蔣雪梅，頓耀艷

（三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，湖北 宜昌 443002）

0 引言

當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育采用多種學(xué)習(xí)方法[1]，CBL與傳統(tǒng)教學(xué)方法明顯不同，旨在建立真實的醫(yī)學(xué)場景，促使學(xué)生識別和發(fā)展新的學(xué)習(xí)領(lǐng)域。鼓勵學(xué)生發(fā)揮主觀能動性，從我所學(xué)的范式向我想學(xué)的范式轉(zhuǎn)變[2]?；诎咐膶W(xué)習(xí)（CBL）涉及探究，并且主要在課程的早期實施，特點包括：使用真實的臨床案例、積極的小組學(xué)習(xí)、激活現(xiàn)有知識和應(yīng)用新獲得的知識[3]。基于案例的學(xué)習(xí)有效地激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，促進(jìn)學(xué)生參與，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和科研能力，在培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力方面具有很大優(yōu)勢。

1 基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）

CBL是一種應(yīng)用于許多學(xué)科的教學(xué)方法，旨在通過讓學(xué)生討論復(fù)雜的、真實的臨床場景來促進(jìn)學(xué)生分析思維技能和反思判斷的發(fā)展[4]。在CBLs中，鼓勵學(xué)生（6-10人一組）參與同伴學(xué)習(xí)，并在輔導(dǎo)老師的指導(dǎo)下將新知識應(yīng)用于這些真實的臨床問題。CBL適合結(jié)構(gòu)化和有指導(dǎo)的學(xué)習(xí)，并在訓(xùn)練的早期階段發(fā)展臨床問題解決技能。結(jié)構(gòu)是由案例提供的，并展開問題。通過仔細(xì)的提問和自我臨床推理的角色示范，輔導(dǎo)老師鼓勵學(xué)生培養(yǎng)分析思維和反思判斷的技能，為臨床實踐做準(zhǔn)備。CBL促進(jìn)吸引學(xué)生關(guān)注臨床病例重點。事實上，CBL格式是通用的，可以合并以適應(yīng)一系列有時間限制的設(shè)置。CBL鼓勵結(jié)構(gòu)化和批判性的方法來解決臨床問題，并且，與PBL相反，它的設(shè)計是允許主持人給學(xué)生糾正和重新定向[4]。

2 CBL的構(gòu)成

CBLs旨在培養(yǎng)學(xué)生在臨床推理、評估、診斷和管理患者的能力。醫(yī)學(xué)生被分配到各自CBL小組，每個小組由五到六名學(xué)生組成，每次CBL討論持續(xù)時間為1.5小時。所有學(xué)生都要積極參與CBL課程，輔導(dǎo)老師也要積極引導(dǎo)討論和學(xué)生學(xué)習(xí)。CBL的步驟是（1）提出臨床問題；（2）尋求額外信息（在課堂上進(jìn)行）；（3）與引導(dǎo)者討論。每周的講座和學(xué)習(xí)活動將為學(xué)生準(zhǔn)備CBLs，之前的學(xué)生閱讀通常是CBL過程的一部分，但這并不包括在內(nèi)。在CBL中有臨床醫(yī)生的參與，輔導(dǎo)老師根據(jù)專業(yè)知識的不同而分配，在每次CBL前1周，提供30分鐘的培訓(xùn)課程、輔導(dǎo)老師指導(dǎo)和案例。

3 CBL各方面支持的特點

學(xué)生和老師都認(rèn)為CBLs反映了臨床咨詢的形式，鼓勵批判性思維，具有系統(tǒng)性的應(yīng)用知識。學(xué)生們發(fā)現(xiàn)這種形式可以幫助他們發(fā)現(xiàn)知識缺口，小組更有利于學(xué)習(xí)和參與，并重視在小組環(huán)境中來自臨床專家的持續(xù)指導(dǎo)和反饋。較短的CBLs持續(xù)時間有助于集中學(xué)習(xí)及互動學(xué)習(xí)，學(xué)生更樂于提問和回答問題。學(xué)生也可以隨時模仿臨床推理來傳授知識。學(xué)生們認(rèn)為CBL課程將受益于預(yù)先指定的課程閱讀準(zhǔn)備，并認(rèn)為更多的圖像和調(diào)查有助于作出診斷和治療的決定。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為在CBL的時間內(nèi)，學(xué)習(xí)結(jié)果是可以實現(xiàn)的，學(xué)生有足夠的先驗知識，參與討論，大部分輔導(dǎo)教師提高了學(xué)生的批判性思維技能和臨床推理技能，認(rèn)為學(xué)生能夠總結(jié)案例，列出優(yōu)先問題列表，形成適當(dāng)?shù)蔫b別診斷，并提出適當(dāng)?shù)恼{(diào)查。一些輔導(dǎo)老師認(rèn)為在課程結(jié)束時進(jìn)行問答，以鞏固學(xué)生的學(xué)習(xí)[5]。

3.1 學(xué)生的支持

學(xué)生認(rèn)為CBL模型有助于提高他們的學(xué)習(xí)能力，CBL課程與臨床有明顯的相關(guān)性和針對性，CBL在準(zhǔn)備臨床實習(xí)方面有價值，CBL讓學(xué)生以一種更批判性的方式來思考在臨床環(huán)境中應(yīng)該做什么，尤其是在大學(xué)三年級，這種思維過程開始建立是非常有用的。在CBL中，它會讓學(xué)生有一種解決問題的心態(tài)。另外CBL肯定會確保不浪費時間，不亂來，不分散團(tuán)隊的注意力[6]；由于臨床環(huán)境和額外問題解決，學(xué)生們認(rèn)為CBL框架有助于知識的保留記憶；CBL病例在學(xué)生的腦海中可以構(gòu)建一個病人的圖像，病人有什么疾病和危險因素，病人做了什么檢查；而從最基本的原則出發(fā)，試圖找出問題所在，這有助于學(xué)生記住更多的信息。讓學(xué)生會記住在CBL中學(xué)到的東西[7]。學(xué)生對課堂的滿意度、參與度和學(xué)習(xí)結(jié)果都有所提高。

3.2 教師的支持

教育學(xué)支持是指輔導(dǎo)老師在實踐學(xué)習(xí)中提供的支持。學(xué)生們感到每組6名學(xué)生的小班教學(xué)提高了學(xué)習(xí)體驗和學(xué)習(xí)成果的取得。輔導(dǎo)者注意到時間效率提高，學(xué)生能夠系統(tǒng)地將知識應(yīng)用到一個病例中。使用真實的患者病例鼓勵討論，以模擬臨床認(rèn)知的復(fù)雜性，有能力讓學(xué)生接觸復(fù)雜的臨床數(shù)據(jù)和臨床護(hù)理。在CBL中，鼓勵發(fā)現(xiàn)的形式是學(xué)生和輔導(dǎo)老師共同負(fù)責(zé)完成關(guān)鍵的學(xué)習(xí)要點。學(xué)生在CBL中更愿意提問，這可能是因為小組規(guī)模較小。學(xué)生的能力集中在一個臨床案例的關(guān)鍵點鼓勵結(jié)構(gòu)化的方法來解決臨床問題。文獻(xiàn)表明，主動的學(xué)習(xí)機會可以增加對知識的理解，并有助于知識的保留[8]。

3.3 組織的支持

組織支持確保學(xué)生有積極參與的機會，并與學(xué)習(xí)和課程結(jié)果相一致。CBL的內(nèi)容與臨床周相關(guān)，并與課程很好地吻合。CBL有一個優(yōu)點是，輔導(dǎo)老師和學(xué)生都認(rèn)為CBL的形式反映了臨床咨詢的形式。CBL過程的互動部分融合了學(xué)習(xí)和社會方面的認(rèn)知，以促進(jìn)對臨床[8]更深入的理解。學(xué)生們發(fā)現(xiàn)CBL課程對三年級的學(xué)習(xí)經(jīng)驗起到了補充作用，因為三年級需要發(fā)展臨床推理技能；認(rèn)為CBL課程將受益于納入特定的閱讀前要求。

3.4 情感的支持

情感支持通過提供包容的學(xué)習(xí)環(huán)境產(chǎn)生。當(dāng)學(xué)生感覺自己被視為目標(biāo)相似的群體中的一員時，信任感就形成了。由輔導(dǎo)老師提供的學(xué)習(xí)環(huán)境促進(jìn)了小組成員之間支持性和建設(shè)性的互動，促進(jìn)了學(xué)生臨床推理的發(fā)展。當(dāng)然，臨床推理是一項復(fù)雜的任務(wù)，很難教。它包括對不同類型的知識和證據(jù)的整合和應(yīng)用，對患者癥狀、體征、實驗室結(jié)果和影像學(xué)的批判性分析，以及批判性思維，以得出診斷和管理計劃。文獻(xiàn)表明，臨床推理的發(fā)展需要積極和引人入勝的環(huán)境，而CBL中6名學(xué)生組成的小組，在不斷促進(jìn)互動下，使這一過程成為可能。透過開放的提問機會和即時的反饋，學(xué)生的學(xué)習(xí)得到加強。提供即時和具體的反饋是CBL的關(guān)鍵組成部分，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為從輔導(dǎo)老師那里得到了有用和及時的反饋。

在CBL課程中，學(xué)生們更加投入，CBL不能隱藏那么多，在一個較小的環(huán)境中，學(xué)生保持專注，在CBL中有貢獻(xiàn)的動力，在小組討論中，會從一個臨床醫(yī)生那里得到同樣多的關(guān)注，從而更好地完成任務(wù)。

4 結(jié)論

CBL框架豐富了學(xué)習(xí)環(huán)境，該框架允許在小組內(nèi)應(yīng)用知識解決臨床問題，并得到協(xié)調(diào)者的指導(dǎo)和反饋。學(xué)生們認(rèn)為CBL的主要好處是由一個主持者為每個小組提供持續(xù)的指導(dǎo)，訓(xùn)練了專注討論的能力，提高相關(guān)的學(xué)習(xí)效率。CBL模式為學(xué)生提供了更多的機會來展示學(xué)生的臨床推理能力，并積極參與同伴討論和學(xué)習(xí)。適應(yīng)教學(xué)方法以及滿足學(xué)生的需求是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課程的需要，CBL模型在發(fā)展學(xué)生的臨床推理技能方面是不可或缺的。而隨著學(xué)生走向臨床學(xué)習(xí)，CBL將變得更加緊密相關(guān)。