張春禮 梁運(yùn)田 牛哲 胡鵬濤 劉軻 陳濤

鄭州人民醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院)普外二科 鄭州 450003

目前，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌因手術(shù)學(xué)和腫瘤學(xué)的安全性和有效性，已得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[1]。但由于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)屬于相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)，需要在腹部的不同象限內(nèi)進(jìn)行解剖、切除和吻合，以恢復(fù)腸道的連續(xù)性，所以操作難度較大[2]。本研究回顧性分析了我院收治并采取模塊化手術(shù)模式開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)患者的臨床資料，旨在探討模塊化手術(shù)模式開(kāi)展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-04—2018-04于我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的40例患者的臨床資料。其中男28例，女12例；年齡46.12歲(范圍：39～64歲)。BMI：23.64 kg/m2(范圍：18～26 kg/m2)。術(shù)前均行結(jié)腸鏡和病理檢查明確診斷，腫瘤下緣距肛緣≥5 cm者25例，<5 cm者15例。高分化腺癌20例，中分化腺癌10例，低分化腺癌8例，黏液腺癌2例。排除肝、肺等轉(zhuǎn)移，以及重度肥胖、有多次腹部手術(shù)史和其他手術(shù)禁忌證的患者。

1.2手術(shù)方法常規(guī)腸道準(zhǔn)備。靜吸復(fù)合麻醉，患者取改良截石位。常規(guī)5孔法置入腹腔鏡器械施術(shù)，維持CO2壓力12 mmHg左右。手術(shù)模式見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3]：(1)腹腔探查。(2)解剖進(jìn)入直腸后間隙。(3)解剖腸系膜下動(dòng)脈。(4)清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)[4]。(5)內(nèi)側(cè)-外側(cè)游離乙狀結(jié)腸-直腸。(6)末段直腸各側(cè)壁解剖。(7)腸道的離斷、重建。(8)關(guān)閉盆底腹膜。

2 結(jié)果

37例腹腔鏡手術(shù)過(guò)程順利，其中33例行腹腔鏡輔助Dixon術(shù)， 4例行Miles術(shù)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的3例中，1例是術(shù)前行放化療的患者，術(shù)中分離乙狀結(jié)腸系膜過(guò)程發(fā)生廣泛滲血，間隙尋找困難；1例因腫瘤侵犯子宮頸，鏡下分離困難；1例因腹膜反折下方直腸腫瘤分離困難。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間120～170 min，術(shù)中出血量50～100 mL，術(shù)中清掃淋巴結(jié)9～30 枚；標(biāo)本遠(yuǎn)近切緣均無(wú)癌細(xì)胞殘留。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間48～72 h，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥患者住院時(shí)間9～14 d。出現(xiàn)吻合口瘺2例，均經(jīng)充分引流后愈合。隨訪(fǎng)24個(gè)月，均無(wú)切口種植轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，其中吻合口狹窄2例，肛門(mén)排便不適感明顯，后經(jīng)球囊擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。

3 討論

直腸癌是消化道常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，手術(shù)是主要的治療手段之一。腹腔鏡下可將直腸腫瘤與周?chē)M織的解剖標(biāo)志清晰地放大在監(jiān)視器的屏幕上，使術(shù)者可精確定位盆腔筋膜臟壁間的疏松組織和科學(xué)選擇入路，有利于識(shí)別和保護(hù)輸尿管、髂血管、盆腔植物神經(jīng)叢等重要解剖結(jié)構(gòu)，減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)和降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因具有切口小、術(shù)中失血量少，以及術(shù)后疼痛程度輕、胃腸等各項(xiàng)生理功能恢復(fù)快、腸梗阻和切口疝等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療結(jié)直腸癌患者的主要術(shù)式[5]。 但腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)難度較大，不但要求術(shù)者具有豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且應(yīng)受過(guò)系統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)培訓(xùn)。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)期在40例左右，目前已達(dá)成共識(shí)。我們利用模塊化手術(shù)模式分解具體場(chǎng)景，讓手術(shù)難度降低，具有將復(fù)雜手術(shù)簡(jiǎn)單化、簡(jiǎn)單手術(shù)規(guī)范化的哲學(xué)思路，經(jīng)過(guò)實(shí)踐，初步證實(shí)該模式有利于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的順利開(kāi)展。

3.1手術(shù)患者的選擇我們嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)指南選擇患者。手術(shù)適應(yīng)證：(1)術(shù)前臨床病理分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。(2)Ⅳ期直腸癌局部根治性手術(shù)。禁忌證：(1)腫瘤廣泛浸潤(rùn)周?chē)M織或因合并腸梗阻急診手術(shù)者。(2)存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)的患者。(3)妊娠期及不能耐受氣腹者。(4)初步開(kāi)展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的團(tuán)隊(duì)，應(yīng)避免選擇肥胖和有下腹部手術(shù)史的患者。

3.2模式化操作動(dòng)作分解及團(tuán)隊(duì)協(xié)作本手術(shù)團(tuán)隊(duì)均具備腹腔鏡膽囊切除術(shù)及闌尾切除術(shù)的背景，同時(shí)亦接受過(guò)系統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的培訓(xùn)。Dixon術(shù)：根據(jù)模塊化手術(shù)模式，我們首先在腹主動(dòng)脈分叉下方、直腸系膜右側(cè)進(jìn)入直腸后間隙。逐漸沿腸系膜下動(dòng)脈向上游離，并注意保護(hù)腸系膜下動(dòng)脈起始部背側(cè)的腸系膜下神經(jīng)叢等。根據(jù)相關(guān)操作細(xì)節(jié)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，注意保護(hù)輸尿管及生殖血管。在乙狀結(jié)腸外側(cè)沿降結(jié)腸黃白交界線(xiàn)分離，內(nèi)外側(cè)游離乙狀結(jié)腸及直腸。在直腸膀胱間隙或直腸陰道間隙分離鄧氏筋膜，男性顯露精囊腺，分離側(cè)韌帶，注意避免損傷直腸腸壁。在擬離斷腸管處細(xì)致分離直腸周?chē)窘M織，用腔內(nèi)直線(xiàn)切割閉合器離斷腸管。取下腹正中5 cm切口，使用一次性切口保護(hù)套保護(hù)切口，取出腸段。近端距腫瘤15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本。近端斷端置入吻合器抵釘座，荷包縫合后回納腹腔備用。重建氣腹，經(jīng)肛門(mén)插入29～32 mm一次性管型吻合器與抵釘座對(duì)接。腹腔鏡輔助行直腸乙狀結(jié)腸骶前端端吻合。常規(guī)縫閉盆底腹膜。Miles術(shù)：游離乙狀結(jié)腸、直腸，擴(kuò)大左下腹操作孔至4 cm，近端距腫瘤上緣15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)端封閉，近端提出腹壁造口，會(huì)陰手術(shù)同傳統(tǒng)手術(shù)。根據(jù)模塊化手術(shù)模式，我們認(rèn)為難度較大的是直腸周?chē)g隙分離，尤其是直腸前方鄧氏間隙的分離。因此，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)開(kāi)展初期，對(duì)下腹部有手術(shù)史(盆腔粘連)及肥胖(盆腔間隙小)的患者，應(yīng)避免選擇腹腔鏡手術(shù)，以免影響手術(shù)者的信心和情緒，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。此外，不僅要求術(shù)者做到心中有數(shù)，還要求持鏡醫(yī)師熟悉模塊化手術(shù)模式的各個(gè)場(chǎng)景，了解術(shù)者的手術(shù)步驟和節(jié)奏，提前術(shù)者操作3 s調(diào)整好鏡頭方向和視野[6]；為術(shù)者靈活細(xì)致顯露腸系膜下血管、骶前和直腸周?chē)g隙等手術(shù)操作的難點(diǎn)之處。

3.3腹腔鏡直腸癌根治術(shù)模塊化手術(shù)模式的小細(xì)節(jié)腹腔鏡下腹膜反折下鄧氏筋膜的分離較為困難，對(duì)女性患者懸吊子宮、男性患者懸吊膀胱，以及助手熟練配合尤為重要。在開(kāi)展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的初期，我們更多關(guān)注吻合口瘺的防治。因此，常規(guī)縫閉盆底腹膜，使吻合口和腹(盆)腔分離，以便術(shù)后發(fā)生吻合口漏時(shí)避免引發(fā)腹(盆)腔感染。但有研究認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中無(wú)需常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜[7-8]。有學(xué)者[9]認(rèn)為，吻合口兩端腸壁或系膜損傷或裸化不良是造成吻合口瘺的原因。因此，除了需細(xì)致分離吻合口兩端的腸管外，對(duì)于合并糖尿病的患者，需保留左結(jié)腸動(dòng)脈，以保證吻合口處腸管的血供；對(duì)有吻合口瘺高危因素者，常規(guī)在吻合口上方的腸腔內(nèi)留置蘑菇頭引流管減壓，減輕吻合口張力，促進(jìn)愈合。

模塊化手術(shù)模式已在腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)中顯示更多優(yōu)勢(shì)[10]。我們?cè)诟骨荤R直腸癌根治術(shù)中按照模塊化手術(shù)過(guò)程操作，將手術(shù)需要完成的操作歸屬到不同的模塊內(nèi)，不僅深化了術(shù)者對(duì)腹腔鏡下腹部局部解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，也避免了過(guò)于頻繁的視野轉(zhuǎn)換及組織反復(fù)翻動(dòng)，加快了手術(shù)進(jìn)程，縮短了手術(shù)及麻醉時(shí)間，為患者術(shù)后復(fù)蘇爭(zhēng)取了時(shí)間。由于手術(shù)過(guò)程相對(duì)固定，一定程度上加強(qiáng)了手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員間的默契配合，簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，縮短了術(shù)者的腹腔鏡操作時(shí)間和年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

綜上所述，在開(kāi)展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)的初期，采取模塊化分解手術(shù)步驟，有利于簡(jiǎn)化手術(shù)程序、減小手術(shù)難度，以及程序化實(shí)施手術(shù)和順利成功完成手術(shù)。但手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員需接受系統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，術(shù)前必須認(rèn)真準(zhǔn)備，術(shù)中注重細(xì)節(jié)、細(xì)致操作，并加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員間的默契配合，以穩(wěn)妥開(kāi)展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，順利進(jìn)入手術(shù)熟練期。