■ 黃 鸝 袁 達(dá) 彭 華

醫(yī)療安全不良事件指在臨床診療以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[1]。醫(yī)療安全不良事件是醫(yī)院提高自我糾錯(cuò)能、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要途徑，同時(shí)也是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中重要的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測數(shù)據(jù)和預(yù)警指標(biāo)，是糾紛隱患提前介入干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。以往醫(yī)療安全不良事件研究側(cè)重報(bào)告制度的建設(shè)，對(duì)提高上報(bào)率和運(yùn)用管理工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量等已有較多的實(shí)踐探索[3]，而對(duì)醫(yī)療安全不良事件的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理卻鮮有提及。本研究以樣本醫(yī)院為例，將風(fēng)險(xiǎn)管理融合醫(yī)療安全不良事件中，探討通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全質(zhì)量管理。

1 管理方法

醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，是通過對(duì)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)進(jìn)行早期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，快速啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分析，通過評(píng)估后開展法律干預(yù)、醫(yī)療干預(yù)和管理干預(yù)等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，針對(duì)后續(xù)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)處置，建立一個(gè)事前、事中、事后不斷改進(jìn)閉環(huán)風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)，從而降低醫(yī)院運(yùn)行中出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.1 醫(yī)療安全不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)

醫(yī)院成立由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、其他管理部門及各臨床科室等組成的醫(yī)療不良事件專項(xiàng)工作小組，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療不良件風(fēng)險(xiǎn)管理工作。專項(xiàng)工作小組通過建立日常工作群、專項(xiàng)工作組的模式定期開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通和協(xié)調(diào)。醫(yī)務(wù)處是醫(yī)療安全不良事件管理的牽頭部門，派專人負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全不良事件的接收，評(píng)估、分發(fā)、評(píng)價(jià)、督查及培訓(xùn)等工作。協(xié)調(diào)護(hù)理部、門診部、其他管理部門負(fù)責(zé)開展其職能范圍內(nèi)的醫(yī)療不良事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、評(píng)估、分析、調(diào)查、干預(yù)、處置和持續(xù)改進(jìn)工作。臨床科室主任是科室風(fēng)險(xiǎn)管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)涉及本科室的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行上報(bào)，針對(duì)醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析、調(diào)查、干預(yù)、處置和持續(xù)改進(jìn)，定期對(duì)本科室醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行總結(jié)，開展培訓(xùn)。

1.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別

醫(yī)院收集國家法律政策文件、相關(guān)部門各類警示通報(bào)信息，調(diào)取歷年糾紛訴訟案件和醫(yī)療不良事件數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)。根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生來源、發(fā)生環(huán)節(jié)、后果和頻次，將常見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分為醫(yī)患溝通風(fēng)險(xiǎn)、診療風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)人社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥品及器械風(fēng)險(xiǎn)、文書風(fēng)險(xiǎn)、制度風(fēng)險(xiǎn)、流程風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)、倫理及社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、院感風(fēng)險(xiǎn)等類別。通過對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的回溯分析，明確各類風(fēng)險(xiǎn)的早期特征及高危因素。醫(yī)院建立醫(yī)療安全不良事件信息上報(bào)平臺(tái)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)列表及關(guān)鍵點(diǎn)。上報(bào)人通過不良事件上報(bào)平臺(tái)上報(bào)事件后，經(jīng)系統(tǒng)提示，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行初步風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，判斷事件的類別和可能后果，轉(zhuǎn)?？苹蛳鄳?yīng)管理部門進(jìn)行分析。

1.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

按照發(fā)生頻次及危害后果的大小將風(fēng)險(xiǎn)分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于初步判定為中風(fēng)險(xiǎn)以上的上報(bào)，醫(yī)務(wù)處轉(zhuǎn)法律顧問進(jìn)行法律風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)類別轉(zhuǎn)各?？苹蚬芾聿块T評(píng)估處理的優(yōu)先級(jí)和方式。

1.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)及處置

醫(yī)院建立以法律干預(yù)、醫(yī)療干預(yù)和管理干預(yù)互相融合的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施。醫(yī)療干預(yù)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的直接手段，通過專業(yè)組查房、多科會(huì)診、外院會(huì)診、院內(nèi)MDT等方式，調(diào)動(dòng)各級(jí)專業(yè)全面的診療支持，減少患者的風(fēng)險(xiǎn)，降低損害后果。

法律干預(yù)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理全流程提供法律保障，醫(yī)院自2019年初引入法律專業(yè)團(tuán)隊(duì)開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)法律干預(yù)。如事件尚在風(fēng)險(xiǎn)早期，經(jīng)評(píng)估屬于高風(fēng)險(xiǎn)病例，由科室申請(qǐng)或醫(yī)務(wù)處提出，律師提供法律見證或法律查房；對(duì)干預(yù)后仍存在風(fēng)險(xiǎn)的事件，律師審核病歷或相關(guān)法律文書；若已經(jīng)產(chǎn)生損害后果，請(qǐng)律師提前介入醫(yī)患談話，審核病歷書寫，安撫并引導(dǎo)患方走第三方程序，減少不良影響。如已轉(zhuǎn)換為糾紛，律師提前干預(yù)，協(xié)助完善答辯意見及相關(guān)法律文書，實(shí)現(xiàn)調(diào)解和訴訟階段無縫跟進(jìn)。

管理干預(yù)是風(fēng)險(xiǎn)防范措施重要的手段，根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)類別，管理部門制定不同干預(yù)方案及應(yīng)急預(yù)案，包括中止行為、消除損害、改進(jìn)流程、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)救缺陷等。針對(duì)診療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)處開展專項(xiàng)質(zhì)控檢查，督促核心制度落實(shí)。針對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)處開展行政查房，協(xié)調(diào)保衛(wèi)處、宣傳部門，做好政策解讀及必要時(shí)開展部門聯(lián)動(dòng)解決。針對(duì)突發(fā)事件，醫(yī)務(wù)處提供及時(shí)的應(yīng)急事件指導(dǎo)，幫助臨床或處室正確處置與應(yīng)對(duì)緊急情況。

1.5 風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移及持續(xù)改進(jìn)

有些風(fēng)險(xiǎn)即使干預(yù)了仍不可避免，如技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院通過推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及手術(shù)意外險(xiǎn)分擔(dān)及轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外，醫(yī)院通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)推動(dòng)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)，借助科學(xué)的管理工具及標(biāo)準(zhǔn)化的流程，建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理循環(huán)。對(duì)于涉及科室的事件由科室主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)推進(jìn)，涉及醫(yī)院層面的事件如流程、制度等系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)召開管理小組進(jìn)行分析。風(fēng)險(xiǎn)管理小組每季度開展專項(xiàng)討論，運(yùn)用RCA根因分析法對(duì)發(fā)生事件進(jìn)行分析，采用QCC、5S等方法持續(xù)改進(jìn)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)處每年開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)課程，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)，幫助臨床提高技術(shù)能力及風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 實(shí)施前后發(fā)生造成損害的醫(yī)療不良事件數(shù)量對(duì)比

開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理后，給患者造成損害的醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。2019年，醫(yī)院每百張床位不良事件年上報(bào)例數(shù)為56．22例，與2018年基本持平；2019年給患者造成損害的醫(yī)療不良事件發(fā)生率為每百張床位1．8例，與2018年（2．14例）相比下降了15．89%。

2.2 實(shí)施前后醫(yī)療安全不良事件糾紛情況對(duì)比

通過對(duì)2018、2019年醫(yī)療安全不良事件后續(xù)情況統(tǒng)計(jì)，2019年醫(yī)療安全不良事件投訴發(fā)生率及糾紛發(fā)生率明顯下降。2019年每百張床位不良事件投訴例數(shù)為0．7例，較2018年下降17．64%，每百張床位不良事件糾紛發(fā)生例數(shù)0．25例，較2018年明顯下降64．28%，投訴案件轉(zhuǎn)變?yōu)榧m紛案件的比率從82．35%下降至35．71%，下降56．64%。

2.3 實(shí)施前后流程優(yōu)化及文書完善對(duì)比

通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，相關(guān)管理部門發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)漏洞百余項(xiàng)，其中2019年重新梳理流程42項(xiàng)，制定應(yīng)急預(yù)案8項(xiàng)，分別較2018年增加42．85%和100%。與此同時(shí)，完善法律文書及規(guī)章制度共計(jì)64項(xiàng)。

3 討論

風(fēng)險(xiǎn)管理是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要管理理念[5]，醫(yī)療安全不良事件是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。以往不良事件管理側(cè)重于數(shù)據(jù)上報(bào)、問題分析及整改，較少涉及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)以及評(píng)價(jià)[6]，這使得醫(yī)療安全管理處于被動(dòng)管理的狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)醫(yī)院以風(fēng)險(xiǎn)管理為模式，能早期快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，盡早開展風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，能有效減少損害類醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，往往伴隨著潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此醫(yī)療安全不良事件的風(fēng)險(xiǎn)防范以法律風(fēng)險(xiǎn)防范為切入點(diǎn)，通過招標(biāo)聘請(qǐng)法律顧問團(tuán)隊(duì)，為臨床提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理全流程法律服務(wù)。律師幫助臨床評(píng)估法律風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)助臨床進(jìn)行醫(yī)患溝通，完善病歷文書及其他法律文書，規(guī)范診療流程。2019年醫(yī)院有168例醫(yī)療安全不良事件申請(qǐng)了律師見證，無1例發(fā)生投訴和糾紛，證實(shí)了法律干預(yù)的有效性。此外，科室及管理部門及時(shí)協(xié)調(diào)，后續(xù)做好患者溝通解釋工作，營造法律保障的醫(yī)療環(huán)境，妥善處置患者需求，做好引導(dǎo)工作，對(duì)降低不良事件投訴率和糾紛轉(zhuǎn)化率也發(fā)揮了一定的作用。

雖然建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系能夠有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范成功與否與風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別緊密相關(guān)。而在臨床實(shí)際工作中，不良事件上報(bào)與臨床的主動(dòng)性息息相關(guān)。雖然醫(yī)院建立了非懲罰性鼓勵(lì)上報(bào)機(jī)制和強(qiáng)制上報(bào)機(jī)制，但是依舊存在遲報(bào)的問題。一方面臨床存在著顧慮，認(rèn)為上報(bào)帶來責(zé)罰，該報(bào)的不報(bào)或壓不住才報(bào)。另一方面，科室并未充分評(píng)估到潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，缺乏早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的能力。這需要醫(yī)院開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)培訓(xùn)，提高臨床一線及相關(guān)管理部門的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提升科室風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，做到及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)。同時(shí)對(duì)于藥物及器械風(fēng)險(xiǎn)等入院前可主動(dòng)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)充分借助醫(yī)院信息化的手段進(jìn)行預(yù)警，減少對(duì)人工上報(bào)的依賴，減少人為的漏報(bào)率，做到觸發(fā)預(yù)警后應(yīng)提早干預(yù)，將風(fēng)險(xiǎn)控制在最低水平。