李莉芳 深圳市康寧醫(yī)院設(shè)備辦 （廣東 深圳 518000）

內(nèi)容提要： MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀在治療抑郁癥、焦慮癥、睡眠障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙、藥物及物質(zhì)濫用、精神分裂癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、幻聽、耳鳴、肌張力障礙、抽動障礙、遲發(fā)性運(yùn)動障礙、阿爾茨海默氏癥、癲癇、腦萎縮、帕金森氏癥等各類精神疾病上有顯著作用，因其屬于精密儀器，故而對其管理和維護(hù)至關(guān)重要。本文分析了MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀工作原理、管理措施和維護(hù)等，為延長經(jīng)顱磁刺激儀使用壽命提供了借鑒。

經(jīng)顱磁刺激儀臨床較常用，具有無創(chuàng)、無痛和無損傷的優(yōu)勢[1,2]。目前，我國經(jīng)顱磁刺激儀技術(shù)較發(fā)達(dá)，在治療癲癇病、抑郁癥、腦卒中和腦腫瘤等疾病上有顯著價值[3,4]。同時，經(jīng)顱磁刺激儀屬于精密儀器，需要及時維護(hù)和管理，以延長儀器使用壽命，減少醫(yī)用設(shè)備開銷。本文就本院現(xiàn)用的MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀的管理和維護(hù)進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1.MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀工作原理

MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀一種應(yīng)用較廣泛、價格適中的治療儀。MAGSTIM是國際先進(jìn)、新型的物理治療技術(shù)，它將絕緣的蝶形線圈置于特定部位，電容器瞬間釋放的電流通過這個線圈時，線圈周圍產(chǎn)生強(qiáng)度為1.5～4T的局部脈沖磁場。垂直透過頭皮和顱骨，進(jìn)入一定深度的皮質(zhì)表層，電流快速交變形成脈沖磁場，使皮質(zhì)表層神經(jīng)產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響神經(jīng)細(xì)胞功能，產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，從而影響、重塑大腦皮質(zhì)局部或整體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，是重塑大腦皮質(zhì)局部及整體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的良好工具。其技術(shù)原理是利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而改善皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜電位，產(chǎn)生感應(yīng)電流，促進(jìn)腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動，使之產(chǎn)生生理生化反應(yīng)[5]。目前MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀可分為單脈沖和雙脈沖模式，主要由電路以及產(chǎn)生式變磁場的刺激線圈兩個部分構(gòu)成[6]。目前，國內(nèi)有一定規(guī)模的醫(yī)院均已使用經(jīng)顱磁刺激儀，但需要認(rèn)識到該設(shè)備對場地和空間的要求，也要考慮到儀器的管理和維護(hù)問題[7-9]。

大腦分額葉區(qū)、頂葉區(qū)、枕葉區(qū)、顳葉區(qū)和小腦，每個部位都有不同的功能，不同的腦部疾病對應(yīng)著 不同的病變部位。若臨床應(yīng)用MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀時錯誤刺激了 顱腦部位，會導(dǎo)致治療作用的不穩(wěn)定，部分患者 會出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至出現(xiàn)暈厥等。因此，在應(yīng)用MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀治療腦部疾病的臨床實(shí)踐中，存在同一患者的 不同治療階段，或者同一臺儀器治療不同患者時，經(jīng) 常需要調(diào)整腦部刺激部位。手持刺激線圈、多自由 度支架、控制線圈陣列勵磁電流、神經(jīng)導(dǎo)航定位技術(shù) 等可在一定程度上滿足該需求，但均存在自動化、集成化、適應(yīng)性和經(jīng)濟(jì)性方面的問題。建議通過機(jī)械電裝置通過自動調(diào)整刺激線圈的位姿，進(jìn)而改變MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀刺激顱腦部位的問題。

2.MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀管理

目前在管理治療儀器上主要體現(xiàn)在以下三個方面。①加強(qiáng)MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀的購置管理。隨著現(xiàn)代技術(shù)和臨床生理學(xué)發(fā)展，微型計算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用。我國推出了很多類型的經(jīng)顱磁刺激儀。在這樣情況下，購置經(jīng)顱磁刺激儀需要考慮多個方面，包括堅實(shí)、耐用和可靠性；操作簡單、方便、容易維修；物美價廉，經(jīng)濟(jì)效益好，治療效果顯著。購置時要多方面考量價格，反復(fù)論證的同時堅持驗(yàn)貨制度，預(yù)防假冒偽劣，做好確?；颊咧委熜ЧV泛收集經(jīng)顱磁刺激儀信息，掌握醫(yī)療器械市場發(fā)展新動向，了解價格行情[10-12]?？傊谫徶媒?jīng)顱磁刺激儀時要盡可能考慮其性能，盡量確保MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀購置在治療醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用；②加強(qiáng)經(jīng)顱磁刺激儀的使用管理。健全經(jīng)顱磁刺激儀使用管理制定，盡量延長其使用壽命。使用定人使用制度，定人保養(yǎng)和維修，定人使用和檢查等。明確使用者、維修者的責(zé)任制度。使用者嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，掌握其性能[13]，培養(yǎng)出操作熟練的使用者。經(jīng)顱磁刺激儀使用壽命與使用者責(zé)任態(tài)度關(guān)系密切，減少故障發(fā)生率，保障經(jīng)顱磁刺激儀處于最佳的工作狀態(tài)。各個治療室在使用經(jīng)顱磁刺激儀時要統(tǒng)一登記[14,15]；③加強(qiáng)經(jīng)顱磁刺激儀維護(hù)管理。制定經(jīng)顱磁刺激儀維護(hù)管理制度至關(guān)重要，包括定期檢查、故障維修、建立維修登記制度[16]。

除了基本的管理工作外，還有學(xué)者從互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)及平臺方面提出了新的醫(yī)院設(shè)備管理方案。物聯(lián)網(wǎng)按照其意思可理解為將物體介入網(wǎng)絡(luò)或者通過網(wǎng)絡(luò)將物品連接起來，利用信息傳輸技術(shù)達(dá)到遠(yuǎn)程控制設(shè)備和查看信息的作用。在我國智慧治療背景下，基于物聯(lián)網(wǎng)管理醫(yī)院儀器有著遠(yuǎn)大的市場前景。醫(yī)院屬于一種特殊企業(yè)，尤其是公立醫(yī)院屬于非盈利機(jī)構(gòu)，節(jié)約管理成本，有利于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。目前國內(nèi)并沒有報告關(guān)于物聯(lián)網(wǎng)對經(jīng)顱磁刺激儀具體管理措施，一般是通過“物聯(lián)網(wǎng)”、“醫(yī)院設(shè)備”等關(guān)鍵詞進(jìn)行闡釋，這為經(jīng)顱磁刺激儀管理開辟了新思路?；谝酝芯克悸范裕锫?lián)網(wǎng)或標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)的建設(shè)主要包括通信協(xié)議、系統(tǒng)開發(fā)（系統(tǒng)框架模式、權(quán)限介紹、內(nèi)容管理）、維護(hù)等。目前常用的通信協(xié)議有信息列隊遙測傳輸（MQTT）協(xié)議、受限制應(yīng)用（CoAP）協(xié)議、XMPP協(xié)議、DDS協(xié)議、JMS協(xié)議。MQTT協(xié)議在實(shí)現(xiàn)上分為客戶端及以服務(wù)端兩個方面，可以在客戶端使用任一MQTT協(xié)議的設(shè)備或者應(yīng)用程序，這就意味著如果在經(jīng)顱磁刺激儀管理中同意MQTT協(xié)議，就可以在本協(xié)議下進(jìn)行客戶端及服務(wù)端兩個方面的管理。CoAP協(xié)議目前在醫(yī)院設(shè)備管理中應(yīng)用較廣泛，大多數(shù)接入設(shè)備本身就有計算能力、儲存能力和智能程度有限。經(jīng)顱磁刺激儀沒有計算能力，自身的儲備能力和智能程度也有限，較適用于CoAP協(xié)議。與傳統(tǒng)的HTTP協(xié)議相比，使用協(xié)議資源較低，在目前智能管理中顯得較小，適用性相對增加。CoAP協(xié)議是將經(jīng)顱磁刺激儀應(yīng)用、維修信息等在客戶端和服務(wù)器之間進(jìn)行狀態(tài)信息的互通，進(jìn)而節(jié)約了管理時間。XMPP協(xié)議是一種可擴(kuò)展通訊，相較其他協(xié)議更為成熟，其傳輸層協(xié)議為TCP協(xié)議，同時也能基于XML協(xié)議，具有很強(qiáng)的靈活性，擴(kuò)展性也很優(yōu)秀，能很好的管理經(jīng)顱磁刺激儀。

另有學(xué)者[17]從經(jīng)濟(jì)效益角度和功能角度對這類經(jīng)顱磁刺激儀做出了研究。彭理斌等[18]學(xué)者采用優(yōu)劣解距離法（TOPSIS）和秩和比（RSR）對新疆某三甲醫(yī)院16臺型儀器設(shè)備使用效益進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，該院部分儀器設(shè)備使用效益低,醫(yī)院設(shè)備管理水平有待進(jìn)一步提升,醫(yī)院應(yīng)不斷完善大型儀器設(shè)備的管理考核指標(biāo)體系,提升大型儀器設(shè)備的管理水平。可見，重視相關(guān)管理是提升效益的重要途徑。

3.MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀維護(hù)

MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀主要電路模塊有主要電路模塊、主控板、人機(jī)交互控制面板和高壓放電模塊等。高壓放電部分保護(hù)泄放模塊，作用是在突然停電、設(shè)備故障以及調(diào)低輸出等狀況下自行將高壓電容器組電壓泄放掉，以保障儀器使用安全。維修人員接到維修通知后，檢查儀器，分析故障現(xiàn)象。打開儀器電源開關(guān)，按下開機(jī)鍵直至指示燈亮度降低，經(jīng)顱磁刺激儀無任何啟動后，或經(jīng)常在治療中關(guān)機(jī)，重新開機(jī)無響應(yīng)，需要停機(jī)冷卻一段時間，才能開機(jī)啟動工作。如果電源總開關(guān)正常，故障主要涉及到的模塊應(yīng)該是人機(jī)交互控制面板等，此時需要大范圍檢修。通過判斷診斷儀的散熱系統(tǒng)問題，清理散風(fēng)口，觀察冷卻系統(tǒng)等。分析主控板和電源電路是否存在問題。清理經(jīng)顱磁刺激儀相關(guān)的散熱封口，觀察冷卻液面是否處于正常范圍內(nèi)。冷卻液循環(huán)連接管是否通暢。再通電后觀察指示燈，斷開電源后進(jìn)行主機(jī)拆解逐步檢查電壓線路是否存在問題。檢查物無極性高壓電容器是否損壞或老化，及時更換。

日常維護(hù)較簡單，包括對儀器和配件的表面定期使用異丙醇或中性清潔劑進(jìn)行清潔消毒，不能在高溫和高壓環(huán)境下消毒，預(yù)防被體液污染[19]。每次使用前確保刺激線圈完好，連接口緊固等。由于儀器工作時間較長，高壓電狀態(tài)下易產(chǎn)生電擊腐蝕，一旦發(fā)生此類現(xiàn)象要立即停止使用[20-22]。在治療過程中，要注意刺激線圈是否冷卻，避免線圈長時間工作。保持良好環(huán)境，無粉塵，無腐蝕性等。集中檢查儀器。維修人員每月或每個季度集中在一段時間內(nèi)進(jìn)行檢查，全面了解儀器的整體情況。出現(xiàn)不能解決的問題后，及時與廠家聯(lián)系，咨詢廠家技術(shù)人員。對使用人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，及時掌握經(jīng)顱磁刺激儀維修技術(shù)問題等。

4.MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀管理和維護(hù)中存在問題和建議

經(jīng)驗(yàn)豐富或醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員流失嚴(yán)重導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療器械管理和維護(hù)較落后，這是行業(yè)普遍存在的問題[23-25]。大部分醫(yī)院重視臨床科研等的培養(yǎng)，反而忽視了儀器管理和維修人員的管理和培養(yǎng)，使得維修人員產(chǎn)生不平衡心理。部分維修管理人員另謀他職。其次是從業(yè)人員素質(zhì)偏低，學(xué)歷中等，技能單一。維修手段落后，維修條件有待提升。制度管理不完善，責(zé)任機(jī)制較落后。根據(jù)以上問題，建議設(shè)備科人員分工分組，實(shí)現(xiàn)分種類維修和管理，積極建立管理機(jī)制，保證每個科室的設(shè)備均有專人維修和看管。強(qiáng)化維修人員的學(xué)歷和進(jìn)步，組織開展職業(yè)技能培訓(xùn)，鼓勵維修人員自我學(xué)習(xí)。

綜上所述，MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀臨床較常用，其管理和維護(hù)措施較多，主要有加強(qiáng)MAGSTIM經(jīng)顱磁刺激儀的購置管理、更換線圈等。在排查故障過程中，要遵守檢修標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。