田瑞婷 董依依 趙蘭蘭 謝山山 張艷杰

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 開封 475000

甲狀腺癌的病理學(xué)類型中90%以上為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，包括乳頭狀癌和濾泡狀腺癌，手術(shù)是DTC治療中的重要環(huán)節(jié)；手術(shù)規(guī)范與否直接影響患者的后續(xù)治療和預(yù)后，部分患者因術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及需要行131I治療等多種原因，還需要再次手術(shù)[1-2]。由于甲狀腺的血供和淋巴管網(wǎng)極為豐富，背側(cè)有甲狀旁腺，又毗鄰咽、喉、食管、喉返神經(jīng)，以及頸部大血管，故再次手術(shù)的難度較大且并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究對(duì)DTC術(shù)后再次手術(shù)的并發(fā)癥采用針對(duì)性護(hù)理措施，現(xiàn)將效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011-01—2021-01因術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及需要行131I治療在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科接受再次手術(shù)的217例DTC患者的臨床資料。女161例，男56例；年齡22～68歲，中位年齡36歲。再次手術(shù)時(shí)間距初次手術(shù)時(shí)間為0.25～11 a，中位時(shí)間為5.80 a。初次手術(shù)均未發(fā)生并發(fā)癥。其中174例由外院轉(zhuǎn)入，43例為本院患者。初次手術(shù)和再次手術(shù)的術(shù)式見表1。

1.2再次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及診斷217例患者中，23例(10.60%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。(1)喉返神經(jīng)損傷[3]：術(shù)前聲音正常，喉鏡檢查雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶活動(dòng)障礙。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)聲帶運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù)為暫時(shí)性損傷，否則為永久性損傷。本組11例(5.07%)均為暫時(shí)性損傷。(2)出血：5例(2.30%)。引流管有大量鮮紅色血性液體流出；如出血及血腫壓迫氣管，可引發(fā)呼吸困難甚至窒息。(3)甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)[4]：術(shù)后1～3 d患者出現(xiàn)面、唇部或手足部麻木或針刺感，甚至發(fā)生四肢抽搐等低鈣血癥。術(shù)后血鈣<2.0 mmol/L，甲狀旁腺激素(Parathyroid Hormone，PTH)<15 pg/mL，嚴(yán)重時(shí)PTH<5 pg/mL。經(jīng)對(duì)癥處理后2～3周癥狀消失，血鈣、PTH恢復(fù)正常，為暫時(shí)性甲旁減，否則為永久性甲旁減。本組4例(1.84%)均為暫時(shí)性甲旁減。(4)乳糜漏[5]：2例(0.92%)。術(shù)后≥3 d從引流管引出乳糜樣液體，甘油三酯>1 100 mg/L。(5)切口感染：1例(0.46%)。切口局部紅、腫、熱、痛和觸痛，有分泌物，部分患者可伴體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

1.3并發(fā)癥的護(hù)理方法(1)喉返神經(jīng)損傷：患者返回病房后，護(hù)理人員對(duì)患者的發(fā)音狀況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的患者，告知可能系術(shù)中牽拉或術(shù)后局部水腫組織壓迫所致，大多為暫時(shí)性的，經(jīng)應(yīng)用激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，聲帶活動(dòng)及發(fā)音均可逐漸恢復(fù)正常。對(duì)喉鏡檢查聲帶活動(dòng)仍不能恢復(fù)正常者，可通過播放錄制好的視頻，進(jìn)行基于《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(ICF)和《國(guó)際健康干預(yù)分類》(ICHI)構(gòu)建發(fā)聲功能康復(fù)訓(xùn)練的宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，以促進(jìn)正常發(fā)聲功能的恢復(fù)[6]。(2)出血：多發(fā)生在術(shù)后48 h以內(nèi)。加強(qiáng)病房巡視，對(duì)于高?；颊?，在床旁備氣管切開包、縫合包等搶救用品。告知患者避免進(jìn)食過涼、過熱食物，以免發(fā)生嗆咳增加出血風(fēng)險(xiǎn)。保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。若血性液體引流量>80 mL/h，即可診斷為術(shù)區(qū)出血，應(yīng)立即通知并協(xié)助醫(yī)師給予止血藥物和輸血處理。如患者出現(xiàn)頸部壓迫感、呼吸困難，以及頸部腫脹，應(yīng)立即用記號(hào)筆標(biāo)記腫脹范圍，并協(xié)助醫(yī)師在床旁拆除切口縫線、清除血腫、嚴(yán)密止血。(3)甲旁減：術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)檢測(cè)PTH及血鈣水平，及時(shí)靜脈補(bǔ)鈣。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者及家屬解釋甲旁減的原因，并遵醫(yī)囑給予口服或靜脈應(yīng)用鈣制劑以控制癥狀。囑患者進(jìn)含鈣豐富、溶解性好的高鈣、低磷食物，限制肉類、牛奶和蛋類等含磷較高的食品?；颊叱榇ぐl(fā)作時(shí)，立即協(xié)助其平臥位，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，清除口腔分泌物，并做好防護(hù)措施。(4)乳糜漏：嚴(yán)密記錄引流液的顏色及量，確保引流管通暢。囑患者以低脂食物為宜，必要時(shí)禁食。局部加壓包扎有一定的治療效果。若流量>500 mL/d時(shí)需要二次手術(shù)結(jié)扎淋巴管[7]。(5)切口感染：注意觀察切口周圍皮膚有無紅腫，敷料是否被滲出物浸透。發(fā)現(xiàn)有切口感染征象，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師并協(xié)助清除分泌物和更換切口敷料。(6)出院康復(fù)指導(dǎo)：患者出院后通過微信平臺(tái)指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服用甲狀腺激素制劑，根據(jù)主管醫(yī)師的意見或患者的需求，安排復(fù)查時(shí)間和內(nèi)容[8]。

2 結(jié)果

本研究中，23例術(shù)后并發(fā)癥患者均康復(fù)出院，隨訪至術(shù)后12個(gè)月，患者均恢復(fù)健康。術(shù)后出血的5例患者、2例乳糜漏患者，以及1例切口感染患者，均于術(shù)后3～14 d治愈。11例暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷患者中1例術(shù)后3～14 d、4例于術(shù)后3個(gè)月、6例于術(shù)后6～12個(gè)月恢復(fù)正常。4例暫時(shí)性甲旁減患者中，3例術(shù)后3～14 d、1例術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。

3 討論

手術(shù)是治療DTC最重要的方法，首選的治療方案是規(guī)范的原發(fā)灶切除和合理的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。有研究表明，手術(shù)方案可直接影響DTC患者的后續(xù)治療(131I治療)、復(fù)發(fā)率和病死率[9]。故對(duì)DTC術(shù)后復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及需行131I治療等的患者，還需要再次手術(shù)。而再次手術(shù)時(shí)，因首次手術(shù)形成的瘢痕、組織粘連、水腫，以及解剖結(jié)構(gòu)變異等，不但增加了手術(shù)難度，而且提高了并發(fā)癥發(fā)生率。其中喉返、喉上神經(jīng)損傷的發(fā)生率可高達(dá)20%，幾乎是初次手術(shù)的4倍[10-11]。據(jù)報(bào)道，全甲狀腺切除術(shù)后暫時(shí)性甲旁減的發(fā)生率為20%～30%，永久性甲旁減的發(fā)生率為1%～7%[12]；而因血腫而再次手術(shù)時(shí)，永久性甲旁減和永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高[13]，切口感染率也較高，可達(dá)4.2%[14]。此外，甲狀腺癌再次手術(shù)時(shí)發(fā)生乳糜漏的概率也明顯增加，其發(fā)生率為1%～3%[15]。

本研究217例DTC術(shù)后再次手術(shù)的患者中，發(fā)生并發(fā)癥23例(10.60%)。其中，喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷11例(5.07%)，出血5例(2.30%)，暫時(shí)性甲旁減4例(1.84%)，乳糜漏2例(0.92%)，以及切口感染1例(0.46%)。我們針對(duì)DTC術(shù)后再次手術(shù)的常見并發(fā)癥，術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，術(shù)后通過嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)師采取相應(yīng)措施迅速處理各種并發(fā)癥[16]。結(jié)果顯示， 23例術(shù)后并發(fā)癥患者均康復(fù)出院，隨訪至術(shù)后12個(gè)月，患者均恢復(fù)健康。

綜上所述，DTC再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，有效的護(hù)理干預(yù)措施可促進(jìn)患者的康復(fù)。