■ 田 振 劉 智 唐 磊 吳 楠

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，2018年起，國家衛(wèi)生健康委的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”相關(guān)政策也逐漸落地，全國各地的醫(yī)院進(jìn)行了創(chuàng)新和嘗試，在互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)方面取得了一定成效[1]。尤其是在2020年新冠肺炎疫情出現(xiàn)后，互聯(lián)網(wǎng)診療再次被國家衛(wèi)生健康委作為重點工作提出，用于解決復(fù)診患者的就醫(yī)需求[2]。筆者所在醫(yī)院作為北京市的腫瘤?？漆t(yī)院，2019年復(fù)診患者比例高達(dá)84．2%，復(fù)診患者年平均來院次數(shù)約8次，醫(yī)院運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，于2020年6月12日正式啟用線上門診，為復(fù)診患者提供線上診療服務(wù)。本文對該線上門診工作的開展情況進(jìn)行介紹，并對運行效果進(jìn)行分析和評價，為持續(xù)改進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療工作及改善醫(yī)療服務(wù)提出科學(xué)的管理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療工作的總體部署，以及線上門診的實際開展情況，本研究調(diào)取2020年6月12日至2020年12月31日線上門診和線下門診患者就診相關(guān)信息及問卷調(diào)查結(jié)果。本文所指的線上門診是基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，醫(yī)師和患者/家屬通過視頻的方式溝通交流、看診，并為患者開具相應(yīng)診治單據(jù)，此次就診過程中患者不需要來院。線下門診是指傳統(tǒng)意義上的門診，患者需來到醫(yī)院現(xiàn)場，醫(yī)師和患者/家屬在診室內(nèi)進(jìn)行溝通交流，醫(yī)師為患者開具診治單據(jù)。

1.2 研究方法

1．2．1 回顧性分析。筆者利用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取門診患者的就診數(shù)據(jù)。（1）線上門診總體運行情況：線上門診累計服務(wù)患者量、單日最高量、日均量、線上門診量占總門診量的比例（總門診量=線上門診量+線下門診量）、各科室線上門診量；（2）線上和線下門診患者一般情況比較，性別、年齡及患者來源；（3）初診患者情況：初診患者占總門診量的比例及2019年同期情況。

1．2．2 問卷調(diào)查?；颊呔€上門診結(jié)束后，系統(tǒng)會推送一條短信鏈接，在知情同意和自愿的原則下，通過自填式問卷調(diào)查，了解患者對線上門診就診情況的滿意度評價和使用意愿。具體內(nèi)容：（1）線上門診就診滿意度：“北腫云病歷”APP使用的順暢程度、就醫(yī)問題的解決程度、線上門診流程告知的清楚程度、與醫(yī)生的溝通交流通暢程度、診后費用支付方便程度、檢查預(yù)約流程順暢程度、取藥流程順暢程度；（2）使用意愿：下次就診是否愿意繼續(xù)選擇線上門診、是否愿意將我院線上門診渠道推薦給身邊病友。

采用 Likert 量表的“非常滿意”“滿意”“不確定”“不滿意”“非常不滿意”的5級評分對以上滿意度條目進(jìn)行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 20．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述及分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比進(jìn)行描述，顯著性檢驗采用χ2檢驗、多獨立樣本的秩和檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 線上門診運行模式

醫(yī)院線上門診的建設(shè)思路為線上線下一體化服務(wù)，患者端的就診載體為“北腫云病歷”APP，出診醫(yī)師端接診載體為原有HIS工作站和外網(wǎng)電腦“北腫在線”系統(tǒng)，復(fù)診患者無需來院即可完成就診。在線上門診中，醫(yī)生借助外網(wǎng)電腦的“北腫在線”系統(tǒng)進(jìn)行視頻接診，核對患者身份后，通過HIS工作站調(diào)取患者既往的就診資料并為其開具申請單，包括檢查檢驗申請單、處方（精神、麻醉類藥品除外）和證明單據(jù)（病假條除外）等，再通過外網(wǎng)電腦向患者APP端發(fā)送所開具單據(jù)，患者可在“北腫云病歷”APP上查看到以上單據(jù)；也可以在線預(yù)約/改約相關(guān)檢驗檢查，待來院后借助互聯(lián)網(wǎng)診療自助機打印單據(jù)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理；非北京醫(yī)保患者可以線上繳費，在線選擇藥品配送到家服務(wù)。

3 結(jié)果

3.1 線上門診總體運行情況

2020年6月12日至2020年12月31日，線上門診累計服務(wù)患者40 093人次，單日最高423人次，日均量（288．4±99．8）人次；線上門診量占總門診量的比例12．8%（40 093/314 404），單日最高占比為25．8%(359/1353)。

3.2 患者一般情況比較

通過院內(nèi)信息系統(tǒng)調(diào)取2020年6月12至2020年12月31日門診就診患者信息，其中線下門診患者有效數(shù)據(jù)為282 205人次，線上門診患者有效數(shù)據(jù)為40 088人次；線上門診女性比例（65．9%）多于線下門診女性比例（55．2%），差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1633，P＜0．01）；線上門診患者平均年齡[（55．2±12．6）歲]低于線下患者平均年齡[（56．3±13．9）歲]，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=14．9，P＜0．01）；線上門診外地患者比例（60．6%）多于線下門診外地患者比例（59．6%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3．2，P=0．074）。

3.3 初診患者情況

2020年6月12日至2020年2020年12月31日，線下門診中初診患者占總門診量的比例為18．1%(51096/282 205)，2019年同期情況為15．4%（48 903/317 747），做兩樣本χ2檢驗，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7934，P＜0．01）。

3.4 患者對線上門診就診情況滿意度評價

在患者對線上門診就診滿意度的調(diào)查中，共有2 172人次有效應(yīng)答，其中把“非常滿意”“比較滿意”定義為患者滿意，把“一般”“不太滿意”“非常不滿意”定義為患者不滿意；滿意度較高的前3位分別是“與醫(yī)生的溝通交流通暢程度”（96．1%）、“就醫(yī)問題的解決程度”（95．1%）、“北腫云病歷APP使用的順暢程度”（94．9%），不滿意程度較高的前3位分別是“檢查預(yù)約流程順暢程度”（8．5%）、“線上門診流程告知的清楚程度”（7．1%）、“診后費用支付的方便程度”（6．9%），各條目滿意度情況進(jìn)行獨立樣本的秩和檢驗，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=328．2，P＜0．01）。

3.5 患者使用意愿情況

在“下次就診是否愿意繼續(xù)選擇線上門診”的條目中，選擇“愿意”的患者比例為92．9%（2 018/2172）；在“是否愿意將我院線上門診渠道推薦給身邊病友”的條目中，選擇“愿意”的患者比例為95．2%（2 068/2172）。在“不愿意”的原因中，患者反饋的主要情況有“APP注冊綁卡手續(xù)繁瑣”“看完線上門診后不知后面需要做什么”“線上報到后不知要等多久才能進(jìn)行視頻接診”“醫(yī)?；颊卟环奖?，還需要來現(xiàn)場繳費”“不知道怎么線上預(yù)約和改約檢查”“掛號等出現(xiàn)情況不知道聯(lián)系誰”等。

4 討論

4.1 線上線下一體化模式是線上門診的核心

從本文介紹的線上門診運行模式可見，醫(yī)師通過原有HIS工作站調(diào)取患者既往病歷，為患者開具申請單、處方、證明單據(jù)的種類幾乎和線下門診一致，該一體化模式是線上門診能夠被推廣的核心基礎(chǔ)，為醫(yī)師和患者都帶來了極大便利?；颊卟恍枰谙到y(tǒng)中上傳既往病歷，醫(yī)師的診療開單在原有工作站完成、不需要額外操作，而且能有效解決患者的復(fù)診就醫(yī)需求。安健等[3]闡述了互聯(lián)網(wǎng)云平臺技術(shù)支撐下線上線下一化模式的優(yōu)勢，可以實現(xiàn)管理閉環(huán)化、全程留痕化以及信息數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，是互聯(lián)網(wǎng)診療工作持續(xù)推進(jìn)的核心。與此同時，在疫情防控常態(tài)化的背景下，線上門診采用視頻接診的方式，為醫(yī)患提供了便捷、有效、及時的交流機會，且使醫(yī)師核對患者身份更加方便。

4.2 配套的流程調(diào)整是推進(jìn)線上門診的有力保障

線上門診中的服務(wù)功能是核心，而配套的流程調(diào)整則是有力保障。如在線藥品配送到家服務(wù)可使僅有開藥需求的外地患者完全不需要來院，即可收到由腫瘤醫(yī)院藥房配送的藥品及藥品發(fā)票，滿足患者持續(xù)治療和財務(wù)報銷的需求；對于有檢查檢驗需求的患者，手機端自助改約檢查檢驗項目的方式可以使其不需要來醫(yī)院窗口，即可更改診間自動預(yù)約的時間。以上流程調(diào)整，配合線上門診最大限度地減少了患者來院次數(shù)，降低了患者就醫(yī)的間接成本，尤其是在新冠肺炎疫情期間，為患者真正解決了來京就醫(yī)的困難，在一定程度上也減少了門診窗口的聚集，降低了院感風(fēng)險[4]。

4.3 線上門診模式適合腫瘤患者復(fù)診就醫(yī)

本研究結(jié)果顯示，自線上門診開展以來，醫(yī)院已解決累計4萬人次的腫瘤患者復(fù)診就醫(yī)問題，每日接診量近300人次左右，占總門診量最高比例達(dá)1/4，從使用量上可以看出，腫瘤患者和家屬對該模式非常認(rèn)可，因為腫瘤患者就醫(yī)的特點就是需要反復(fù)來院就醫(yī)復(fù)查[5]，所以互聯(lián)網(wǎng)診療非常契合此項就醫(yī)需求。尤其是乳腺腫瘤、胸部腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等醫(yī)院主要專業(yè)，患者使用量最高，符合腫瘤醫(yī)院重點?？圃O(shè)置情況。既往研究表明，乳腺腫瘤患者非常適合應(yīng)用線上診療進(jìn)行復(fù)診，而且反饋滿意度良好[6]。

線上門診就診的患者中，女性患者比例較高，分析可能與乳腺腫瘤相關(guān)科室推廣較好有關(guān)；雖然使用線上門診患者的年齡最大者達(dá)96歲，但患者的平均年齡還是比線下門診患者的年齡低；線上門診對于外地患者就診來說更有優(yōu)勢，但本研究結(jié)果顯示，線上門診的外地患者比例與線下門診一致，分析可能與醫(yī)院的線上門診解決了患者幾乎全部復(fù)診需求有關(guān)。此結(jié)果與既往文獻(xiàn)結(jié)果不完全一致，戚淼杰等[7]研究表明，年齡越低的患者越多使用在線醫(yī)療，而本地患者因為就醫(yī)間接費用較低，所以比外地患者更少使用線上診療。

4.4 更多需要診治的腫瘤患者獲得了機會

在線上門診啟用后，線下門診的初診患者比例得到了一定提升?？梢娀诖耍糠謴?fù)診患者選擇線上門診就診后，線下門診號源得到了釋放，使更多有需要到醫(yī)院診治的初診患者能掛到號，在一定程度讓更需要來腫瘤?？漆t(yī)院診治的癌癥患者能夠得到線下門診的資源，使醫(yī)院有效地擴展了服務(wù)空間。王立澤等[6]研究顯示，線上診療節(jié)約出的資源（號源、檢查等）可以為癌癥患者便捷地提供就診機會，而且優(yōu)化了醫(yī)院的診療體系，同時也提高了臨床診療的效率。

4.5 患者對線上門診總體滿意，但仍需持續(xù)改進(jìn)

滿意度調(diào)查結(jié)果表明，患者對線上門診滿意度較高，尤其是在“與醫(yī)生的溝通交流通暢程度”“就醫(yī)問題的解決程度”“北腫云病歷APP使用的順暢程度”等3個方面，而“檢查預(yù)約流程順暢程度”“線上門診流程告知的清楚程度”“診后費用支付方便程度”等方面不滿意比例多一些。由此可見，醫(yī)院管理者應(yīng)在患者就醫(yī)流程優(yōu)化、患者告知和幫助等方面持續(xù)改進(jìn)工作。線上門診是基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行服務(wù)，患者很容易對軟件的技術(shù)及相關(guān)溝通問題產(chǎn)生不滿。何惠倩等[8]對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者滿意度的研究中也提到，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)工作開展中，醫(yī)療機構(gòu)可以通過簡化就醫(yī)流程進(jìn)而帶來更好的用戶體驗，也可以通過給患者帶來額外的信息和幫助，使患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更加滿意。

4.6 患者愿意使用并推薦該模式，增進(jìn)工作推進(jìn)信心

對患者使用意愿的調(diào)查結(jié)果表明，9成以上的患者不僅愿意再次選擇線上門診就診，也愿意把線上門診推薦給身邊病友，可見患者對線上門診服務(wù)的認(rèn)可度非常高。而在選擇“不愿意”的原因中，患者反饋APP使用繁瑣、就醫(yī)指引缺失、收費不方便及檢查預(yù)約不知如何處理等問題均需解決。可見即使在大眾對線上醫(yī)療服務(wù)比較認(rèn)同的情況下，醫(yī)院管理者仍需持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)工作。基于運行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場調(diào)研等結(jié)果，在保障信息安全的前提下，醫(yī)院應(yīng)完善互聯(lián)網(wǎng)診療的客服體系、用戶體驗及擴展功能等方面來為患者提供便捷、可及的服務(wù)。

在智慧醫(yī)療管理的有力支持下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將在現(xiàn)有線上門診服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步打通信息壁壘，互聯(lián)互通，使患者不僅可以在開通線上就診的實體醫(yī)院進(jìn)行檢查，還可以選擇到居家附近的與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有合作關(guān)系的聯(lián)盟單位進(jìn)行檢查[3]，從而助力分級診療，最終實現(xiàn)構(gòu)建以患者為中心的日趨完善的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式，改善就醫(yī)體驗，不斷提升人民群眾的就醫(yī)獲得感。