同程度的影響，久則氣血陰陽虛損而邪氣盤踞。脾胃虛弱，寒痰瘀血內(nèi)生，隨肺脈上至肺，滯留于肺臟，痰濕瘀血阻于上焦影響陽氣的輸布，則郁于局部陽氣煎灼陰津形成癰瘍。理中湯溫補中焦使氣血生化有源，薏苡附子敗醬散除上焦癰瘍，癰瘍除則正氣充。以溫中健脾、消癰散結(jié)為主要治療方法。癥見咳嗽，咯黃痰或白痰，痰量較多，咳吐無力，或有痰中帶血，疲乏無力，氣短，自汗，不思飲食，便溏；舌質(zhì)淡紅或暗紅，苔白滑或薄黃膩，脈細數(shù)或?qū)捾洈?shù)。治以溫陽健脾，排膿解毒。方選理中湯合薏苡附子敗醬散加減理中湯溫中祛寒、益氣健脾；薏苡附子敗醬散排膿消腫、溫陽散結(jié)。兩方合用，共奏溫陽健脾、排膿解毒之功。

4.2.3 胃陰不足、肺燥津傷 脾胃為五臟六腑之海，胃陰不足則五臟六腑陰津皆傷，肺為嬌臟，不耐寒涼，且燥邪最易犯肺，津傷則咳且無痰，胃陰不足則肝火乘之，胃中嘈雜且饑不欲食，陰津不足則腸道失潤，大便干燥。癥見咳嗽，痰少，煩熱干渴，胃中嘈雜，干嘔，饑不欲食，大便干結(jié)；舌紅，苔黃而干，脈細數(shù)。治以滋陰清胃，解毒消癰。方選玉女煎合桑杏湯加減。心陰不足明顯時可加柏子仁、生百合；當脾胃濕濁偏盛時，可加薏苡仁、蒼術、茯苓等淡滲利濕；腎精虧耗明顯可加山茱萸、補骨脂等補益腎精。

4.2.4 腎陰虧虛、虛火灼肺 肺腎通過足少陰腎經(jīng)相連，腎精得充依賴于肺氣肅降（天氣下為雨）則化生有源，而腎精充足在腎陽的氣化之下可以慢慢地氣上為雨，麥冬、五味子滋養(yǎng)固澀肺陰，地黃湯滋補溫養(yǎng)腎氣，如此以來形成了腎水上濟心火下潛的良性循環(huán)，保證機體良性循環(huán)的狀態(tài)。癥見咳嗽，咳少量白痰，短氣不足以吸，動則氣促，手足心熱，虛煩盜汗，腰膝酸軟，舌紅，少苔，脈沉細，治以滋腎斂肺。方選麥味地黃湯加減[9]。

5 預后調(diào)養(yǎng)

由于肺體的支氣管結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了永久的、不可逆的擴張，因此慢性肺癰的預后主要包括急性期和平穩(wěn)期兩大方面。邪毒的強弱與正氣的虧損程度決定了慢性肺癰處于哪一期。急性期：外因主要是外感風寒濕熱邪氣內(nèi)閉于肺；內(nèi)因主要包括五志過極皆化火，火邪上干于肺；勞（過勞或房勞）則元氣、腎精耗傷，火與元氣不兩立，一勝則一負，元氣虧虛、谷氣下流，虛火（陰火）妄動上擾，肺癰導致的肺實質(zhì)損傷本就水飲失于治節(jié)或宣發(fā)肅降，堆積于肺，而虛火的上擾會堆積的痰飲水濕迅速化熱灼傷心肺津液，長此以往加重肺癰的惡行循環(huán)；再者飲食不節(jié)、脾胃虛弱無以運化，食積化熱從中焦脾胃循肺經(jīng)上擾于肺，加重癰瘍。疾病處于此階段加重主要表現(xiàn)為咳嗽增多，咯大量黃膿痰或黃綠痰，伴或不伴痰中帶血，時有發(fā)熱等癥狀，當及時予以清熱化痰、養(yǎng)陰生津以清除痰熱，恢復陰津。如不及時糾正，則邪毒愈盛而正氣愈虛，預后較差。平穩(wěn)期：主要包括年老體弱與過勞傷脾。這兩個原因都會導致人體正氣不足無以載邪外出或抵御風寒濕邪的侵襲。疾病處于此階段表現(xiàn)為咳嗽，咯黃白痰或有痰難以咯出，伴或不伴痰中帶血，聽診可聞及肺部大量痰鳴音，多伴有周身乏力等癥狀，當補宜正氣，祛除癰瘍。如不及時糾正則正氣愈虛，則出現(xiàn)虛中夾實的證候表現(xiàn)，預后不佳。而急性期與平穩(wěn)期又是相互伴生、相互加速進展的[10-11]。

6 小結(jié)

1984 年Cole 提出了惡行循環(huán)假說，認為支氣管囊腔內(nèi)定植或感染的細菌會觸發(fā)氣道上皮的炎癥反應，這種炎癥反應會不斷的刺激支氣管與肺組織，形成一種不可逆的惡行循環(huán)。其變化過程大致為：急性加重期-慢性緩解期-急性加重期[12]。

王檀認為，諸多肺系疾患的診治應該將關注力放在患者未損傷的肺組織上來，無論是支氣管擴張癥、肺癌、肺葉切除術、間質(zhì)肺還是慢性阻塞性肺病，保護好完整的肺組織且調(diào)動沉寂的肺組織重新參與呼吸工作才是讓患者穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，逐漸平穩(wěn)的根本所在[6]。