胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點、CT影像表現(xiàn)及病理分析

楊一春 陳美銀 江鋒 福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院健康管理中心 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：分析胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的臨床特征、CT影像和病理特征。方法：擇取該院于2016年7月～2020年7月診治的66例胃腸道間質(zhì)瘤患者作為本次研究對象，并以回顧性分析形式記錄所有數(shù)據(jù)。66例患者均實施CT檢查，將病理數(shù)據(jù)作為基礎，記錄患者的臨床特征、良性以及惡性腫瘤CT影像表現(xiàn)差異。結果：66例患者中，8例為良性、17例為潛存性惡性、41例為惡性。CD117陽性表達率高達98.48%以上，CD34陽性表達率高達69.69%以上。46例患者CT中呈現(xiàn)為膨脹生長，呈現(xiàn)為球形/橢圓狀密度腫塊，CT形態(tài)呈現(xiàn)分葉狀形態(tài)占20例。25例患者CT平掃腫塊密度相對均勻占25例，38例患者病灶影像學上顯示均有不同程度壞死、出血和囊變。43例腫塊病灶邊界與周圍清楚，23例腫塊病灶邊界與其附近的相關臟器黏連。所有的研究病例病灶均未發(fā)現(xiàn)鈣化。所有病例增強CT掃描結果顯示：輕度強化的病例為9例，中等程度的強化病例為15例，不均勻強化病例42例。結論：通過對胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點及CT影像及病理分析，為臨床初步判斷腫瘤的危險程度，治療方案及預后體現(xiàn)重要價值。

胃腸道間質(zhì)瘤是當前一種，發(fā)生于間葉組織，細胞呈現(xiàn)為梭形、上皮樣，同時CD117免疫組化為陽性的腫瘤，也會發(fā)生在腸系膜、腹膜以及盆腔等胃腸道以外[1,2]。其中胃腸道間質(zhì)瘤是目前分子生物學技術、免疫組化技術不斷發(fā)展創(chuàng)新后，所提出的一種病理學新理念，以往臨床中多被判定為神經(jīng)源性腫瘤。其中GIST存在惡性病變趨勢，且在瘤體不斷增大下，逐漸呈現(xiàn)出惡性生物學特征，因此對此疾病進行科學的判斷具有十分重要的意義?；诖耍疚膶⒎治鑫改c道間質(zhì)瘤的臨床特點、CT影像表現(xiàn)及病理特征。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收取2016年7月～2020年7月本院納入的66例胃腸道間質(zhì)瘤患者，選取患者均經(jīng)手術病理，免疫組化診斷確診。其中男性35例，女性31例。年齡42～75歲，患者均出現(xiàn)腹部脹痛不舒適，消化道出血等反應，少數(shù)存在腹部壓痛感，直腸檢查腫塊體征。

1.2 方法

CT檢查：在檢查時患者采取仰臥，采用SOMATOM Definition AS CT掃描儀，設置層厚為0.6mm、重建層間距為0.6mm，矩陣256×256，管電壓120kV，管電流200mA，行CT檢查，檢查前禁食8h以上，掃描前5min口服溫開水800～1000mL。

免疫組化染色處理：應用10.00%的中性甲醛固定處理，進行石蠟包埋后，進行HE染色，光鏡下觀察記錄，免疫組化應用SP法，抗體選擇神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、髓性肌萎縮癥（SpinalMuscularAtrophy，SMA）、免疫組化S-100、PGP915、高度糖基化的Ⅰ型跨膜糖蛋白（CD34）、CD117。全部一抗均屬于即用型，設定陽性和陰性對照。其中陽性記錄為腫瘤細胞質(zhì)地，臨床屬于棕黃色類型，一旦棕黃色細胞含量超過比例的10.00%則判定為陽性。

1.3 觀察指標與判定標準

依據(jù)Lewin提出的判定依據(jù)：其中沒有出現(xiàn)惡性狀態(tài)時，則歸屬為良性；如包含1項惡性的指標，歸屬于潛存的惡性；具有1～2項潛在惡性指標判定為惡性。其中潛在的惡性指標包含：①腫瘤和局部組織有粘連；②腫瘤的直徑＞5cm；③局部無完整的包膜；④細胞相對豐富，核分裂5～9個/50HP。確定為惡性情況包含：①手術中出現(xiàn)傳播和轉移狀態(tài)；②腫瘤性壞死；③脈管浸潤/瘤栓形成；④肌層、黏膜/局部組織出現(xiàn)浸潤特征；⑤核分裂＞10個/50HP。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均納入SPSS21.0軟件記錄，其中對符合常態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用±s表達，執(zhí)行t檢驗；同時對計數(shù)資料用百分比（%）的形式表達，執(zhí)行χ2檢驗。

2.結果

2.1 胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特征

66例患者中，年齡＞50歲的患者占比90.91%（60/66）；28例（42.42%）患者存在腹部腫脹/脹痛不舒適反應；22例（33.33%）發(fā)生嘔血、黑便等消化道出血反應；16例（24.25%）發(fā)生腹部腫塊反應。26例（39.39%）發(fā)生腹部壓痛感；16例（24.24%）觸碰到腹部包塊；5例（7.58%）經(jīng)直腸檢查觸碰包塊反應，另19例（28.79%）無明顯的陽性體征反應。經(jīng)實驗室檢查證實：31例（46.97%）血紅蛋白（hemoglobin）降低、23例（34.85%）便常規(guī)潛血形成、12例（18.18%）總蛋白/白蛋白下降。

2.2 胃腸道間質(zhì)瘤的病理數(shù)據(jù)

66例患者中，8例為良性、17例為潛存性惡性、41例為惡性。良性腫瘤中：黏膜下方3例、漿膜外處1例、肌壁位置4例；瘤體直徑0.5～4.3cm，平均（2.92±0.98）cm。潛在惡性腫瘤：黏膜下4例、肌壁間7例、漿膜外6例，瘤體直徑1.29～18.82cm，平均（6.81±2.59）cm。惡性腫瘤：肌壁間26例、漿膜外15例，瘤體直徑3.08～33.93cm，平均（10.83±4.81）cm。組織學特征：胃腸道間質(zhì)瘤細胞形態(tài)，包含梭形以及皮樣。

通過本次結果記錄：梭形48例、上皮細胞11例、混合7例。其中梭形細胞區(qū)域的邊緣位置模糊，細胞質(zhì)地豐富，存在交叉的束狀，柵欄狀排列。其中胞質(zhì)可存在梭形或者卵圓位置的變異，細胞核的兩側位置是鈍圓形，多存在1～2個紫紅色的小核仁。上皮樣形瘤細胞邊緣清楚，細胞為圓形/卵圓形，為彌漫性的性狀，且呈現(xiàn)為鳥巢般的排列。細胞質(zhì)地十分豐富，且核膜發(fā)薄，染色細潤，多存在1個紫紅色小核仁，處于中間點。

2.3 胃腸道間質(zhì)瘤的免疫組化結果

66例患者中，65例（98.48%）呈現(xiàn)為CD117陽性表達；46例（69.69%）呈現(xiàn)為CD34的陽性表達；NSE、SMA、S-100以及PGP915中，有部分患者為陽性表達。

2.4 胃腸道間質(zhì)瘤的CT特征

46例患者CT中呈現(xiàn)為膨脹生長，呈現(xiàn)為球形/橢圓狀密度腫塊，CT形態(tài)呈現(xiàn)分葉狀形態(tài)占20例。良性的病例腫塊最大直徑＜5cm，惡性者腫塊直徑范圍在5～13cm。25例患者CT平掃腫塊密度相對均勻占25例，38例患者病灶影像學上顯示均有不同程度壞死、出血和囊變。43例腫塊病灶邊界與周圍清楚，23例腫塊病灶邊界與其附近的相關臟器黏連。所有的研究病例病灶均未發(fā)現(xiàn)鈣化。所有病例增強CT掃描的結果顯示：輕度強化的病例為9例，中等程度的強化病例為15例，不均勻強化病例42例。所有的病例均未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移。

3.討論

胃腸道間質(zhì)瘤的這一理念自從提出后，臨床一直備受爭議，其中關于組織學出現(xiàn)和分化一直存在較大的歧義性[3]。目前多種數(shù)據(jù)判定，胃腸道間質(zhì)瘤中的CD117和CD34均出現(xiàn)相對明顯的特異性表達，其中超微結構包含線粒體以及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)絡，和胃腸道壁間質(zhì)的細胞具有相似性特征[4,5]。

在本文研究中，共計納入66例胃腸道間質(zhì)瘤患者，其中年齡在50歲以上的患者占比率高達90.00%以上，有數(shù)據(jù)判定，此疾病多發(fā)生于中老年人群，但是年齡越小的人群，其惡化的風險就越高。患者臨床主要特征包含腹部腫脹不舒適、嘔血等消化道出血、腹部腫塊等反應，常見的臨床反應包含腹部壓痛、腹部包塊等。經(jīng)過實驗室檢查，可發(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低、大便潛血，需要格外關注。

有相關數(shù)據(jù)佐證，CD117確診為GIST的臨床陽性率高達90.00%以上，其中CD34臨床占比70.00%左右[6,7]。本文結果分析：CD117的陽性率在98.00%以上，其中CD34的陽性率在59.00%以上，和有關數(shù)據(jù)報道基本吻合[8]，同時病理學判定，瘤體中以梭形細胞最為多發(fā)，呈現(xiàn)為交叉性束狀，柵欄狀排列。良性瘤細胞較為模糊，沒有或者多張切片的僅僅存在1個核分裂特征，較少出現(xiàn)囊性病變，出血，壞死情況。潛在的惡性腫瘤細胞豐富，存在大范圍的囊性病變，出血，沒有腫瘤性壞死。惡性細胞相對密集，出現(xiàn)顯著異型特征，存在囊性病變，出血，壞死，肌層，血管和黏膜浸潤表現(xiàn)。經(jīng)本文研究證實：胃腸道間質(zhì)瘤患者的大小、生長形式、形態(tài)、輪廓等，CT檢查均能有效的探查出，胃腸道間質(zhì)瘤存在惡性變化的可能性，且惡性程度會隨著時間的推進和腫瘤體積的增大有所增加，在惡性程度的增加中，腫瘤的生物學特性也會有一定變化。

胃腸道間質(zhì)瘤多屬于惡性，因此容易出現(xiàn)轉移情況，術后復發(fā)率臨床最高可達到70.00%以上，早期診斷確診是調(diào)整預后的主要關鍵，CT的軟組織分辨率較高，且能夠和任意位置的平面進行成像，能夠更好的記錄腫塊質(zhì)地、和局部臟器之間的聯(lián)系性[9,10]。胃腸道間質(zhì)瘤的血液供給呈現(xiàn)為相對豐富的狀態(tài)，因此如果采用穿刺活檢的形式，可能導致腫瘤區(qū)域出現(xiàn)破損、出血，甚至導致腫瘤傳播的危險性。而CT是臨床中，發(fā)現(xiàn)和診斷胃腸道間質(zhì)瘤的最主要檢查形式，結合CT中多平面重建形式，對腫瘤進行另外一種更加準確和清楚的定位，通過CT的表現(xiàn)，清楚的記錄腫瘤形態(tài)、大小、生長形勢、瘤內(nèi)的情況、血液供給范圍和局部組織狀態(tài)。所以就目前來看，CT的影像狀態(tài)更為清楚，且不會對人體產(chǎn)生損傷，輻射程度低。

本文數(shù)據(jù)分析：46例患者CT中呈現(xiàn)為膨脹生長，呈現(xiàn)為球形/橢圓狀密度腫塊，CT形態(tài)呈現(xiàn)分葉狀形態(tài)占20例。良性的病例腫塊最大直徑＜5cm，惡性者腫塊直徑范圍在5～13cm。25例患者CT平掃腫塊密度相對均勻占25例，38例患者病灶影像學上顯示均有不同程度壞死、出血和囊變。43例腫塊病灶邊界與周圍清楚，23例腫塊病灶邊界與其附近的相關臟器黏連。所有的研究病例病灶均未發(fā)現(xiàn)鈣化。所有病例增強CT掃描的結果顯示：輕度強化的病例為9例，中等程度的強化病例為15例，不均勻強化病例42例。在相關人員的研究中說明[11]，瘤體的直徑＜5cm，則屬于良性，邊界清楚。本文中通過病理印證為良性腫瘤的患者瘤體直徑最長在4.22cm，最短在0.5cm左右，但均沒有＞5cm，因此和此前學者研究的數(shù)據(jù)具有一致性特征。

有部分研究專家的統(tǒng)計證實，胃腸道間質(zhì)瘤呈現(xiàn)為腔外生長，同時邊界模糊，是判定腫瘤惡性風險等級的最佳價值，也因此證實，腫瘤邊界和危險程度等級具有十分明顯的意義，其中淋巴結轉移相對少見，這可能和間質(zhì)瘤，呈現(xiàn)為垂懸生長，而不是非呈浸潤性生長有關[12-14]。

綜合以上結論，胃腸道間質(zhì)瘤多發(fā)生于50歲以上的年齡段中，其中良性腫瘤中，較少出現(xiàn)囊性病變、出血，壞死以及核分裂表現(xiàn)；而潛在的惡性腫瘤則可見囊性病變或者出血反應，沒有腫瘤性壞死情況；惡性腫瘤則發(fā)生于囊性病變，出血以外，腫瘤性壞死，肌層浸潤，血管浸潤，黏膜浸潤和核分裂表現(xiàn)。通過觀察GISTs的CT影像特征，分析腫塊的大小、形狀、有無浸潤生長、強化程度、腫塊內(nèi)部及周圍的影像特征，以及它的特征性表現(xiàn)，為臨床初步提供腫瘤的危險程度，對提供治療方案及預后都有重要價值。